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Discusión

La espondilolistesis o espondilolistesis grave es una condición rara y severa entre las patologías de la columna cervical. Las etiologías más frecuentes son las afecciones congénitas y los traumatismos de alta energía. La espondilolistesis traumática en la columna subaxial (C3-C7) es aún más infrecuente y suele asociarse a síntomas neurológicos graves. Sin embargo, la literatura médica describe pocos casos de espondilolistesis subaxial de grado III o superior que presenten un déficit neurológico leve o nulo (Tabla 1) (1-3,6,7,10-12). Por ello, es posible un retraso en el diagnóstico. Según el conocimiento de los autores, se han descrito dos casos con retraso en el diagnóstico de espondilolistesis C4-C5 y C5-C6 (1,2), pero nosotros comunicamos el primer caso de espondilolistesis C7-T1 de grado III diagnosticado 9 meses después del traumatismo inicial.

La espondilolistesis de alto grado se produce más comúnmente por una hiperextensión-flexión, sin embargo, otros mecanismos acompañantes, como las fuerzas rotacionales o laterales, podrían estar implicados en el traumatismo inicial. Estas fuerzas rotacionales podrían haber tenido un papel importante en la traslación coronal de la fractura. En la espondilolistesis extrema se produce una importante rotura de los ligamentos que puede estar asociada a fracturas de las masas laterales, láminas, pedículos y/o cuerpos vertebrales. La ampliación del canal espinal que provoca estas fracturas asociadas ha sido considerada la principal razón de ausencia de déficits neurológicos en publicaciones anteriores (7,13,14).

El manejo de estas lesiones debe ser quirúrgico. Algunos autores han informado de buenos resultados con el tratamiento conservador en la espondilolistesis cervical (9,10). Sin embargo, debido a la grave alteración del complejo osteoligamentoso deben considerarse lesiones altamente inestables. La presencia de síntomas neurológicos leves o su ausencia requiere un tratamiento adicional cuidadoso y rápido para evitar el empeoramiento del déficit inicial. El uso de tracción cervical para conseguir una alineación preoperatoria de la columna vertebral es útil en la mayoría de los casos, especialmente cuando la fractura es reciente (1-4,7-10). Sin embargo, en las espondilolistesis crónicas la realineación con tracción cervical suele ser imposible. Esto, como en nuestro caso, se debe probablemente a las facetas bloqueadas y a la formación de fibrosis o pseudoartrosis a nivel de la fractura (1). Además, algunos autores (6) sugieren que la tracción cervical puede provocar un aumento del daño neurológico inicial, especialmente en pacientes neurológicamente intactos. Sin embargo, la tracción con menos de 20 lb durante 3-10 días parece ser segura según la literatura anterior.

El tratamiento quirúrgico puede planificarse con un enfoque anterior, posterior o combinado. La elección del tratamiento depende de varios factores como la realineación preoperatoria de la columna cervical, la presencia de una hernia discal traumática o la experiencia del cirujano. El enfoque más aceptado es el combinado anterior y posterior de 360º o 540º, con o sin corpectomías. Este enfoque proporciona una amplia descompresión del canal y una realineación exitosa de la columna cervical (1-7,10-13). Además, el manejo de la espondilistesis crónica tendría algunas consideraciones según nuestra experiencia. A pesar de las laminectomías y las corpectomías transpediculares, las maniobras de realineación con tracción intraoperatoria pueden conducir a una disminución significativa de los potenciales evocados motores y somatosensoriales. Gasco et al. (1) sugieren la realización de corpectomías totales anteriores para aumentar la alineación anatómica en el caso de la espondilitis crónica, pero en su informe no se menciona en relación con los cambios de los potenciales evocados intraoperatorios. Por lo tanto, decidimos realizar una reducción subtotal y una fusión anteroposterior con extracción de la cresta ilíaca. Estos resultados sugieren que si las estructuras neurológicas están en peligro, es preferible realizar una fusión estable de 360º con una amplia descompresión de la médula espinal en lugar de intentar obtener una alineación completa de la columna.

En conclusión, este caso muestra que un retraso en el diagnóstico de la espondilolistesis subaxial cervical grave o de la espondiloptosis puede producir déficits neurológicos progresivos y dificultades en el tratamiento quirúrgico total de la fractura. La corrección completa de la alineación de la columna cervical depende de la flexibilidad de las estructuras osteoligamentosas y de la tolerancia de la médula espinal a las maniobras de reducción. Por lo tanto, es esencial que el equipo médico realice una monitorización intraoperatoria de los potenciales evocados de la médula espinal.