Amerikkalainen psykoanalyytikko Adolph Stern käytti ensimmäisenä termiä ”borderline” kuvaillessaan potilasryhmää, jolla oli sekä neuroottisia että psykoottisia piirteitä.2 Hän katsoi näiden potilaiden kuuluvan ”borderline-ryhmään”. Termiä alettiin kuitenkin soveltaa lapsiin vasta vuonna 1949. Margaret Mahler käytti termiä ”borderline” kuvaamaan ryhmää lapsia, joilla oli ”alhainen turhautumisen sietokyky, heikko emotionaalinen erottautuminen äidistään ja joita vaivasi joukko neuroottisen kaltaisia defenssejä.”
Sternin jälkeen aikuisten BPD:tä koskevan tutkimuksen määrä on kasvanut eksponentiaalisesti. Lasten ja nuorten BPD:tä koskeva tutkimus ei ole pysynyt samassa tahdissa, vaikka aikuisten BPD:ssä on yhä vahvempaa näyttöä tilan kehityshistoriallisista esiasteista.
Vaikka laaja historiallinen katsaus BPD:n diagnosointiin lapsilla ja nuorilla olisi mielenkiintoinen, se ei kuulu tämän artikkelin piiriin. On kuitenkin yhä selvempää, että BPD etenee tiukasta psykodynaamisesti perustuvasta konstruktiosta neurologiseksi kehityshäiriöksi, jonka juuret ovat lapsen genetiikassa, lapsen temperamentissa ja ympäristössä. BPD:lle on ominaista taitojen puutteet laajoilla kehityskyvyn alueilla, mukaan lukien puutteet tunteiden säätelyssä, stressin sietokyvyssä ja ihmissuhteiden välisessä toiminnassa.
Hoitoa odottaen
Vaikka oireet alkavat tyypillisesti nuoruusiässä, psykiatriyhteisössä on ollut suurta vastahakoisuutta diagnosoida BPD:tä kenellekään alle 18-vuotiaalle. Jopa BPD:tä sairastavilla aikuisilla se on edelleen erittäin leimaava häiriö lääkäreiden ja mielenterveysalan ammattilaisten keskuudessa.3 Vaikka DSM:ssä sallitaan selvästi diagnoosin tekeminen potilaille, joilla on ollut pysyviä oireita yli vuoden ajan, kliinikoilla on taipumus kirjoittaa akselille II ”lykätty”, vaikka nuori täyttäisi riittävät diagnostiset kriteerit. Tämä tarkoittaa sitä, että monilla nuorilla diagnosoidaan mieliala- ja muita käyttäytymis- ja psykiatrisia häiriöitä, ja usein oireisiin määrätään lääkkeitä, vaikka muiden häiriöiden kuin BPD:n kliiniset kriteerit eivät täyttyisikään.
Diagnoosin tekemisen haluttomuuden vuoksi BPD:tä ei ole riittävästi tunnistettu ja diagnosoitu nuorilla, eikä sitä näin ollen ole tutkittu riittävästi. Näin ollen sen luonnetta ja kulkua nuorisopopulaatioissa ei tunneta hyvin. Yhtä huolestuttavaa on se, että tutkimusten mukaan hoito aloitetaan yleensä vasta varhaisaikuisuudessa.4 Näyttää siltä, että oireiden alkamisesta BPD:n lopulliseen diagnoosiin hoito voi viivästyä useita vuosia. Varhaisen hoidon puuttuminen voi merkitä vuosia kestävää kärsimystä ja vuosia epäsopivien (vaikkakin tilapäisesti tehokkaiden) ja itseään vahvistavien käyttäytymismuotojen harjoittelua (esim. itsensä vahingoittaminen tunteiden säätelyä varten).
Todisteet viittaavat siihen, että BPD voidaan diagnosoida luotettavasti nuorilla5; toiset tutkimukset osoittavat kuitenkin, että diagnoosi ei aina ole vakaa kehityksen aikana. Esimerkiksi Chanenin ja kollegoiden6 tekemässä prospektiivisessa tutkimuksessa todettiin, että vain 40 prosenttia 15-18-vuotiaista BPD:tä sairastavista nuorista täytti häiriön kriteerit kahden vuoden seurannassa.
Yhteisötutkimuksessa tarkasteltiin itse raportoituja oireita 2-3 vuoden välein alkaen varhaisnuoruudesta (14 vuoden iästä) ja päättyen varhaisaikuisuuteen (24 vuoden iästä) BPD:tä sairastavilla murrosikäisillä kaksosilla. Tulokset osoittivat, että diagnoosin määrä väheni tutkimusjakson aikana, ja oireet vähenivät merkittävästi kullakin tutkimusvälillä 10 vuoden seurannan aikana.7
Mitä tiedetään jo lasten ja nuorten rajatilapersoonallisuushäiriöstä (BPD)?
BPD nuorilla on ollut kiistanalainen diagnoosi. Tutkimukset osoittavat, että nuorilla esiintyminen on hyvin samankaltaista kuin aikuisilla.
Mitä uutta tietoa tämä artikkeli tarjoaa?
DSM ei kiellä BPD:n diagnosointia ennen 18 vuoden ikää. Mitä aikaisemmin diagnoosi tehdään, sitä aikaisemmin voidaan soveltaa empiirisesti validoitua hoitoa. Lisäksi BPD ei välttämättä ole elinikäinen tila.
Mitkä ovat vaikutukset psykiatriseen käytäntöön?
Nuoret kokevat diagnoosin ylivoimaisesti validoivana heidän kokemuksilleen. Varhainen diagnoosi voi merkitä varhaisempaa kohdennettua interventiota, jonka avulla voidaan välttää moninkertaiset ja tarpeettomat lääkekokeilut ja haittavaikutukset.
Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin 407:ää nuorta, joilla oli klusterin B oireita.8 Tulokset osoittavat, että BPD:llä ja muilla klusterin B oireilla oli taipumus säilyä, vaikka akselin II klusterin B viralliset diagnostiset kriteerit eivät enää täyttyneet.
DSM ja nuorten kliininen profiili
DSM:ssä on yhdeksän kriteeriä BPD:lle, ja siinä todetaan, että diagnoosi voidaan tehdä alle 18-vuotiaille nuorille, jos kriteerit ovat olleet olemassa yli vuoden ajan. Yhdistämällä kliininen kokemus DSM:n kriteereihin saadaan seuraava profiili: hoitoon ohjatut nuoret kertovat usein oireiden alkaneen murrosiän tienoilla. BPD-oireet, kuten itsensä vahingoittaminen ja impulsiivisuus huumeiden, alkoholin ja seksin suhteen, ovat paljon harvinaisempia nuoremmilla lapsilla. DSM:n 9 kriteeriä ovat seuraavat:
Pyrkimys välttää hylkäämistä. Itsemurhariski on suurentunut BPD:tä sairastavilla nuorilla romanttisen kumppanin eron tai kämppiksen tai ystävän kanssa ilmenneiden ongelmien jälkeen. He kokevat syvää tunnetta siitä, että joku heidän hyvinvoinnilleen olennainen ihminen ei koskaan palaa. Kliinikon on tunnustettava, että läheiset ja hoitajat vahvistavat joskus itsetuhoista ja muuta sopeutumishäiriötä aiheuttavaa käyttäytymistä siten, että BPD:tä sairastava nuori tuntee, että hänestä välitetään enemmän, kun hän on kriisissä ja myötätuntoiset hoitajat huolehtivat hänestä.
Epävakaat ihmissuhteet. BPD:tä sairastavilla potilailla on yleensä suhteita, jotka ovat joko yliarvostettuja tai aliarvostettuja. Vanhemmat ja ystävät voidaan luokitella yhtenä hetkenä maailman parhaaksi vanhemmaksi tai ystäväksi ja seuraavana hetkenä sitten parjata. Tämä kuvastaa kaikki tai ei mitään eli mustavalkoista ajattelua, joka on tyypillistä BPD:tä sairastaville nuorille. Sairaalayksiköissä nuoret voivat jakaa henkilökunnan hyviin ja huonoihin työntekijöihin – nimitykset, jotka voivat helposti muuttua. Valmistautumattomassa henkilökunnassa tämä voi johtaa polarisaatioon ja henkilökuntaan, joka joko pitää tai ei pidä nuoresta.
Epävakaa minäkäsitys. Tätä kriteeriä on vaikeampi määritellä BPD:tä sairastavilla nuorilla, koska murrosikä on identiteetin määrittelyn aikaa. Kliinisesti pidämme keskeisenä oireena pysyvää itseinhoa. Toiset kuvaavat tuntevansa itsensä ”huokoiseksi” muiden tunteille.
Vaarallinen impulsiivisuus. Nuoremmilla nuorilla, joilla on vähemmän mahdollisuuksia käyttää autoja ja rahaa, holtiton ajaminen ja tuhlaaminen ja ovat epätavallisia. Harkitsematon ja suojaamaton seksi, huumeiden väärinkäyttö, syömisongelmat ja kotoa karkaaminen ovat yleisempiä, ja näitä käyttäytymistapoja käytetään usein tunteiden säätelyyn. Nämä mielialan säätelystrategiat ovat yksi tärkeimmistä arvioinneista, jotka erottavat ”tyypillisen” murrosikäisen kokeilun BPD:tä sairastavien nuorten käyttäytymisestä.
Kertaluonteinen itsensä vahingoittaminen ja itsetuhoinen käyttäytyminen. Itsensä vahingoittaminen viiltelyn muodossa on yleistä; itsensä polttaminen, pään hakkaaminen, seinien lyöminen, luiden murtamisyritykset, ravitsemuksettomien aineiden nauttiminen ja vieraiden esineiden työntäminen ihon alle ovat muita itsensä vahingoittamisen muotoja. Vaikka BPD:tä sairastavilla potilailla on kohonnut itsemurhariski, varovainen puuttuminen on avainasemassa, koska hoitajien hyvää tarkoittava huomio voi vahvistaa itsemurhayrityksiä.9
Affektiivinen epävakaus / äärimmäinen mielialan reaktiivisuus. BPD:tä sairastavat nuoret tunnistavat, että he tuntevat asioita ”nopeammin” ja vähemmän ilmeisen provosoivasti kuin muut, tuntevat asioita voimakkaammin kuin muut ja palaavat muita hitaammin emotionaaliseen lähtötasoonsa. Mielialatilat ovat yleensä reaktio ihmissuhde- ja ihmissuhdekonflikteihin, ja ne kestävät harvoin vuorokautta pidempään ja tyypillisesti vain muutaman tunnin. Tämä mielialan reaktiivisuus voi olla hyödyllistä erotettaessa BPD:tä akselin I mielialahäiriöistä, joissa mielialatilat voivat kestää useita päiviä tai viikkoja.
Krooniset tyhjyyden tunteet. BPD:tä sairastavilla nuorilla on taipumus ilmaista, että he kyllästyvät helposti eivätkä halua istua hiljaa; tyhjyys ja yksinäisyyden tylsyys on sietämätöntä. He kokevat, että tyhjyys lievittyy tilapäisesti riskialttiilla tai ”intensiivisellä” käyttäytymisellä (intensiiviset ihmissuhteet, seksi, huumeet).
Vihan säätelyn ongelmat. Jos esiintyy fyysistä aggressiota, sitä esiintyy yleensä eniten BPD:tä sairastavan nuoren läheisten kanssa. Vihan lietsoma aggressio voi ilmetä omaisuuden tuhoamisena, ruumiillisena väkivaltana tai loukkaavina sanallisina hyökkäyksinä.
Paranoia ja dissosiaatio. Näyttää siltä, että noin 30 prosenttia sairaalassa olevista BPD:tä sairastavista nuorista potilaista on kokenut jonkinlaista kaltoinkohtelua. Joillakin esiintyy samanaikaisesti PTSD:tä. Tässä alaryhmässä dissosiaatio, depersonalisaatio ja derealisaatio ovat yleisiä.
Dialektisen käyttäytymisterapian profiili
Dialektisen käyttäytymisterapian näkökulmasta BPD:n oireet on jaettu viiteen säätelyhäiriön alueeseen:
– Emotionaalinen säätelyhäiriö: BPD:tä sairastavat nuoret ovat erittäin reaktiivisia ja heillä voi esiintyä episodimaista masennusta, ahdistuneisuutta ja ärtyneisyyttä; heillä on myös ongelmia vihan ja suuttumuksen ilmaisun kanssa
– Ihmissuhteiden välinen säätelyhäiriö: ihmissuhteet ovat kaoottisia, intensiivisiä, tunteikkaita ja niistä on vaikea luopua; hylkäämisen pelko voi olla voimakas
– Käyttäytymishäiriö: BPD:tä sairastavat nuoret osoittavat vaarallista, impulsiivista ja itsetuhoista käyttäytymistä; itsensä vahingoittaminen, itsemurhayritykset, vaarallinen huumeidenkäyttö ja vaarallinen seksi ovat yleisiä käyttäytymistapoja
– Kognitiivinen dyssäätely: stressaavat tilanteet ja traumahistoria voivat johtaa ei-psykoottiseen todellisuuden testaamisen menettämiseen, ja siihen voi kuulua depersonalisaatio, dissosiaatio ja harhaluulot
– Itsesäätely: BPD:tä sairastavilla nuorilla on usein vähän itsetuntoa; he tuntevat itsensä tyhjiksi ja kamppailevat voimakkaasti tarkoituksenmukaisuuden kanssa
Neuropsykologinen profiili
Vaikka BPD:n neuropsykologista profiilia ei ole kuvattu nuorilla, aikuisilla tehdyissä tutkimuksissa on havaittu heikentymiä tietyillä kognitiivisilla osa-alueilla. Yksi vankka havainto on ollut puutteet toimeenpanevassa toiminnassa, mikä viittaa vähentyneeseen frontaaliseen prosessointiin.10-12 Tällaiset puutteet selittäisivät monet BPD:n käyttäytymishavainnot, mukaan lukien huonompi kyky suunnitella, impulsiivisuus ja lisääntyneet vaikeudet tunteiden säätelyssä.
Kun otetaan huomioon, että nuorilla on kehityksellisesti määräytyviä puutteita toimeenpanevassa toiminnassa, BPD:tä sairastavilla nuorilla esiintyy vielä impulsiivisempaa ja vähemmän suunnitelmallista käyttäytymistä kuin tyypillisessä kehityksessä olevilla nuorilla. Puutteet toimeenpanevassa toiminnassa ilmenevät päihteiden väärinkäyttönä, impulsiivisena aggressiivisuutena ja maladaptiivisina strategioina käsitellä voimakkaita tunteita.
Pitkäaikaistulokset
Biskin ja kollegat13 julkaisivat hiljattain tutkimuksen, joka koski sellaisten naisten nykyisiä diagnooseja ja toiminnallista asemaa, jotka olivat saaneet BPD-diagnoosin nuoruusiässä. He tarkastelivat myös tekijöitä, jotka saattavat olla yhteydessä pitkän aikavälin tuloksiin.
Tyttöjä, joilla oli ennen 18 ikävuotta diagnosoitu BPD (n = 31), verrattiin niihin, joilla oli muita psykiatrisia diagnooseja mutta ei BPD:tä (n = 16). Kutakin ryhmää arvioitiin 10 vuoden ajan. Tutkimustulokset osoittavat, että 4,3 vuotta alkuperäisen diagnoosin jälkeen vain 11 BPD:tä sairastavista potilaista täytti edelleen häiriön kriteerit; BPD:tä ei kehittynyt yhdellekään niistä potilaista, joilla ei alun perin ollut BPD:tä. Niillä, joiden oireet eivät lievittyneet, oli huomattavasti suurempi todennäköisyys, että heillä oli meneillään oleva masennusjakso, että heillä oli elinikäinen päihteidenkäyttöhäiriö ja että he raportoivat itse lapsuuden seksuaalisesta hyväksikäytöstä. Tutkijat päättelivät, että heidän havaintonsa tukevat nuoruusiän BPD-diagnoosin pätevyyttä ja että ennusteen mukaan lähes kahdessa kolmasosassa nuoruusiän BPD-tapauksista voidaan odottaa remissiota neljän vuoden kuluessa.
Nämä havainnot ovat sopusoinnussa prospektiivisen seurantatutkimuksen kanssa, jossa havaittiin niin ikään 60 prosentin remissioprosentti.4 On huomionarvoista, että nuorten toipumisaste on samansuuntainen kuin BPD:tä sairastavilla aikuisilla vastaavana aikana havaittu.13
Havaintomme kyseenalaistaa yhden historiallisesti vakiintuneista rajatilapersoonallisuushäiriöihin liittyvistä myyteistä. Tutkimukset osoittavat nyt, että BPD ei ole elinikäinen sairaus ja että useimmat potilaat, niin nuoret kuin aikuisetkin, voivat odottaa paranevansa ajan mittaan.14
Mary C. Zanarini, EdD, psykologian professori Harvardin lääketieteellisessä tiedekunnassa, on tehnyt NIMH:n rahoittamaa tutkimusta BPD:n pitkäaikaisesta etenemisestä aikuisilla viimeisten 19 vuoden ajan. Henkilökohtaisessa tiedonannossaan hän kertoi, että hänen havaintonsa osoittavat, että BPD-potilaiden ennuste on huomattavasti parempi kuin aiemmin on tunnustettu; remissiot ovat yleisiä ja uusiutumiset suhteellisen harvinaisia. Hän ja lääketieteen tohtori Marianne Goodman Mount Sinain lääketieteellisestä tiedekunnasta tekevät parhaillaan samanlaista tutkimusta nuorten (13-17-vuotiaiden) keskuudessa, joilla on BPD, ja vertailuryhmässä, joka koostuu emotionaalisesti terveistä nuorista. Vaikka tietoja ei ole vielä täysin analysoitu, heidän lähtötilanneaineistonsa osoittavat, että BPD:tä sairastavien nuorten ja aikuisten välillä on suuria yhtäläisyyksiä.
Eivät kaikki ole hyviä uutisia
Aikuisten BPD:n kulkua koskevat prospektiiviset tutkimukset osoittavat, että valtaosalla potilaista oireet häviävät, usein neljän ensimmäisen seurantavuoden aikana.15,16 Vaikka ajan mittaan suurin osa potilaista, joilla BPD:tä esiintyy, ei enää täytä diagnoosin kriteerejä, seurantatutkimukset, jotka on tehty potilaille, jotka sairastavat aikuisia, jotka sairastavat BPD:tä, viittaavat kuitenkin siihen, että vain 60 %:lla heistä on psykososiaaliselta kannalta riittävä psyykkinen toiminta. Ammatillinen heikentyminen on yleisempää kuin sosiaalinen heikentyminen.17
Nämä havainnot korostavat tarvetta ohjata BPD:tä sairastavat potilaat erikoishoitoon jo varhaisessa iässä, jolloin heillä on paremmat mahdollisuudet hankkia taitoja, jotka ovat välttämättömiä pitkäaikaisen toimintakyvyn paranemisen kannalta, erityisesti koulutuksen ja ammatin alalla. Lisäksi monet tekijät, kuten lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö ja päihteiden väärinkäyttö, vaikuttavat kielteisesti BPD:tä sairastavien aikuisten hoitotuloksiin.18 Jälleen kerran tutkimusten puutteen vuoksi tiedetään paljon vähemmän niistä tekijöistä, jotka ennustavat BPD:tä sairastavien nuorten hoitotuloksia.
Kohdennetut interventiot
Monien psykoterapiamuotojen on osoitettu parantavan kokonaisvaltaisesti toimintakykyä BPD:tä sairastavilla potilailla, vaikkakin psykoterapiatutkimuksia BPD:tä sairastavilla nuorilla on vain vähän, kuten tutkimuksia on tehty yleensäkin. Empiirisesti validoituja terapioita ovat muun muassa dialektinen käyttäytymisterapia, mentalisaatioon perustuva hoito, skeemakeskeinen terapia ja siirtokeskeinen psykoterapia.19-23 Useimpia näistä hoidoista ei ole tutkittu nuorilla.
BPD:tä sairastaville nuorille on tarjolla erilaisia hoitomuotoja. Näitä ovat tavanomainen kognitiivis-behavioraalinen terapia, yksilöpsykoterapia ja päihdehoito.24 Parhaat näyttöön perustuvat hoitotulokset BPD:tä sairastaville nuorille saadaan dialektisesta käyttäytymisterapiasta ja kognitiivis-analyyttisestä terapiasta.25,26
Pohjimmainen johtopäätös
BPD näyttää olevan neurologinen kehityshäiriö, johon vaikuttavat henkilön genetiikka ja aivojen kehitys, ja jota varhaisvaiheessa oleva ympäristö, mukaan lukien kiintymyssuhde ja traumaattiset kokemukset, muokkaa. BPD näyttää myös lievittyvän suurimmassa osassa tapauksia neljän vuoden kuluessa muodollisesta diagnoosista. Tutkimus ja kliininen kokemus korostavat, että seksuaalinen hyväksikäyttö sekä alkoholin ja muiden päihteiden käytön häiriöt ovat yhteydessä siihen, että häiriö ei korjaannu; myös affektiivinen epävakaus on yhteydessä BPD:n jatkumiseen.
Kun otetaan huomioon, että psykiatrit eivät juurikaan suhtaudu vastahakoisesti muiden psykiatristen häiriöiden, kuten kaksisuuntaisen mielialahäiriön, diagnosoimiseen lapsilla ja nuorilla ja että BPD:tä sairastavilla nuorilla näyttäisi olevan hyvät ennusteet, lääkäreiden ei pitäisi enää suhtautua nihkeästi BPD:n diagnosoimiseen nuoremmilla kuin 18-vuotiailla. DSM ei sulje sitä pois, ennuste ei ole negatiivinen, ja kuten monien häiriöiden kohdalla, varhainen diagnoosi voi johtaa oikea-aikaiseen ja kohdennettuun hoitoon tälle aiemmin alihoidetulle ja alihyväksytylle väestölle.
Loppujen lopuksi, kun otetaan huomioon BPD:hen tähtäävien uusien ja validoitujen hoitomuotojen tulo, on ehdottoman tärkeää, että diagnoosi tehdään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta kohdennettuja interventioita voidaan soveltaa. Koska BPD:llä on kuitenkin lukuisia oireita, jotka ovat päällekkäisiä muiden häiriöiden kanssa, ja koska kaikkien rajatylittävien persoonallisuushäiriöiden oireet ovat luonteeltaan pysyviä, kliinikoiden olisi ymmärrettävä, että jotkin BPD:n piirteet ovat todennäköisesti kroonisia, ja näin ollen varauduttava pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. DSM-IV:n mukaisten rajatilapersoonallisuushäiriöiden esiintyvyys psykiatrisilla avohoitopotilailla. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline persoonallisuushäiriö Demystified. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Accessed March 21, 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Faktaa vai fiktiota: Borderline-persoonallisuushäiriön diagnosointi nuorilla. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD ym. persoonallisuushäiriön kahden vuoden stabiilisuus vanhemmilla nuorilla avohoitopotilailla. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Borderline-persoonallisuushäiriön piirteiden vakaus, muutos ja periytyvyys nuoruudesta aikuisuuteen: pitkittäinen kaksostutkimus. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramaattis-eroottisen persoonallisuushäiriön oireet: I. Jatkuvuus varhaisnuoruudesta aikuisuuteen. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline-persoonallisuushäiriöt ajan kuluessa. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. Borderline-persoonallisuushäiriön ja itsetuhoisen käyttäytymisen neuropsykologiset korrelaatit. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Borderline-persoonallisuushäiriön tarkkaavaisuusmekanismit. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. Borderline-persoonallisuushäiriön neuropsykologia: meta-analyysi ja katsaus. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Tulokset naisilla, joilla on nuoruusiässä diagnosoitu rajatilapersoonallisuushäiriö. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Borderline-persoonallisuushäiriön paraneminen suhteessa ikään. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. DSM-IV:n rajatilapersoonallisuushäiriöiden ulottuvuusrepresentaatiot: suhteet toimintakyvyn heikkenemiseen. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Borderline-persoonallisuushäiriön 10 vuoden kulun ennustaminen. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Psykososiaalisen toimintakyvyn 10-vuotiskulku rajatilapersoonallisuushäiriöpotilailla ja akselin II vertailuhenkilöillä. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Raportoitu lapsuudessa alkanut itsensä silpominen borderline-potilailla. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Kroonisesti parasiittisten borderline-potilaiden käyttäytymishoidon naturalistinen seuranta . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. Borderline-persoonallisuushäiriön vuoksi hoidettujen potilaiden 8 vuoden seuranta: mentalisaatioon perustuva hoito verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus avohoidon mentalisaatioon perustuvasta hoidosta verrattuna strukturoituun kliiniseen hoitoon rajatilapersoonallisuushäiriön hoidossa. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Transferenssikeskeinen psykoterapia vs. yhteisöpsykoterapeuttien antama hoito borderline-persoonallisuushäiriön hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Dialektisen käyttäytymisterapian toteuttaminen. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialektinen käyttäytymisterapia laitos- ja avohoidossa oleville parasiittisille nuorille. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Borderline-persoonallisuushäiriön diagnosointi nuoruusiässä. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.