Criteri ecografici di malignità per i linfonodi cervicali nei pazienti seguiti per il cancro differenziato della tiroide

Abstract

Contesto: L’ecografia del collo (US) è diventata una chiave di volta nel follow-up dei pazienti con cancro differenziato della tiroide.

Obiettivo: Lo scopo di questo studio era di determinare la specificità e la sensibilità dei criteri ecografici di malignità per i linfonodi cervicali (LN) nei pazienti con cancro differenziato della tiroide.

Design: Abbiamo studiato prospetticamente 19 pazienti inviati all’Institut Gustave Roussy per la dissezione dei LN del collo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un’ecografia del collo entro 4 giorni prima dell’intervento. Solo i LN che erano inequivocabilmente abbinati tra US e patologia sono stati presi in considerazione per l’analisi.

Risultati: Centotre LN sono stati rilevati all’US, 578 LN sono stati rimossi chirurgicamente e 56 LN sono stati analizzati (28 benigni e 28 maligni). La sensibilità e la specificità erano 68 e 75% per l’asse lungo (≥1 cm), 61 e 96% per l’asse corto (>5 mm), 46 e 64% per la forma rotonda (rapporto tra asse lungo e corto < 2), 100 e 29% per la perdita dell’ilo grasso iperecoico, 39 e 18% per l’ipoecogenicità, 11 e 100% per l’aspetto cistico, 46 e 100% per le punteggiature iperecoiche, e 86 e 82% per la vascolarizzazione periferica.

Conclusione: L’aspetto cistico, le punteggiature iperecogene, la perdita dell’ilo e la vascolarizzazione periferica possono essere considerati come i principali criteri ecografici di malignità dei LN. I LN con aspetto cistico o punteggiature iperecoiche sono altamente sospetti di malignità. I LN con un ilo iperecoico dovrebbero essere considerati benigni. La vascolarizzazione periferica ha il miglior compromesso sensibilità-specificità. La forma rotonda, l’ipoecogenicità e la perdita dell’ilo presi come criteri singoli non sono abbastanza specifici per sospettare la malignità.

L’ULTRASONOGRAFIA DEL COLLO (US) ha sostituito lo iodio radioattivo nel follow-up dei pazienti con cancro differenziato della tiroide (DTC) (1, 2). La sensibilità degli US per la diagnosi di recidiva del collo varia dal 70 al 100% (3-5). I linfonodi metastatici (LN) tendono ad essere grandi, rotondi, ipoecogeni e ipervascolarizzati con una perdita dell’architettura ilare (6-13). Nel DTC, i LN metastatici possono anche dimostrare caratteristiche specifiche come punteggiature iperecogene o microcalcificazioni e aspetto cistico (14-16). La specificità di questi criteri US nel DTC non è, tuttavia, ben nota e difficile da valutare al follow-up solo a causa della natura indolente del DTC. La specificità dei criteri US basati sulla patologia non sono, infatti, disponibili nel DTC. La conferma della malignità di un LN sospetto trovato all’US è solitamente raccomandata e consiste in una biopsia con ago sottile (FNAB) per la citologia e la determinazione della tireoglobulina nel liquido aspirato (17). C’è bisogno di criteri specifici di malignità; altrimenti, la maggior parte dei pazienti con DTC sarà sottoposta a FNAB, un esame stressante con potenziale morbilità.

Abbiamo quindi valutato sia la sensibilità che la specificità dei criteri US basati sulla patologia nei pazienti pianificati per la dissezione LN del collo per la recidiva del DTC.

Pazienti e metodi

Pazienti

I pazienti inviati all’Institut Gustave Roussy da febbraio 2004 a gennaio 2005 per il trattamento chirurgico di una recidiva del collo di DTC sono stati arruolati in questo studio prospettico. Il nostro comitato di revisione istituzionale ha approvato lo studio, e tutti i pazienti hanno dato il consenso informato scritto.

Ultrasonografia

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a US entro 4 giorni prima della chirurgia. Gli US sono stati eseguiti da un unico radiologo esperto, addestrato in US del collo (E.G.), con un sistema a ultrasuoni ad alta risoluzione (ecografo Aplio; Toshiba Medical, Puteaux, Francia) dotato di una sonda lineare ad alta energia di 14 MHz (PZT; Toshiba), che permette di lavorare in modalità B fondamentale (risoluzione laterale: 0. 17 mm; risoluzione assiale: 0.17 mm; risoluzione assiale: 0,11 mm) e in modalità power Doppler (velocità di 12 fotogrammi/sec, rilevazione limite di 5 cm/sec con una frequenza di ripetizione dell’impulso (PRF) di 17 KHz).

L’esameUS comprendeva sia i compartimenti centrali che laterali del collo. Per ogni LN rilevato con un asse corto di 2 mm o più, sono stati valutati otto criteri ecografici (Fig. 1): asse lungo, asse corto (perpendicolare all’asse lungo), forma rotonda (definita come un rapporto asse lungo-corto inferiore a 2), perdita dell’ilo grasso iperecogeno, ipoecogenicità (rispetto ai muscoli circostanti), aspetto cistico, punteggiature iperecogene (dovute a colloide o a microcalcificazioni), e vascolarizzazione periferica associata o meno a vascolarizzazione centrale. Tutti i LN sono stati riportati su un diagramma.

Chirurgia

La procedura chirurgica comprende una dissezione del collo centrale (livello VI). A seconda dell’intervento precedente e della localizzazione della malattia ricorrente, è stata eseguita una dissezione del collo omolaterale dei livelli III-IV. In caso di tumore bilaterale, è stata eseguita una dissezione bilaterale del collo. La dissezione è stata estesa al livello II e V in caso di metastasi dei livelli III-IV su sezione congelata. La chirurgia è stata macroscopicamente completa in tutti i casi. I campioni chirurgici dei compartimenti III-IV sono stati trasmessi in blocco; etichettati all’estremità superiore e separati dai campioni chirurgici dei compartimenti VI, II e V.

Diagnosi patologica

La diagnosi patologica è stata confermata da un solo patologo (B.C.). I pazienti sono stati classificati secondo il sistema di punteggio del 2002 per le metastasi dei linfonodi tumorali patologici (pTNM). Sono state eseguite di routine sezioni di due millimetri di ogni LN senza metastasi apparenti. In caso di metastasi macroscopiche, sono state eseguite meno sezioni. I risultati patologici di ciascun comparto operato sono stati riportati sullo stesso diagramma utilizzato dall’ecografista. Il patologo era cieco ai risultati degli US del collo.

Correlazione tra US e patologia

Per abbinare ogni LN trovato all’esame patologico al nodo corrispondente sugli US, abbiamo preso in considerazione la sua posizione, forma e dimensione. Sono stati presi in considerazione solo i LN che corrispondevano senza alcun dubbio tra l’US e la patologia. I LN multipli in un dato livello del collo all’US sono stati presi in considerazione solo se tutti i LN del compartimento erano benigni o maligni.

Statistiche

La sensibilità e la specificità dei criteri ecografici sono state calcolate per la diagnosi di malignità, su un’analisi per nodo, in relazione ai risultati patologici considerati come standard di riferimento.

Risultati

Pazienti

Diciannove pazienti sono stati arruolati (sei maschi, 13 femmine; età media 44 anni, range 24-70 anni). I DTC sono stati classificati come carcinomi papillari e follicolari ben differenziati rispettivamente in 18 e un paziente. Il precedente trattamento chirurgico comprendeva la tiroidectomia totale in tutti i pazienti senza alcuna dissezione del collo in quattro, con dissezione centrale del collo in 12 e dissezione laterale del collo in 11 pazienti (sette ipsilaterali e quattro bilaterali). Lo iodio radioattivo terapeutico era stato somministrato a 17 pazienti. Il sospetto di recidiva del collo era basato su una precedente ecografia anormale (tre pazienti) o su una scansione corporea totale con iodio radioattivo anormale (16 pazienti). Il livello di tireoglobulina stimolato dal TSH era elevato in 13 pazienti (range 2-202 μg/litro). Il tempo medio tra la tiroidectomia iniziale e l’intervento chirurgico per la recidiva era di 36 mesi (range 4-183 mesi; mediana 14 mesi).

Surgery

La dissezione del livello II è stata eseguita sette volte, il livello III-IV 25 volte, il livello V quattro volte e il livello VI 19 volte. Il numero medio di LN resecati per paziente era 30 (range 2-70; mediana 29). La chirurgia ha rimosso 578 LN tra i quali 113 erano metastatici. Il numero di LN metastatici dei livelli II, III-IV, V e VI era rispettivamente di sei, 55, nessuno e 52.

US

US ha rilevato LN in 18 pazienti. Il numero medio di LN rilevato per paziente era sei (range da due a 28; mediana quattro). Complessivamente, sono stati rilevati 103 LN, localizzati nei livelli II (due), III-IV (69), V (18) e VI (14). Gli assi medio lungo e corto erano 10 mm (range 3-37; mediana 8 mm) e 5 mm (range 2-32; mediana 4 mm), rispettivamente. I criteri ecografici dei LN rilevati sono riportati nella tabella 1.

Criteri ecografici di malignità

C’erano 56 LN del collo per i quali i risultati US e patologici potevano essere senza dubbio abbinati. In base alla patologia, i 56 LN sono stati classificati come benigni e maligni rispettivamente in 28 e 28 casi. Erano localizzati nel livello II (due casi), livello III-IV (32 casi), livello V (13 casi), e livello VI (nove casi). Il loro asse medio lungo e corto era di 10 mm (range 3-37; mediana 9 mm) e 6 mm (range 2-32; mediana 4 mm), rispettivamente. Da notare che il 45% (30 su 66) dei LN di meno di 1 cm e il 70% (26 su 37) dei LN di 1 cm o più sono stati identificati correttamente. I loro criteri ecografici sono riportati nella tabella 1.

Sensibilità e specificità dei criteri US sono riportati nella tabella 1.

Discussione

L’US del collo è altamente sensibile per la diagnosi di recidiva del collo di DTC. La specificità riportata varia dal 90 al 100% (3-5). Tuttavia, la maggior parte degli studi non ha tenuto conto dei risultati US indeterminati per i quali l’US di follow-up o anche il FNAB dimostrano infine LN benigni.

Questo studio è, a nostra conoscenza, il primo a valutare la specificità dei criteri US LN in pazienti con DTC basati sulla patologia. Le distorsioni devono essere citate. In primo luogo, lo studio è stato eseguito su pazienti con malattia residua nota. In secondo luogo, i pazienti erano stati precedentemente trattati (iodio radioattivo, chirurgia), il che può aver modificato l’aspetto sonografico del LN. In terzo luogo, la diagnosi di recidiva si è basata sui risultati degli USA in tre dei casi. In quarto luogo, per far corrispondere le caratteristiche degli US ai risultati patologici, abbiamo analizzato solo la metà dei LN rilevati agli US, e i LN più grandi di 1 cm sono stati analizzati più frequentemente. Infine, a causa del numero limitato di LN analizzati, non è stato possibile combinare i criteri US. Tuttavia, abbiamo valutato sia la sensibilità che la specificità di otto diversi criteri US.

In accordo con studi precedenti, abbiamo trovato una specificità molto alta (100%) e una bassa sensibilità (46 e 11%, rispettivamente) per le punteggiature iperecogene e l’aspetto cistico (14-16). Le punteggiature iperecogene o le microcalcificazioni nei LN sono caratteristiche del DTC perché raramente esistono nei LN metastatici di altri tumori. La diagnosi differenziale dei LN cistici include il linfocele, la cisti branchiale, la linfoadenite tubercolare e il carcinoma a cellule squamose. Date queste alte specificità, tutti i LN con punteggiature iperecogene o un aspetto cistico in un paziente seguito per DTC dovrebbero essere considerati maligni.

Con una specificità del 18, 29, e 54%, rispettivamente, l’ipoecogenicità, la perdita dell’ilo iperecogeno o la forma non erano abbastanza specifici per valutare la malignità. Da notare che i LN negli individui normali delle regioni parotidea e sottomandibolare sono spesso rotondi (18). La specificità della forma rotonda è infatti legata all’asse lungo (6, 8). Allo stesso modo, l’assenza di ilo grasso è spesso osservata negli individui normali, soprattutto nei soggetti giovani e nei LN situati nel livello V (19). È interessante notare che abbiamo trovato una sensibilità del 100%, indicando che la persistenza di un ilo grasso è un criterio importante che esclude la malignità. Abbiamo trovato per l’ipoecogenicità una sensibilità inferiore a quella precedentemente riportata, che potrebbe essere dovuta allo studio patologico sistematico dei LN, indipendentemente dai criteri US (16).

L’asse corto è stato anche un criterio di malignità proposto con vari cutoff, a seconda della posizione dei LN (11, 13). Con un cutoff di 5 mm, abbiamo trovato una specificità del 96%, con una sensibilità intermedia del 61%, indicando che i LN con un asse corto inferiore a 5 mm non hanno bisogno di FNAB, in accordo con le recenti raccomandazioni (20).

La vascolarizzazione ilare o centrale del LN è normale. Al contrario, la vascolarizzazione capsulare o periferica, associata o meno alla vascolarizzazione centrale, è un criterio USA di malignità. Nel nostro studio, il modello di vascolarizzazione ha avuto il miglior compromesso sensibilità-specificità (86 e 82%, rispettivamente), rendendo essenziale l’uso del Doppler nel follow-up del DTC, come per altri tumori (9, 12, 13).

In base a questi risultati, possiamo definire i LN che necessitano di FNAB. I LN con ilo grasso sono benigni e i LN con assenza di ilo devono essere attentamente esaminati con Doppler per valutare il suo modello di vascolarizzazione. La vascolarizzazione periferica è sospetta e dovrebbe portare a FNAB. Una forma rotonda, l’ipoecogenicità, l’assenza di ilo e un asse corto di 5 mm o meno, come criteri singoli, non sono abbastanza specifici per giustificare un FNAB sistematico. Infine, i LN con un aspetto cistico o punteggiature iperecogene in un paziente con DTC devono essere considerati come malattia metastatica. Se questi LN necessitano di un FNAB sistematico dipende dal rischio di malattia ricorrente di ogni paziente, definito dal trattamento precedente, dalle caratteristiche del tumore e dal livello di tireoglobulina. Anche la posizione del LN dovrebbe essere presa in considerazione perché la maggior parte delle metastasi si trova nei compartimenti III-IV e VI. Tuttavia, poiché abbiamo analizzato solo un piccolo numero di LN, sono necessari studi più ampi per identificare meglio i criteri combinati degli US per la malignità.

In conclusione, l’aspetto cistico, le punteggiature iperecogene, l’assenza di un ilo e la vascolarizzazione periferica possono essere considerati i principali criteri ecografici della malignità dei LN. L’US nei pazienti con DTC dovrebbe quindi associare l’imaging in scala di grigi e il power Doppler. L’uso di criteri ecografici specifici di malignità dei LN del collo dovrebbe impedire ai pazienti di sottoporsi a FNAB non necessari.

Riconoscimenti

Gli autori non hanno nulla da dichiarare.

Abbreviazioni

• DTC,

  Cancro della tiroide differenziato;

• FNAB,

  biopsia di aspirazione con ago sottile;

• LN,

  linfonodo;

• US,

  ultrasonografia.