A szűkületes perikarditis patofiziológiája és diagnózisa

A szűkületes perikarditis (CP) a klinikai szívelégtelenség viszonylag ritka formája. A valódi populációs prevalenciája nem ismert, de a vírusos pericarditisben szenvedők körében a becslések szerint az esetek kevesebb mint 0,5%-ában fordul elő.1 Mivel azonban potenciálisan reverzibilis, a diagnózist nem szabad kihagyni. A sebészi pericardiectomia képes “meggyógyítani” a CP-t, ami a tünetek és az életminőség drámai javulásával jár.2,3,3 Bár a CP etiológiája változatos lehet (idiopátiás, vírusos, tuberkulózisos, műtét utáni, sugárzás okozta stb.), a végső közös út a perikardium rostos megvastagodásának vagy meszesedésének kialakulása, ami a perikardium nem megfelelőségét eredményezi.

A perikardium élettana és patofiziológiája a szűkületben:

A normális perikardium minimálisan akadályozza a kamrai distenciát normál szívműködési térfogat mellett. CP-ben a pericardium nem megfelelősége merev kamra-pericardium egységet hoz létre, ami megnövekedett diasztolés nyomáshoz és a kamrai nyomás gyorsabb emelkedéséhez vezet adott vénás visszatérés esetén. A nem megfelelő perikardium korlátozza a kamrai relaxációt és meghatározza a kamrai diasztolés nyomást, ami emelkedett, kiegyenlített diasztolés nyomást eredményez minden kamrában. Klinikailag ez túlnyomórészt jobb oldali pangásként jelentkezik (jugularis vénatágulat, ödéma és ascites). A pulmonális kapilláris éknyomás emelkedése és a terhelésre adott csökkent szívteljesítmény-válasz (a kamratöltés elégtelensége miatt) dyspnoét és erőkifejtési intoleranciát eredményez, bár a nyílt tüdőödéma ritkább, mint a tipikus szisztolés szívelégtelenség.

A normális perikardium szabályozza a bal- és jobboldali lüktető térfogatok összekapcsolódását a preload akut változásai során, úgy, hogy a jobboldali vénás visszatérés hirtelen növekedése (inspiráció során) baloldali szeptumhajlással és a bal kamra (LV) transzmurális töltőnyomás csökkenésével jár (LV diasztolés nyomás perikardiumnyomás). Ez viszont csökkenti az LV végdiasztolés térfogatot (LV-előterhelés) és ezáltal a bal oldali lökettérfogatot.4 A normális szívben a lökettérfogatnak ezek a légzéssel járó változásai minimálisak. Fix perikardiális térfogat mellett CP-ben a perikardiális csatolás nagymértékben eltúlzott, ami drámai kamrai interdependenciához vezet. A kamrai szeptum rendellenes mozgása a bal- és jobb oldali lüktető térfogat fokozott respirofázisos változásainak eredménye.

CP-ben, mivel a szívet nem rugalmas szívburok veszi körül, az intrathoracalis nyomás normális inspirációs csökkenése nem jut át az intracardialis nyomásba. Ez a hatás felerősíti a tüdővénás nyomás inspirációs csökkenését (mivel a tüdővénák elsősorban extraperikardiálisak), ami csökkent baloldali inspirációs előterhelést eredményez, tovább csökkentve a baloldali inspirációs lökettérfogatot. A CP multimodális diagnosztikai értékelése kiemeli ezeket a megállapításokat, megkönnyítve a diagnózis felállítását.

Első felmérés:

A CP alacsony prevalenciája miatt a legfontosabb fizikális vizsgálati és anamnézisbeli jellemzők azonosítása a diagnosztikai folyamat fontos kezdeti lépése. Szívműtét, sugárkezelés vagy tuberkulózis anamnézisének fokoznia kell a klinikai gyanút ödéma, haspuffadás és terheléses nehézlégzés jelenlétében. Az emelkedett nyaki vénás nyomás (JVP) gyakorlatilag minden olyan betegnél jelen van, aki nem hipovolémiás. A pericardialis szorítás azt eredményezi, hogy a jobb szív nem képes befogadni az inspirációs hasi vénás visszatérést, ami a JVP inspirációs emelkedéséhez vezet (Kussmaul-jel).5 CP-ben a jugularis x- és y-lejtő kiemelkedő, ami a túlzott hosszanti gyűrűs mozgásnak, illetve a kiemelkedő korai kamratöltésnek tudható be. Ezzel szemben restriktív kardiomiopátia esetén a pitvari relaxáció és a pitvari myopathia miatt tompul az x-lejtés. Az auskultáció magas hangú perikardiális kopogást fedezhet fel a bal szegycsonti határ mentén. Az ascites és a jelentős alsó ödéma gyakori, és gyakran vezet a májbetegség téves diagnózisához, ha a JVP-leleteket nem ismerik fel.

A CP-ben végzett laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak. A magas BNP nagyobb valószínűséggel utalhat restriktív kardiomiopátiára, de a vizsgálatok nagy átfedést mutattak a diagnosztikus értékekben ebben a populációban, ami korlátozza a klinikai hasznosságot.6-9

Echokardiográfia:

Az echokardiográfia mint kezdeti diagnosztikus vizsgálat a legtöbb esetben megerősítheti a CP diagnózisát, ha a vizsgálat előtti valószínűség kellően magas.10 Az echokardiográfia mind a túlzó kamrai egymásra utaltság, mind az intrathoracalis-intracardialis disszociáció jellemzőit mutatja. A patognomonikus lelet a respirofázisos szeptumeltolódás, amelyet M-módban vagy 2D-s képalkotással lehet kimutatni.5 E túlzó respirációs szeptummozgás mellett a jobb, majd a bal kamra differenciálisan gyors korai diasztolés töltése miatt abnormális ütemenkénti szeptummozgás vagy “remegés” is megfigyelhető.11 A vena cava inferior hypovolaemia hiányában általánosan plethorikus; ez a CP érzékeny, de nem specifikus jellemzője. Az exspiratorikus hepatikus vénás visszafordulás és a csökkent diasztolés előremenő áramlás a jobb kamrai szeptum jobbra irányuló mozgása miatt következik be az LV előfeszültség exspiratorikus növekedése miatt, aminek következtében csökken a hatékony működési jobb kamrai compliance.

A túlzott légzési előfeszültség-változást a mitrális billentyű beáramlási Doppler inspirációs csökkenése és a tricuspidalis billentyű beáramlási Doppler növekedése is példázza. Ezek a leletek azonban érzéketlenek. A jelentősen megnövekedett bal pitvari és pulmonális kapilláris éknyomás jelenlétében az éknyomás-LV gradiens csökkenése inspirációval nem elegendő ahhoz, hogy az LV-előterhelés eléggé megváltozzon ahhoz, hogy a mitrális beáramlás Doppler-magnitúdója megváltozzon.12 Az oldalsó fal tethering miatt a laterális mitralis annulus korai diasztolés szöveti Doppler-sebesség (e’) gyakran csökkent és kórosan alacsonyabb, mint a mediális e’ sebesség (annulus reversus).13 A szívelégtelenség kardiomiopátiás okaival ellentétben a mediális e’ sebesség viszonylag normális (vagy akár megnövekedett, amit annulus paradoxusnak nevezünk), mivel a szívizom normál relaxációja és a mediális gyűrű kompenzációs hosszirányú mozgása az oldalsó fal tetheringje mellett is fennáll.14,15

Szívradiológia:

CP esetén a mellkasi röntgenfelvételeken perikardiális meszesedés mutatható ki, ami klinikai szívelégtelenség és emelkedett JVP jelenlétében patognomikus lelet. A mellkas CT érzékenyebb a perikardiális meszesedés kimutatására, mint a mellkasröntgen.16 A mellkas CT és az MRI lehetővé teszi a perikardiális vastagság pontos mérését, különösen az MRI kiváló pontosságot (93%) mutat a >4 mm-es perikardiális vastagodás kimutatásában.17 Fontos azonban megjegyezni, hogy a műtétileg igazolt CP eseteinek akár 18%-ában a kóros nem megfelelőség ellenére is lehet normális perikardiális vastagság.18 A perikardiális tethering, amely echokardiográfiával, CT-vel vagy MRI-vel láthatóvá tehető, szintén betekintést nyújthat a CP jelenlétébe. Az MRI információt közvetít az aktív perikardiális gyulladásról, ami segíthet a terápiás döntések meghozatalában. Továbbá, a szív MRI egyedi szívizomvizsgálatot biztosít, amely azonosíthatja a kardiomiopátiás folyamatokat, ha a diagnózis bizonytalan. A szívizom késleltetett fokozódása izolált CP-ben általában hiányzik, de restriktív kardiomiopátiában az esetek közel egyharmadában előfordulhat.19

Az echokardiográfiával ellentétben a szív CT és MRI nem függ a beteg habitusától, és jobb szívképet biztosíthat, ha az echokardiográfiás képalkotás nem optimális. A szeptális mozgás respirofázisos elmozdulásai mind a CT-n, mind az MRI-n jól kimutathatók. Ezenkívül a CT és az MRI információt szolgáltathat a nehézlégzés alternatív okairól, például tüdőbetegségről vagy rekeszizombénulásról.

Diagnózis a szív képalkotáson túl:

A szívkatéterezés továbbra is az arany standard diagnosztikai vizsgálat, ha a nem invazív vizsgálat nem eredményes, a szűkület jelenlétének felmérésére és a hemodinamikai jelentőség értékelésére. Bár a legtöbb CP-s betegnél nincs szükség hemodinamikai katéterezésre a diagnózis felállításához, az egyik különös aggodalomra okot adó alcsoportot a sugárbetegségben szenvedő betegek alkotják, akiknél gyakran nehéz azonosítani a mögöttes restriktív kardiomiopátia mértékét, még akkor is, ha szűkületes jellemzők vannak jelen. Még jó minőségű echokardiográfia és szívröntgenvizsgálat mellett is szükség lehet ezeknél a betegeknél invazív hemodinamikai katéterezésre a töltőnyomás emelkedésének diasztolés kiegyenlítéssel, kamrai interdependencia és intrathoracalis-intracardialis disszociáció értékelésére.2

Kezelés:

Amikor a CP-t azonosították, a diurézissel járó gyógyszeres kezelés gyakran csak részben hatékony a tünetek enyhítésére. Ha kiterjedt pericardialis gyulladás áll fenn, a pericardiectomia elvégzése előtt indokolt a gyulladáscsökkentő terápia kipróbálása a reverzibilitás felmérése céljából. Egyes betegeknél javulhat a perikardiális compliance, ha csak átmeneti szűkületük van a gyulladás miatt.20 A CP-ben szenvedő betegeknél a tünetek enyhítésére a teljes sebészi pericardiectomia javallt. A multimodális diagnosztikai megközelítést alkalmazva (1. ábra) ma már ritkán fordul elő, hogy a betegeket a műtőbe kell vinni a CP megerősítésére. Tekintettel arra, hogy a pericardiectomia gyakran átalakítja a betegek életminőségét, a klinikusoknak továbbra is magas gyanúindexet kell fenntartaniuk a szívelégtelenség e ritka, de gyógyítható formája tekintetében.

1. ábra

1. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, et al. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation 2011;124:1270-5.
2. Geske JB, Anavekar NS, Nishimura RA, Oh JK, Gersh BJ. A szűkület és a szűkület differenciálása: komplex kardiovaszkuláris hemodinamika. J Am Coll Cardiol 2016;68:2329-47.
3. Ling LH, Oh JK, Schaff HV, et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation 1999;100:1380-6.
4. Kroeker CA, Shrive NG, Belenkie I, Tyberg JV. A pericardium modulálja a bal és jobb kamrai lökettérfogatot, hogy kompenzálja a pitvari térfogat hirtelen változásait. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284:H2247-54.
5. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Szűkületes pericarditis a modern korban: új diagnosztikai kritériumok a szívkatéteres laboratóriumban. J Am Coll Cardiol 2008;51:315-9.
6. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Comparison of usefulness of tissue Doppler imaging versus brain natriuretic peptide for differentiation of constrictive pericardial disease from restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008;102:357-62.
7. Leya FS, Arab D, Joyal D, et al. The efficacy of brain natriuretic peptide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;45:1900-2.
8. Babuin L, Alegria JR, Oh JK, Nishimura RA, Jaffe AS. Agyi natriuretikus peptidszintek szűkítő pericarditisben és restriktív cardiomyopathiában. J Am Coll Cardiol 2006;47:1489-91.
9. Reddy PR, Dieter RS, Das P, Steen LH, Lewis BE, Leya FS. A BNP hasznossága a szűkítő pericarditis és a restriktív cardiomyopathia megkülönböztetésében veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. J Card Fail 2007;13:668-71.
10. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic kritériumai. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7:526-34.
11. Coylewright M, Welch TD, Nishimura RA. A szeptális pattogás mechanizmusa szűkületes perikarditisben: egyidejű szívkatéteres és echokardiográfiás vizsgálat. Heart 2013;99:1376.
12. Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB. Előterhelés-csökkentés a szűkületes pericarditis jellegzetes Doppler-jellemzőinek leleplezésére: új megfigyelés. Circulation 1997;95:796-9.
13. Reuss CS, Wilansky SM, Lester SJ, et al. Using mitral ‘annulus reversus’ to diagnose constrictive pericarditis. Eur J Echocardiogr 2009;10:372-5.
14. Ha JW, Oh JK, Ling LH, Nishimura RA, Seward JB, Tajik AJ. Annulus paradoxus: a transzmissziós áramlási sebesség és a mitrális gyűrűsebesség aránya fordítottan arányos a pulmonális kapilláris éknyomással szűkületes pericarditisben szenvedő betegeknél. Circulation 2001;104:976-8.
15. Ha JW, Ommen SR, Tajik AJ, et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 2004;94:316-9.
16. Ling LH, Oh JK, Breen JF, et al. Calcific constrictive pericarditis: is it still with us? Ann Intern Med 2000;132:444-50.
17. Masui T, Finck S, Higgins CB. Szűkítő pericarditis és restriktív cardiomyopathia: értékelés MR-képalkotással. Radiology 1992;182:369-73.
18. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation 2003;108:1852-7.
19. Muehlberg F, Toepper A, Fritschi S, Prothmann M, Schulz-Menger J. Magnetic resonance imaging applications on infiltrative cardiomyopathies. J Thorac Imaging 2016;31:336-47.
20. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Tranziens szűkületes pericarditis: okok és természetes lefolyás. J Am Coll Cardiol 2004;43:271-5.