AMA Journal of Ethics

Introduzione

La sclerosi multipla (SM) è una malattia relativamente comune che colpisce da 250.000 a 350.000 persone solo negli Stati Uniti. L’età di insorgenza è tipicamente tra i 20 e i 40 anni di età con una predominanza di 2:1 delle femmine sui maschi. Anche se l’eziologia esatta rimane sconosciuta, i dati attuali suggeriscono influenze sia genetiche che ambientali. La fisiopatologia di base della SM è ampiamente creduto di essere di natura autoimmune. I sintomi clinici sono il risultato di placche di demielinizzazione all’interno del sistema nervoso centrale (SNC) con relativa conservazione degli assoni. La guaina mielinica intorno agli assoni è fondamentale per la trasmissione delle informazioni tra le regioni all’interno del sistema nervoso centrale. Pertanto, i sintomi clinici della SM sono determinati dall’esatta localizzazione neuroanatomica della placca.

Sintomi clinici e decorso della malattia

La SM si presenta tipicamente con l’insorgenza improvvisa di sintomi neurologici focali o multifocali nel corso di minuti o ore. I deficit effettivi possono essere molto variabili, ma comunemente includono disturbi sensoriali, perdita unilaterale indolore della vista, visione doppia, debolezza degli arti, instabilità dell’andatura e sintomi intestinali o vescicali. I sintomi possono essere localizzati a una singola placca o a più placche concomitanti di demielinizzazione. Un decorso recidivante e remittente (nell’80-85% dei pazienti) è caratterizzato da “attacchi” isolati di insorgenza acuta di tali deficit focali seguiti da una risoluzione completa o parziale nel corso di 6-8 settimane. Mentre all’inizio della malattia non c’è peggioramento dei sintomi tra un attacco e l’altro, sottoinsiemi di pazienti alla fine sperimentano una progressione dei deficit neurologici tra un attacco e l’altro (definita come SM secondaria progressiva). In contrasto con il corso recidivante e remittente, un gruppo più piccolo di pazienti segue un corso clinico gradualmente progressivo chiamato MS primaria progressiva.

Mentre la SM non è generalmente considerata una malattia mortale ed è associata solo ad un piccolo cambiamento nell’aspettativa di vita media, il corso della malattia nei singoli pazienti è abbastanza variabile e difficile da prevedere. Quando i pazienti hanno 15 anni di malattia, il 20% è costretto a letto, il 20% richiede qualche forma di assistenza per la mobilità e il 60% si muove senza aiuto. I sintomi sensoriali isolati, un lungo intervallo tra le ricadute e una risonanza magnetica iniziale normale sono predittivi di una buona prognosi.

Diagnosi della SM

La diagnosi formale della SM richiede l’evidenza clinica di lesioni multiple del SNC disseminate nello spazio e nel tempo. Per una presentazione “tipica” caratterizzata dall’insorgenza improvvisa di sintomi neurologici focali temporalmente discreti, una diagnosi definitiva può essere relativamente facile. Tuttavia, nei casi in cui i sintomi di presentazione sono abbastanza aspecifici e il corso della malattia si sviluppa nel corso di mesi o anni, una diagnosi può essere difficile. Due categorie diagnostiche particolarmente difficili includono i pazienti con un solo episodio di sintomi neurologici isolati (indicati in letteratura come Sindrome Clinicamente Isolata (CIS)) o quelli con deficit cronicamente progressivi.

Sono stati sviluppati diversi criteri per aiutare a diagnosticare la SM. Mentre questi sono stati concepiti per assicurare un reclutamento rigoroso dei pazienti con SM per gli studi clinici, sono stati usati sempre più spesso dai clinici nella pratica quotidiana. I “criteri McDonald” sono una serie di linee guida ampiamente citate formulate da un comitato di esperti nel 2001. I criteri McDonald, rivisti nel 2005, tentano di formalizzare un mezzo per incorporare sintomi clinici, imaging e test nella diagnosi di SM. Il requisito della disseminazione nello spazio e nel tempo è raggiunto con test di laboratorio e di imaging, in particolare la risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale, l’analisi del liquido cerebrospinale e i test funzionali del sistema nervoso come i potenziali evocati. È importante sottolineare che queste sono linee guida in evoluzione. Anche se abbastanza sensibili per le presentazioni tipiche della SM, sembrano essere meno affidabili per i pazienti con presentazioni più variabili (in particolare i pazienti di alcuni gruppi etnici).

La risonanza magnetica (MRI) è diventata rapidamente la principale modalità aggiuntiva nella diagnosi della SM. La risonanza magnetica può rilevare in modo molto affidabile le anomalie della materia bianca osservate nella SM. Inoltre, la risonanza magnetica con gadolinio come agente di contrasto può essere estremamente utile. Le placche che mostrano un miglioramento con il gadolinio sono tipicamente ritenute lesioni attive della SM, con distruzione in corso della barriera emato-encefalica. Lo svantaggio principale, tuttavia, è una mancanza di specificità; altri processi patologici producono risultati simili MRI. Pertanto, è estremamente importante posizionare i risultati neuroradiologici nel contesto dei dati demografici di un paziente (ad esempio, sesso, età e background etnico) e la storia medica associata.

L’analisi dei componenti del liquido cerebrospinale (CSF) può anche aiutare a diagnosticare la SM ed escludere processi patologici alternativi come infezioni o vasculiti. Nella SM, la conta dei globuli bianchi totali (WBC) del CSF è normale in circa due terzi dei pazienti e inferiore a 50 cellule/µL, con rare eccezioni. Quindi, una conta dei globuli bianchi molto elevata nel liquido cerebrospinale giustifica una ricerca più estesa di una diagnosi alternativa. Inoltre, c’è tipicamente un aumento dei livelli di immunoglobuline (Ig) nel CSF rispetto ad altri componenti proteici, suggerendo una sintesi intratecale di Ig. Una recente dichiarazione di consenso ha indicato che il confronto qualitativo della frazione IgG per la presenza di bande oligoclonali specifiche del CSF (OCB) potrebbe aiutare a diagnosticare la SM. È importante ricordare, tuttavia, che mentre OCBs sono trovati in > 90 per cento dei pazienti con MS clinicamente definito, essi possono anche essere trovati in una frazione minore di pazienti normali.

Inoltre, la valutazione funzionale delle vie neurali può suggerire deficit subclinici. In particolare, i potenziali evocati sono registrazioni elettriche superficiali innescate dalla stimolazione delle vie sensoriali. I potenziali evocati comunemente usati includono il potenziale evocato visivo (VEP) e i potenziali evocati somatosensoriali (SSEP). Questi possono valutare i deficit nei tratti anatomici non ben visualizzati dalle modalità di imaging. I pazienti con SM clinicamente definita possono avere VEP anormali nell’85% dei casi. Il VEP è particolarmente utile quando si cercano deficit sopratentoriale in pazienti con evidenza clinica di solo lesioni infratentoriale. Le SSEP, pur non essendo una parte formale dei criteri di McDonald, possono anche essere anormali nei pazienti con SM. Rispetto all’uso quasi onnipresente della risonanza magnetica, i potenziali evocati sono usati meno frequentemente perché sono meno sensibili.

Sindrome clinicamente isolata

Dati recenti suggeriscono che fino all’85% dei giovani adulti che sviluppano la SM presentano un singolo episodio isolato di sintomi neurologici focali. Il mezzo più conservativo e, forse, più accurato per diagnosticare tali pazienti sarebbe quello di seguirli nel tempo, in modo che i sintomi clinici possano essere chiaramente attribuiti a lesioni discrete del SNC. Tuttavia, con l’avvento della risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale, c’è stato un movimento crescente per utilizzare questi mezzi per soddisfare i criteri di “diffusione nello spazio e nel tempo”. La spinta a fare una diagnosi più precoce può essere legata a 2 questioni principali. Una diagnosi accurata precoce può aiutare a ridurre l’incertezza per i pazienti e permettere loro di accedere alle risorse disponibili. La seconda, e più controversa, questione è che i dati attuali suggeriscono che i regimi terapeutici disponibili possono alterare il corso iniziale della malattia e ritardare lo sviluppo della SM . Tuttavia, come notato in precedenza, dato il decorso benigno della malattia in alcuni, non è chiaro come gestire i pazienti al momento della diagnosi iniziale. Un’ampia ricerca è diretta verso i fattori predittivi della gravità della malattia.

Diagnosi differenziale della SM

È fondamentale valutare le diagnosi alternative che possono essere scambiate per la SM. Una diagnosi differenziale limitata per la SM tipicamente esclude disturbi metabolici, disturbi autoimmuni come il lupus, infezioni come la malattia di Lyme e l’HIV, disturbi vascolari, cause di ictus nei giovani, e disturbi strutturali del cervello e del midollo spinale. È importante riconoscere che le diagnosi differenziali specifiche considerate dovrebbero variare a seconda dei sintomi presentati. Per esempio, se un paziente presenta una nuova insorgenza di debolezza alle gambe, la differenziale può considerare cause comuni di disfunzione del midollo spinale come la carenza di B12, disturbi associati all’HIV, lesioni strutturali e/o vascolari del midollo spinale e cause genetiche della malattia del midollo spinale.

Conclusione

In sintesi, la sclerosi multipla è una malattia neurologica relativamente comune con presentazioni variabili e un corso di progressione piuttosto imprevedibile. La diagnosi definitiva di SM richiede ancora l’evidenza clinica di deficit neurologici multifocali che sono disseminati nel tempo e nello spazio. Mentre gli studi di ricerca continuano a perfezionare i marcatori e i test che porteranno a una diagnosi più precoce, ci sono spesso incertezze sui singoli casi per quanto riguarda la diagnosi e la gestione precoce. Mentre sviluppiamo più opzioni di trattamento, continuerà ad essere sempre più importante bilanciare la necessità di una diagnosi precoce con l’accuratezza di tale diagnosi.