Lo psicoanalista americano Adolph Stern fu il primo ad usare il termine “borderline” per descrivere un gruppo di pazienti che avevano caratteristiche sia nevrotiche che psicotiche.2 Egli considerava questi pazienti come appartenenti al “gruppo border line”. Fu solo nel 1949, tuttavia, che il termine fu applicato ai bambini. Margaret Mahler usò il termine “borderline” per descrivere un gruppo di bambini che mostravano “una bassa tolleranza alla frustrazione, una scarsa differenziazione emotiva dalle loro madri e una serie di difese di tipo nevrotico”
Da Stern, la quantità di ricerche sul BPD negli adulti è cresciuta esponenzialmente. La ricerca sul BPD nei bambini e negli adolescenti non ha tenuto il passo, nonostante le prove sempre più forti di antecedenti di sviluppo per la condizione nel BPD adulto.
Anche se una vasta revisione storica della diagnosi di BPD nei bambini e negli adolescenti sarebbe interessante, è oltre lo scopo di questo articolo. Tuttavia, è sempre più chiaro che il BPD progredisce da un rigido costrutto psicodinamico a un disturbo del neurosviluppo con radici nella genetica del bambino, nel temperamento del bambino e nell’ambiente. Il BPD è caratterizzato da deficit di abilità in ampie aree di capacità di sviluppo, compresi i deficit nella regolazione delle emozioni, nella tolleranza all’angoscia e nel funzionamento interpersonale.
In attesa della terapia
Anche se i sintomi iniziano tipicamente nell’adolescenza, c’è stata una forte riluttanza nella comunità psichiatrica a diagnosticare il BPD in chiunque abbia meno di 18 anni. Anche negli adulti con BPD, rimane un disturbo altamente stigmatizzato tra i medici e i professionisti della salute mentale.3 Anche se il DSM permette chiaramente di fare la diagnosi in pazienti che hanno avuto sintomi duraturi per più di un anno, i clinici tendono a scrivere “differito” sull’Asse II, anche quando un adolescente soddisfa sufficienti criteri diagnostici. Ciò significa che in molti adolescenti vengono diagnosticati l’umore e altri disturbi comportamentali e psichiatrici, e spesso vengono prescritti farmaci per i sintomi anche quando i criteri clinici per i disturbi diversi dal BPD non sono soddisfatti.
A causa della riluttanza a fare la diagnosi, il BPD è stato sottoconosciuto e sottodiagnosticato negli adolescenti e, di conseguenza, non è stato adeguatamente studiato. Come tale, la sua natura e il suo corso nelle popolazioni adolescenti non sono ben compresi. Altrettanto preoccupante è che gli studi mostrano che il trattamento inizia tipicamente nella prima età adulta.4 Sembra che dall’inizio dei sintomi alla diagnosi definitiva di BPD, il trattamento possa tardare per molti anni. La mancanza di un trattamento precoce può significare anni di sofferenza e anni di pratica di comportamenti disadattivi (anche se temporaneamente efficaci) e auto-rinforzanti (ad esempio, l’autolesionismo per la regolazione delle emozioni).
Le prove suggeriscono che il BPD può essere diagnosticato in modo affidabile negli adolescenti5 ; tuttavia, altri studi mostrano che la diagnosi non è sempre stabile nel corso dello sviluppo. Per esempio, uno studio prospettico intrapreso da Chanen e colleghi6 ha scoperto che solo il 40% degli adolescenti tra i 15 e i 18 anni con BPD soddisfaceva i criteri per il disturbo al follow-up di 2 anni.
Uno studio comunitario ha esaminato i sintomi auto-riferiti a intervalli di 2 o 3 anni a partire dalla prima adolescenza (14 anni) fino alla prima età adulta (24 anni) in gemelli adolescenti con BPD. I risultati hanno mostrato una diminuzione dei tassi di diagnosi durante il periodo di studio, con riduzioni significative dei sintomi ad ogni intervallo di studio durante il follow-up di 10 anni.7
Cosa si sa già del disturbo borderline di personalità (BPD) nei bambini e negli adolescenti?
Il BPD negli adolescenti è stata una diagnosi controversa. La ricerca indica che la presentazione negli adolescenti è molto simile a quella negli adulti.
Quali nuove informazioni fornisce questo articolo?
Il DPB non proibisce la diagnosi di BPD prima dei 18 anni. Prima si fa la diagnosi, prima si può applicare un trattamento convalidato empiricamente. Inoltre, il BPD potrebbe non essere una condizione che dura tutta la vita.
Quali sono le implicazioni per la pratica psichiatrica?
Gli adolescenti trovano in gran parte la diagnosi come convalida della loro esperienza. Una diagnosi precoce può significare un intervento mirato più precoce che aiuterà ad evitare prove multiple e non necessarie di farmaci ed effetti avversi.
Un altro studio ha esaminato 407 adolescenti con sintomi del cluster B.8 I risultati mostrano che il BPD e altri sintomi del cluster B tendevano a persistere anche quando i criteri diagnostici formali per il cluster B sull’Asse II non erano più soddisfatti.
DSM e il profilo clinico dell’adolescente
DSM ha 9 criteri per il BPD e afferma che la diagnosi può essere fatta in adolescenti più giovani di 18 anni se i criteri sono presenti da più di un anno. Integrando l’esperienza clinica con i criteri del DSM si ottiene il seguente profilo: gli adolescenti inviati al trattamento spesso riferiscono che i sintomi sono iniziati intorno alla pubertà. I sintomi del BPD come l’autolesionismo e l’impulsività che coinvolge droghe, alcol e sesso sono molto meno comuni nei bambini più giovani. I 9 criteri del DSM sono i seguenti:
Sforzi per evitare l’abbandono. Il rischio di suicidio è aumentato negli adolescenti con BPD dopo una rottura con un partner romantico o problemi con un compagno di stanza o un amico. Essi sperimentano una profonda sensazione che qualcuno essenziale per il loro benessere non tornerà mai più. Il clinico deve riconoscere che i comportamenti suicidari e altri comportamenti disadattivi sono a volte rinforzati dalle persone care e dai caregiver, in quanto l’adolescente con BPD si sente più curato quando è in crisi e viene assistito da caregiver compassionevoli.
Relazioni instabili. I pazienti con BPD tendono ad avere relazioni che sono o sopravvalutate o svalutate. Genitori e amici possono essere classificati come i migliori genitori o amici del mondo in un momento e poi vilipesi in quello successivo. Questo riflette il pensiero tutto o niente, o bianco e nero, che è tipico negli adolescenti con BPD. Nelle unità ospedaliere, gli adolescenti possono dividere il personale in buono e cattivo, designazioni che possono facilmente cambiare. In uno staff impreparato, questo può portare ad una polarizzazione e ad uno staff che ama o non ama l’adolescente.
Senso di sé instabile. Questo criterio è più difficile da definire negli adolescenti con BPD perché l’adolescenza è un periodo di definizione dell’identità. Clinicamente, vediamo il continuo disprezzo di sé come un sintomo centrale. Altri descrivono il sentirsi “porosi” alle emozioni degli altri.
Impulsività pericolosa. Negli adolescenti più giovani con meno accesso all’auto e al denaro, la guida spericolata e le spese sono insolite. Il sesso indiscriminato e non protetto, l’abuso di droghe, i problemi alimentari e la fuga da casa sono più comuni, e questi comportamenti sono spesso usati per regolare le emozioni. Queste strategie di regolazione dell’umore sono una delle valutazioni chiave che differenziano la sperimentazione “tipica” degli adolescenti dal comportamento degli adolescenti che hanno BPD.
Autolesionismo ricorrente e comportamento suicida. L’autolesionismo sotto forma di taglio è comune; l’autocombustione, lo sbattere la testa, il prendere a pugni le pareti, il tentativo di rompere le ossa, l’ingestione di sostanze non nutritive e l’inserimento di oggetti estranei sotto la pelle sono altre forme di autolesionismo. Sebbene i pazienti con BPD siano a maggior rischio di suicidio completato, un intervento cauto è fondamentale perché i tentativi di suicidio possono essere rafforzati dalle attenzioni ben intenzionate dei caregiver.9
Instabilità affettiva/reattività estrema dell’umore. Gli adolescenti con BPD riconoscono di sentire le cose “più velocemente” e con meno provocazioni apparenti degli altri, di sentire le cose più intensamente degli altri, e di essere più lenti a tornare alla loro linea di base emotiva rispetto agli altri. Gli stati d’animo tendono ad essere in risposta al conflitto interpersonale e intrapersonale e raramente durano più di un giorno, in genere durano solo poche ore. Questa reattività dell’umore può essere utile per differenziare il BPD dai disturbi dell’umore dell’Asse I, in cui gli stati d’animo possono durare per molti giorni o settimane.
Sentimenti cronici di vuoto. Gli adolescenti con BPD tendono ad esprimere che si annoiano facilmente e non amano stare seduti in silenzio; il vuoto e la noia di essere soli sono intollerabili. Trovano che il vuoto è temporaneamente alleviato da comportamenti rischiosi o “intensi” (relazioni intense, sesso, droga).
Problemi di regolazione della rabbia. Se c’è aggressione fisica, tende a verificarsi più con le persone più vicine all’adolescente con BPD. L’aggressione alimentata dalla rabbia può assumere la forma di distruzione di proprietà, violenza corporea, o attacchi verbali offensivi.
Paranoia e dissociazione. Sembra che circa il 30% dei pazienti adolescenti ospedalizzati con BPD abbiano subito qualche forma di abuso. Alcuni presentano un PTSD co-occorrente. In questo sottogruppo, dissociazione, depersonalizzazione e derealizzazione sono comuni.
Il profilo della terapia comportamentale dialettica
Dalla prospettiva della terapia comportamentale dialettica, i sintomi del BPD sono stati divisi in 5 aree di disregolazione:
– Disregolazione emotiva: gli adolescenti con BPD sono altamente reattivi e possono sperimentare depressione episodica, ansia e irritabilità; hanno anche problemi con la rabbia e l’espressione della rabbia
– Disregolazione interpersonale: le relazioni sono caotiche, intense, emotive e difficili da abbandonare; le paure di abbandono possono essere pronunciate
– Disregolazione comportamentale: gli adolescenti con BPD dimostrano comportamenti pericolosi, impulsivi e suicidi; autolesionismo, tentativi di suicidio, uso di droghe pericolose e sesso non sicuro sono comportamenti comuni
– Disregolazione cognitiva: situazioni stressanti e una storia di trauma possono portare alla perdita non psicotica del test di realtà e possono includere depersonalizzazione, dissociazione e deliri
– Disregolazione del sé: gli adolescenti con BPD hanno spesso poco senso di sé; si sentono vuoti e lottano fortemente con un senso di scopo
Il profilo neuropsicologico
Anche se il profilo neuropsicologico del BPD non è stato descritto per gli adolescenti, gli studi sugli adulti hanno mostrato problemi in specifici domini cognitivi. Un risultato robusto è stato il deficit nel funzionamento esecutivo, che suggerisce una diminuzione dell’elaborazione frontale.10-12 Tali deficit spiegherebbero molti dei risultati comportamentali nel BPD, tra cui una minore capacità di pianificare, l’impulsività e una maggiore difficoltà nella regolazione delle emozioni.
Dato che gli adolescenti hanno deficit determinati dallo sviluppo nel funzionamento esecutivo, gli adolescenti con BPD presentano un comportamento ancora più impulsivo e meno pianificato di un adolescente con sviluppo tipico. I deficit nel funzionamento esecutivo si manifestano come abuso di sostanze, aggressività impulsiva e strategie disadattive per affrontare le emozioni intense.
Il risultato a lungo termine
Biskin e colleghi13 hanno recentemente pubblicato uno studio sulle diagnosi attuali e sullo stato funzionale delle donne che avevano ricevuto una diagnosi di BPD nell’adolescenza. Hanno anche esaminato i fattori che potrebbero essere associati agli esiti a lungo termine.
Le ragazze con BPD diagnosticato prima dei 18 anni (n = 31) sono state confrontate con quelle che avevano altre diagnosi psichiatriche ma non BPD (n = 16). Ogni gruppo è stato valutato per 10 anni. I risultati dello studio indicano che 4,3 anni dopo la diagnosi iniziale, solo 11 dei pazienti con BPD soddisfacevano ancora i criteri per il disturbo; il BPD non si è sviluppato in nessuno dei pazienti che non avevano inizialmente BPD. Coloro che non hanno avuto una remissione dei sintomi avevano una probabilità significativamente maggiore di avere un episodio attuale di depressione maggiore, di avere un disturbo da uso di sostanze per tutta la vita, e di auto-riferirsi di abusi sessuali infantili. I ricercatori hanno concluso che i loro risultati hanno supportato la validità di una diagnosi di BPD adolescenziale e che prognosticamente, in quasi due terzi dei casi di BPD adolescenziale, ci si può aspettare una remissione entro 4 anni.
Questi risultati sono coerenti con un follow-up prospettico che ha anche trovato un tasso di remissione del 60%.4 È notevole che il tasso di recupero negli adolescenti sia parallelo a quello visto in un periodo simile negli adulti con BPD.13
Quello che stiamo vedendo sfida uno dei miti storicamente radicati sui disturbi borderline di personalità. La ricerca mostra ora che il BPD non è una condizione che dura tutta la vita e che la maggior parte dei pazienti, adolescenti e adulti, può aspettarsi di migliorare nel tempo.14
Mary C. Zanarini, EdD, professore di psicologia alla Harvard Medical School, ha condotto uno studio finanziato dal NIMH sul corso a lungo termine del BPD negli adulti negli ultimi 19 anni. In una comunicazione personale, ha riferito che le sue scoperte mostrano che i pazienti con BPD hanno una prognosi sostanzialmente migliore di quella precedentemente riconosciuta; le remissioni sono comuni e le recidive sono relativamente rare. Lei e Marianne Goodman, MD, della Mount Sinai School of Medicine, stanno conducendo uno studio simile tra gli adolescenti (dai 13 ai 17 anni) con BPD e un gruppo di confronto di adolescenti emotivamente sani. Anche se i dati devono ancora essere analizzati completamente, i loro dati di base mostrano forti somiglianze tra adolescenti e adulti con BPD.
Non tutte le buone notizie
Gli studi prospettici sul decorso del BPD adulto mostrano che la maggior parte dei pazienti ha una remissione dei sintomi, spesso entro i primi 4 anni di follow-up.15,16 Tuttavia, anche se col tempo la maggior parte dei pazienti con BPD non si qualifica più per la diagnosi, gli studi di follow-up negli adulti con BPD indicano che il buon funzionamento psicosociale è raggiunto solo nel 60% di questi pazienti. La compromissione professionale è più frequente della compromissione sociale.17
Questi risultati evidenziano la necessità di indirizzare i pazienti con BPD a trattamenti specializzati in età precoce, quando c’è più potenziale per fornire loro le competenze necessarie per migliorare il funzionamento a lungo termine, in particolare nel campo dell’istruzione e professionale. Inoltre, un certo numero di fattori, come l’abuso sessuale infantile e l’abuso di sostanze, influenzano negativamente il risultato negli adulti con BPD.18 Ancora una volta, la mancanza di ricerca significa che si sa molto meno sui fattori che predicono il risultato negli adolescenti con BPD.
Interventi mirati
Diverse psicoterapie hanno dimostrato di portare a un miglioramento generale del funzionamento nei pazienti con BPD, anche se, come per la ricerca in generale, gli studi sulla psicoterapia negli adolescenti con BPD sono pochi. Le terapie empiricamente validate includono la terapia comportamentale dialettica, il trattamento basato sulla mentalizzazione, la terapia focalizzata sullo schema e la psicoterapia focalizzata sul transfert.19-23 La maggior parte di questi trattamenti non sono stati studiati negli adolescenti.
Sono disponibili diverse opzioni di trattamento per gli adolescenti con BPD. Queste includono la terapia cognitivo-comportamentale standard, la psicoterapia individuale e il trattamento per l’abuso di sostanze.24 I migliori risultati di trattamento basati sull’evidenza per gli adolescenti con BPD provengono dalla terapia comportamentale dialettica e dalla terapia analitica cognitiva.25,26
La linea di fondo
Il BPD sembra essere un disturbo del neurosviluppo, influenzato dalla genetica e dallo sviluppo cerebrale della persona e modellato dall’ambiente iniziale, compreso l’attaccamento e le esperienze traumatiche. Il BPD sembra anche rimettersi nella maggior parte dei casi entro 4 anni da una diagnosi formale. La ricerca e l’esperienza clinica sottolineano che una storia di abuso sessuale e di alcol e altri disturbi da uso di sostanze è associata alla mancata remissione; la labilità affettiva è anche associata alla continuazione del BPD.
Dato che c’è poca riluttanza da parte degli psichiatri a diagnosticare altri disturbi psichiatrici, come il disturbo bipolare, nei bambini e negli adolescenti e dato che sembra esserci una buona prognosi per gli adolescenti con BPD, i medici non dovrebbero più essere riluttanti a diagnosticare il BPD in quelli più giovani di 18 anni. Il DSM non lo preclude, la prognosi non è negativa, e come per molti disturbi, la diagnosi precoce può portare a un trattamento tempestivo e mirato per questa popolazione precedentemente non servita e sotto riconosciuta.
Infine, dato l’avvento di nuove e validate terapie che mirano al BPD, è imperativo che la diagnosi sia fatta il più presto possibile in modo che possano essere applicati interventi mirati. Tuttavia, poiché il BPD ha numerosi sintomi che si sovrappongono ad altri disturbi e a causa della natura duratura dei sintomi di tutti i disturbi borderline di personalità, i clinici dovrebbero capire che alcune caratteristiche del BPD sono probabilmente croniche e, come tali, essere preparati per una relazione di trattamento a lungo termine.27
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