3. Discusión
Con la creciente disponibilidad de pruebas rápidas y precisas para la detección de hCG para diagnosticar el embarazo y el uso del examen ecográfico temprano, el embarazo molar se descubre ahora típicamente en el primer trimestre antes de que se desarrollen los signos y síntomas clínicos clásicos (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). La comparación de la presentación clínica de las molares hidatiformes completas entre 1988-1993 y 1965-1975 en el Centro de Enfermedades Trofoblásticas de Nueva Inglaterra reveló una disminución de las hemorragias vaginales (del 97% al 84%), de la hiperémesis (del 26% al 8%), del tamaño uterino superior a las fechas (del 51% al 28%), de la anemia (del 54% al 5%), de la preeclampsia (del 27% al 1,3%), del hipertiroidismo (del 7% al 0) y de la dificultad respiratoria (del 2% al 0). Esto fue el resultado de un diagnóstico más temprano en el primer trimestre, que aumentó del 47% al 84% entre los períodos de estudio (Soto-Wright et al., 1995). El retraso en el diagnóstico de un embarazo molar en nuestra paciente como resultado de una prueba de embarazo falsamente negativa debido al «efecto gancho» condujo a complicaciones que amenazan la vida.
El «efecto gancho» que resulta en una prueba de embarazo falsamente negativa puede ocurrir con altos niveles de hCG típicamente asociados con embarazos molares avanzados (Yeung y Cheung, 2014, Mori y Lurain, 2015). Todas las pruebas actuales de hCG disponibles en el mercado son ensayos inmunométricos no competitivos de dos sitios, también conocidos como ensayos «sándwich». Cuando la hCG está presente, es inmovilizada o capturada por el anticuerpo de captura y luego marcada por un anticuerpo trazador o de señal. Como resultado, las moléculas de hCG se unen al anticuerpo inmovilizado (captura) y al trazador (señal) para formar un sándwich (anticuerpo inmovilizado-hCG-trazador). Después de lavar el exceso de material, se mide la cantidad de etiqueta ahora inmovilizada y es directamente proporcional a la cantidad de hCG que une los sándwiches. El nivel de hCG en la muestra se obtiene entonces comparando la cantidad de señal del trazador en la muestra con una curva de concentración de hCG estándar (Fig. 2A) (Griffey et al, 2013).
Esquema del ensayo sándwich que demuestra una prueba de hCG positiva normal (A) en la que la molécula de hCG intacta es reconocida tanto por los anticuerpos fijos como por los de flotación libre con una etiqueta reportera y una prueba de hCG negativa falsa debido al efecto gancho (B) en la que el exceso de hCG satura tanto los anticuerpos fijos como los de flotación libre impidiendo la formación del sándwich (Griffey et al., 2013).
A niveles séricos muy altos de hCG, normalmente por encima de 500.000 mIU/mL, tanto los anticuerpos de captura como los trazadores utilizados en los ensayos inmunométricos se saturan simultáneamente impidiendo la unión de ambos para crear un sándwich. Dado que los anticuerpos trazadores no saturados son lavados con el exceso de material, la prueba de hCG será negativa (Fig. 2B) (Griffey et al., 2013). La sensibilidad de la mayoría de los ensayos de hCG se ajustan al rango normal de hCG del embarazo entre las semanas 8 y 11, de aproximadamente 25.000 a 250.000 mIU/mL. Si se sospecha un diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional asociada a un nivel de hCG más alto, debe comunicarse al laboratorio para que el ensayo de hCG se realice con una muestra diluida.
La tormenta tiroidea es actualmente una complicación poco frecuente pero que pone en peligro la vida de un embarazo molar completo. Nuestra paciente presentaba algunos de los síntomas clásicos del hipertiroidismo clínico con diaforesis, palpitaciones, disnea, náuseas y vómitos, y edema indicativo de insuficiencia cardíaca. Aunque fue tratada con un fármaco antitiroideo y un betabloqueante, desarrolló un colapso cardiovascular durante la evacuación molar que requirió soporte de presión sanguínea y ventilación mecánica prolongada. Su estado mejoró rápidamente en unos días después de eliminar el acontecimiento precipitante: el embarazo molar.
Los síntomas de hipertiroidismo asociados a los lunares hidatiformes están causados por la alta concentración de hCG que actúa sobre los receptores de TSH del tiroides e induce la liberación de hormonas tiroideas. Aunque la potencia habitual de la hCG para los receptores de TSH es 4000 veces menor que la TSH, la hCG producida por los lunares hidatiformes tiene más actividad tirotropa en comparación con la hCG del embarazo normal. Esta mayor actividad tirotropa de la hCG junto con los niveles relativamente altos de hCG, normalmente superiores a 100.000 mIU/mL, explican las manifestaciones clínicas de hipertiroidismo observadas en algunas pacientes con embarazo molar completo (Walkington et al, 2011).
Las gestaciones gemelares con una mola completa y un feto normal coexistente, como ocurrió en nuestra paciente, se estima que ocurren una vez cada 22.000 a 100.000 embarazos y se asocian a un aumento de las complicaciones obstétricas, como hemorragias, hiperémesis, preeclampsia e hipertiroidismo (Sebire et al., 2002). Esto está probablemente relacionado con el diagnóstico de embarazos de mola/feto gemelar a edades gestacionales más tardías, con úteros más grandes y niveles de hCG más altos que los de mola completa única. Además, las pacientes con embarazos gemelares con mola/feto que desarrollan complicaciones médicas u obstétricas son más propensas a experimentar la muerte del feto. Sin embargo, los datos son contradictorios en cuanto a si los embarazos gemelares con mola completa y feto coexistente tienen un mayor riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional postmolar.
En resumen, nuestra paciente presentaba varias complicaciones del embarazo molar: embarazo gemelar de mola completa/feto normal, hipertiroidismo potencialmente mortal y una prueba de embarazo falsa negativa. Los embarazos gemelares de mola/feto se diagnostican normalmente en una gestación más tardía, lo que da lugar a más complicaciones obstétricas, úteros más grandes y niveles elevados de hCG. El retraso en el diagnóstico debido a una prueba de embarazo falsa negativa relacionada con el «efecto gancho» dio lugar a una tormenta tiroidea en nuestra paciente. Un mayor conocimiento de las limitaciones analíticas de los inmunoensayos de hCG y el ejercicio del juicio clínico basado en los síntomas de la paciente, la exploración física y otras pruebas de laboratorio son esenciales para evitar diagnósticos erróneos con el consiguiente mal manejo y mejorar los resultados de las pacientes.