Syyskuu 4, 2020 – Yksi vaikeimmista koirien diagnosoitavista ja hoidettavista sairauksista on hyperadrenokortisismi (HAC), jota kutsutaan joskus Cushingin oireyhtymäksi. Tämä haastava terveysongelma voi olla suuri ongelma sekä koirille että niitä pitkäaikaisesti hoitaville ihmisille.
Suuren riskin rodut
HAC vaikuttaa tyypillisesti keski-ikäisiin tai vanhempiin koiriin, ja se voi vaikuttaa nartuihin hieman enemmän kuin uroksiin. Vaikka mikä tahansa koirarotu voi sairastua HAC:iin, rodut, joilla on raportoitu olevan suurempi riski sairastua, ovat:
- puudelit
- mäyräkoirat
- bokserit
- saksanpaimenkoira
- bostoninterrierit
- beaglet
HAC:iin voi esiintyä useita eri muotoja, joista jokaisella voi esiintyä erilainen taudin ennuste ja hoito. Sairauteen osallistuvien elinten perusanatomian ja -fysiologian tarkastelu auttaa selittämään, miksi joillakin koirilla esiintyy tiettyjä kliinisiä oireita ja toisilla ei, sekä perustelut erilaisille tavoille diagnosoida ja hoitaa HAC:ta.
HAC:n anatomia ja fysiologia
HAC:n keskeisin elin HAC:n keskipisteessä on lisämunuainen. Lisämunuaisia on kaksi, toinen istuu kummankin munuaisen vieressä. Vaikka lisämunuaiset eivät ole kooltaan suuria, ne tuottavat monia tärkeitä aineita, jotka vaikuttavat lähes kaikkiin kehon toimintoihin.
Munuaiset ovat kolmion muotoisia, ja ne jakautuvat kahteen pääalueeseen: ulompaan aivokuoreen ja sisempään ydinjatkeeseen. Aivokuori jakautuu edelleen kolmeen vyöhykkeeseen, joista kukin tuottaa tiettyjä hormoneja, joista monet ihmiset tunnistavat.
Kullakin alueella tuotettavia erityisiä hormoneja ovat mm. seuraavat:
- Aivokuori
- Kortisoli – tärkeä aineenvaihdunnalle, tulehduksen tukahduttamiselle ja verensokerin nostamiselle
- Aldosteroni – tärkeä natriumin ja kaliumin säätelyssä, ja verenpaineen säätelyssä
- DHEA ja androgeeniset steroidit – testosteronin ja estrogeenin esiasteita
- Aivokuori
- Epinefriini (adrenaliini) ja noradrenaliini (noradrenaliini) – tärkeitä taistelussa tai pakenemisessa, ne nostavat sykettä, lisäävät verenkiertoa lihaksiin ja aivoihin, rentouttavat hengitysteiden lihaksia ja auttavat nostamaan verensokeria
Vaikka sairaus voi vaikuttaa mihin tahansa lisämunuaisen alueeseen, tässä blogissa katsomme, että HAC-diagnoosi viittaa kortisolin epätarkoituksenmukaiseen tuotantoon ja eritykseen.
HAC:n täydelliseksi ymmärtämiseksi on myös tärkeää ymmärtää, miten kortisolin eritystä säädellään.
Tämä tuo meidät kahteen viimeiseen kortisolin säätelyssä tärkeään rakenteeseen: hypotalamukseen ja aivolisäkkeeseen.
Hypotalamus ja aivolisäke sijaitsevat molemmat aivoissa. Hypotalamus vapauttaa kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) nimistä ainetta, joka stimuloi aivolisäkettä vapauttamaan verenkiertoon adrenokortikotrooppista hormonia (ACTH), joka puolestaan kulkeutuu lisämunuaiseen ja stimuloi kortisolin vapautumista. Kyseessä on tiimityö.
Hypotalamus vapauttaa CRH:ta vasteena moniin eri ärsykkeisiin, kuten veren alhaisiin kortisolitasoihin, stressiin, sairauteen, fyysiseen aktiivisuuteen ja unesta herätessä. Aivolisäke havaitsee myös muutokset veren kortisolitasoissa ja voi vähentää ACTH:n vapautumista vastauksena joko vähentyneeseen CRH:n vapautumiseen tai lisääntyneeseen kortisolin vapautumiseen verenkierrossa.
Kun kaikki toimii oikein, veren kortisolitasot nousevat ja laskevat, ja hypotalamus ja aivolisäke reagoivat sen mukaisesti pitääkseen yllä sopivia veritasoja. HAC syntyy, kun tämä herkkä tasapaino häiriintyy.
Erilaisia hyperadrenokortisismityyppejä
HAC:lla on useita eri muotoja, mutta perimmäinen ongelma on useimmilla sama – kortisolia tuotetaan liikaa, mikä johtaa kliinisiin oireisiin ja aiheuttaa sekundaarisia ongelmia, jotka liittyvät näihin jatkuvasti korkeisiin hormonipitoisuuksiin.
On olemassa myös muutama erikoinen muoto, jotka tuottavat HAC:n kanssa yhteneviä merkkejä silloin, kun tavanomaisilla testeillä ei pystytä todentamaan korkeita kortisolitasoja. Tämä lisää taudin diagnosoinnin ja hoidon haastetta.
- Aivolisäkkeestä riippuvainen HAC (PDH)
PDH on yleisin luonnossa esiintyvän HAC:n muoto, ja sen osuus kaikista tapauksista on lähes 85 %. Kuten nimestä voi päätellä, tämä muoto ilmenee, kun aivolisäke erittää jatkuvasti ACTH:ta, mikä johtaa kortisolin lisääntyneeseen eritykseen. PDH:ssa aivolisäke ei kuitenkaan pysäytä ACTH:n tuotantoa vastauksena veren korkeisiin kortisolitasoihin – se vain jatkaa ACTH:n tuotantoa. Joskus aivolisäke suurenee ja alkaa painaa muita aivojen osia.
- Munuaisen kasvain HAC (ATH)
ATH on toiseksi yleisin luonnossa esiintyvän HAC:n muoto, ja sen osuus HAC-diagnooseista on noin 15 %. ATH on yleisempi suuremmilla koirilla kuin PDH. Tässä muodossa kehittyy lisämunuaiskasvain, joka tuottaa suuria määriä kortisolia. Vaikka hypotalamus ja aivolisäke havaitsevat veren korkeat kortisolitasot ja lopettavat CRH:n ja ACTH:n tuotannon, lisämunuaiskasvain ei yksinkertaisesti reagoi normaaleihin signaaleihin tuotannon lopettamiseksi. Noin puolet kaikista ATH:ista on pahanlaatuisia.
- Iatrogeeninen HAC
Iatrogeeninen HAC on todella yleinen, mutta sitä eivät monet omistajat pidä sairautena. Iatrogeeninen HAC ilmenee, kun koirille annetaan glukokortikoidia ja niille alkaa kehittyä HAC:n oireita. Esimerkiksi monet koiranomistajat ovat todennäköisesti käyttäneet glukokortikoidia allergisen ihosairauden hoitoon tai käyttäneet steroidisia silmä- tai korvatippoja. Glukokortikoideja käytetään myös immuunivälitteisten sairauksien, kuten immuunivälitteisen anemian, hoitoon, ja ne ovat koiran lymfooman hoidon kulmakivi. Joillekin koirille voi kuitenkin kehittyä HAC:n oireita, koska ne saavat tällaisia lääkkeitä. Lisämunuainen itse asiassa sammuttaa kortisolin tuotannon iatrogeenisen HAC:n tapauksissa, koska veren kortisolipitoisuudet ovat lääkityksen vuoksi korkeat.
- Ruokariippuvainen HAC (FDH)
FDH:ta esiintyy epätarkoituksenmukaisen kortisolin vapautumisen vuoksi vasteena hormonille – mahalaukun inhibitoriselle peptidille (GIP). GIP:tä vapautuu suolistosta vastauksena syömiseen. Mutta syistä, joita ei oikein ymmärretä, lisämunuainen reagoi tähän normaaliin nousuun tuottamalla kortisolia. Jälleen kerran kortisolia tuottavat solut lakkaavat vastaamasta normaaleihin signaaleihin kortisolin tuotannon vähentämiseksi ja tuottavat edelleen ylimääräistä kortisolia vastauksena GIP:hen.
- Okkulttinen tai epätyypillinen HAC
Okkulttinen HAC on toinen epätavallinen tautimuoto. Näillä potilailla on kaikki HAC:n oireet, mutta tavanomaiset diagnostiset testit ovat normaalit. Tämän erikoisen HAC:n muodon aiheuttava mekanismi ei ole selvillä.
Lemmikkieläinten omistajien tulisi tietää
Vaikka HAC:n muotoja on paljon, omistajien havaitsemat kliiniset oireet ovat samankaltaisia eri tautityypeissä. Koirilla on tyypillisesti oireiden yhdistelmä, vaikka joillakin koirilla saattaa olla vain yksi merkki.
HAC:n yleisiä oireita ovat mm. seuraavat:
- Lisääntynyt jano
- Lisääntynyt virtsaaminen
- Lisääntynyt ruokahalu
- Hengenahdistus
- Paisunut tai riippuvainen vatsa (vatsan seutu)
- Hiustenlähtö
- Lihasheikkous
HAC:n harvinaisempia oireita ovat:
- Väsymys ja velttous
- Ihon tummuminen
- Huokoinen iho/helppo ruhjeinen iho
- Vuoto virtsaan
- Huono hiusten uusiutuminen parranajon tai hiustenlähdön jälkeen
- Kalsiumkertymät ihossa
- Neurologiset oireet, kuten stupor, tympeä mielentila ja kouristukset
HAC voi myös altistaa koirat diabetekselle, epänormaalille verihyytymien muodostumiselle, verenpainetaudille ja toistuville infektioille. Nämä vakavat ongelmat ovat toinen syy siihen, että potilaat tarvitsevat pitkäaikaista hoitoa eloonjäämisen ja elämänlaadun parantamiseksi.
HAC:n paremman ymmärtämisen ansiosta monet koirat diagnosoidaan tautiprosessin varhaisemmassa vaiheessa – mikä on aina hyvä asia. HAC:n varhainen metsästys voi kuitenkin joskus johtaa ristiriitaisiin testituloksiin. Jopa suoraviivaisemmissa HAC-tapauksissa diagnoosi jää usein hankalaksi.
Miten HAC diagnosoidaan?
HAC:n diagnosointiin käytetään PALJON testejä, joilla kullakin on vahvuuksia ja heikkouksia. Rutiininomaiset verikokeet herättävät usein epäilyn HAC:sta, mutta diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan kehittyneitä testejä, ja tämä voi hämmentää omistajia.
Edistyneempiä/varmistavia testejä – ja miten ja miksi kukin niistä tehdään – ovat:
- Matalan annoksen deksametasonisuppressiotesti (LDDST) – Tämä testi on ensisijainen testi. Tässä testissä annetaan pieni annos steroidia ja mitataan veren kortisoli. Normaalilla koiralla kortisolitasot laskevat vastauksena ulkoiseen steroidilähteeseen. Jos kortisolitasot pysyvät koholla, HAC on todennäköinen diagnoosi. Valitettavasti joskus saadaan epäselviä tuloksia, ja testi saatetaan joutua toistamaan.
- ACTH-stimulaatiotesti – Tätä testiä käytetään, jos epäillään iatrogeenista HAC:ta. Tällöin annetaan pieni määrä ACTH:ta. Normaali rauhanen vapauttaa kortisolia, mutta rauhanen, joka on sammunut suun kautta otettavien steroidien vuoksi, ei yksinkertaisesti pysty lisäämään kortisolin määrää veressä. Tätä testiä käytetään myös LDDST:tä täydentävänä testinä HAC-tapauksissa.
- Vatsan ultraäänitutkimus – Jos lisämunuaiskasvainta epäillään, ultraäänitutkimuksesta on usein apua diagnoosin tekemisessä.
- Korkea-annoksinen deksametasonisuppressiotesti (HDDST) – Jos LDDST on epänormaali, HAC:ta voidaan epäillä. LDDST ei kuitenkaan aina erota PDH:ta ja ATH:ta toisistaan. HDDST voi auttaa erottamaan nämä kaksi, mutta se on suurelta osin korvattu vatsan ultraäänitutkimuksella.
- Endogeenisen ACTH:n (eACTH) mittaus – Lisämunuaiskasvaimet tuottavat kortisolia riippumatta aivolisäkkeen signaaleista lopettaa tuotanto. Tämä tarkoittaa sitä, että aivolisäke lopettaa ACTH:n tuottamisen yrittäessään hidastaa lisämunuaisen kortisolituotantoa. ACTH:n taso verenkierrossa on mahdollista mitata. Koiralla, jolla on HAC:n merkkejä, mutta alhainen eACTH-pitoisuus, epäiltäisiin lisämunuaiskasvainta. PDH-tapauksissa mitattaisiin sopimattoman korkea eACTH-taso.
Tässä on paljon testejä! Ja on muitakin, joita eläinlääkärit joskus käyttävät, kuten sukupuolihormonimittaukset, aivojen ja vatsan TT-kuvaukset ja virtsan kortisolitasot. Eläinlääkäri päättää yhdessä kanssasi, mitkä testit (ja missä järjestyksessä) ovat koirallesi parhaita.
Hyvä uutinen on, että useimmat HAC-tapaukset voidaan lopulta diagnosoida hankkimalla hyvä anamneesi, suorittamalla perusteellinen lääkärintarkastus ja tilaamalla yksi tai useampi kehittynyt testi. Hankalammissa tapauksissa saatetaan tarvita lähete eläinlääkärin sisätautilääkärille lisäapua varten.
Miten HAC:ta hoidetaan
Minkä tahansa HAC:n muodon hoidon tavoitteena on taudin merkkien minimointi. On tärkeää muistaa, että iatrogeenista HAC:ta lukuun ottamatta parannus on harvoin saavutettavissa. Kyse on vain taudin hallinnasta.
Lääkkeitä on saatavilla, jotka vähentävät kortisolin tuotantoa lisämunuaisissa. Yleisimmin käytettyjä ovat mitotaani ja trilostaani. Molemmat lääkkeet voivat olla erittäin tehokkaita, mutta niillä on myös vakavia sivuvaikutuksia; näitä lääkkeitä saavia koiria on seurattava huolellisesti koko elämän ajan.
Munuaiskasvaimen HAC-tapauksissa leikkaus voi olla tehokas, mutta myös mitotaania ja trilostaania voidaan käyttää tämän tautimuodon hoitoon. Ruoasta riippuvaisessa HAC:ssa trilostaania on käytetty kliinisten oireiden hallintaan, ja sekä trilostaania että mitotaania voidaan käyttää okkulttisen HAC:n tapauksissa.
Uusien hoitomuotojen löytäminen
HAC on vakava, yleinen ja mahdollisesti kuolemaan johtava koirien sairaus. Paremman ymmärryksen saaminen tästä monimutkaisesta sairaudesta voi auttaa koiranomistajia paitsi tunnistamaan HAC:n varhaiset merkit myös olemaan aktiivisia kumppaneita koiriensa hoidossa.
HAC-potilaille ei valitettavasti ole saatavilla monia hoitoja, ja niillä, joita on, on mahdollisesti vakavia sivuvaikutuksia. Morris Animal Foundation tukee edelleen aktiivisesti tutkimusta, jonka tarkoituksena on parantaa sekä HAC:ta sairastavien koirien että niitä hoitavien omistajien elämää.
Säätiö rahoitti hiljattain tutkimusta, jossa yritetään kehittää soluviljelyjärjestelmä, joka jäljittelee aivolisäkettä. Nämä innovatiiviset, ei-invasiiviset järjestelmät voivat nopeuttaa lääkkeiden löytämisprosessia. Ryhmä käyttää uutta järjestelmäänsä testatakseen useita lääkkeitä, jotka voisivat muuttaa ACTH:n eritystä aivolisäkkeestä. Heidän tavoitteenaan on löytää kohdennetumpi ja turvallisempi hoito HAC:lle ja parantaa näiden koirapotilaiden elämänlaatua ja -määrää
.