Manejo exitoso de la enfermedad anti-MBG en una niña de 5½ años

Introducción

La enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-MBG) es un trastorno autoinmune raro caracterizado por una glomerulonefritis rápidamente progresiva con cambios semilunares que afectan a la mayoría de los glomérulos . Se define por la presencia de autoanticuerpos dirigidos a objetivos antigénicos específicos dentro de la membrana basal glomerular y/o pulmonar. Estos anticuerpos se unen a la cadena α-3 del colágeno tipo IV que se encuentra en estas membranas especializadas. Es la causa del 10-20% de los pacientes con glomerulonefritis semilunar. Se sugiere que todos los grupos de edad están afectados, pero el pico de incidencia se da en la tercera década en hombres jóvenes y un segundo pico se da en la sexta y séptima décadas, afectando a hombres y mujeres por igual. La enfermedad renal aislada es más frecuente en los ancianos . Aunque la glomerulonefritis rápidamente progresiva en la infancia es bastante infrecuente, hemos observado una enfermedad anti-GBM en un niño de 5 años y medio, con un excelente resultado debido a la terapia combinada de diálisis, plasmaféresis, glucocorticoides y ciclofosfamida en pulso.

Caso

Una niña turca de 5½ años que se quejaba de fiebre, malestar y dolor en las articulaciones fue ingresada en un hospital local. Tenía poco apetito y fiebre alta antes de la aparición de estos síntomas. Se sospechó de una fiebre tifoidea y se administró sulbactam-ampicilina. Al tercer día de tratamiento, la paciente desarrolló una orina de color cola. Fue trasladada de un hospital a otro debido al rápido deterioro de la función renal. Al ser admitida en nuestro hospital universitario, fue sometida a diálisis peritoneal y recibió seis veces una dosis alta de metilprednisolona intravenosa y una dosis alta de ciclofosfamida en pulso (500 mg/m 2 ). Recibió prednisona oral a una dosis de 60 mg/m 2 /día.

Los antecedentes médicos y familiares de la paciente no eran destacables, con una historia negativa de trastornos de la coagulación, enfermedad renal, erupción cutánea, tos, hemoptisis, artralgia y cualquier medicación excepto la consanguinidad de los padres. En la exploración física, la paciente parecía tener palidez, temperatura corporal de 37,1°C, pulso de 118/min y presión arterial de 100/60 mmHg. Era oligoanúrica. El análisis de orina reveló proteínas 3 (+), sangre 3 (+), sedimento: numerosos glóbulos rojos dismórficos y 5-10 glóbulos blancos por campo de alta potencia. Un recuento sanguíneo completo mostró una hemoglobina de 5,2 g/dl, un recuento elevado de glóbulos blancos de 26 400/mm 3 y plaquetas de 311 000/mm 3 . La velocidad de sedimentación de los eritrocitos era muy elevada, 108 mm/h. La bioquímica sérica reveló un nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 52 mg/dl, creatinina 3,2 mg/dl, sodio 131 mEq/l, potasio 3,1 mEq/l, cloruro 104 mEq/l, albúmina 3,1 g/dl y calcio 9,6 mg/dl. La fosfatasa alcalina y las enzimas hepáticas eran normales. La radiografía de tórax, las pruebas de función pulmonar y el electrocardiograma eran normales. La ecografía renal mostró unos riñones ecogénicos, de tamaño normal, con pérdida de la diferenciación cortico-medular. Los niveles de complemento e IgA eran normales. El cribado de hepatitis fue negativo, el c-ANCA, el p-ANCA, el ANA y el anti-DNA fueron negativos, pero los anticuerpos circulantes anti-GBM fueron fuertemente positivos (164 U/ml, normal: 0-10 U/ml). Se realizó una biopsia renal percutánea 3 días después del ingreso. La muestra de la biopsia consistía en corteza renal y contenía 14 glomérulos. En la microscopía óptica todos los glomérulos mostraban una proliferación extracapilar, dando lugar a la formación de semilunas con colapso de los capilares. La formación de semilunas era difusa. Las semilunas celulares estaban compuestas por células epiteliales proliferadas en el espacio de Bowman mezcladas con monocitos y neutrófilos. También se encontró un daño tubulointersticial moderado. La tinción inmunofluorescente demostró un patrón lineal para IgG y lineal focal para C3 a lo largo de toda la MBG. Estas características indicaban una glomerulonefritis semilunar difusa, y el diagnóstico fue de enfermedad anti-MBG. La paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y se continuó con la diálisis peritoneal. También se continuó con prednisona oral a una dosis de 60 mg/m 2 /día. El segundo día de hospitalización, se añadió la plasmaféresis a nuestro protocolo de tratamiento para eliminar los anticuerpos anti-MBG circulantes. El intercambio de plasma se realizó mediante el uso de un filtro de plasma de fibra hueca, diariamente al principio y luego al día siguiente.

El día 9 de su ingreso, la paciente desarrolló convulsiones tónicas clónicas repentinas. La primera convulsión respondió al midazolam, pero desarrolló dos convulsiones generalizadas adicionales en los días siguientes. En el momento de las convulsiones, la paciente era normotensa, la fundoscopia no presentaba ningún problema y los electrolitos séricos, la glucosa en sangre y los niveles de calcio estaban dentro de los límites normales. Los marcadores serológicos, incluidos los ANCA, seguían siendo negativos, y su título de anticuerpos anti-MBG estaba disminuido (40 U/ml) en comparación con los niveles del ingreso. La resonancia magnética (RM) cerebral inmediata demostró áreas de alta intensidad de señal en ambas cortezas frontoparietales. Éstas se interpretaron como manifestaciones vasculíticas parecidas a la isquemia cerebral ( Figura 1 ). El EEG mostró una actividad epileptiforme parcial. Por lo tanto, se añadió carbamazepina a su tratamiento. Su resonancia magnética de seguimiento mostró una mejora significativa de las lesiones cerebrales ( Figura 2 ). En los días siguientes, tuvo dos episodios significativos de sangrado rectal.

Durante su seguimiento, la presión arterial también estaba modestamente elevada y se inició un tratamiento con enalapril y amplodipino. Al cabo de 1 semana, la presión arterial volvió a los límites normales. En cuanto la creatinina descendió a 1,7 mg/dl, se suspendió la diálisis peritoneal y la plasmaféresis se suspendió tras el noveno ciclo. Se le cambió a prednisona 30 mg/m 2 /día. En ese momento, se instituyó de nuevo la terapia de ciclofosfamida en pulso en el protocolo de tratamiento a una dosis de 500 mg/m 2 en un intervalo mensual. Se observaron títulos decrecientes del nivel de anticuerpos anti-GBM, medidos cada semana, que estaban fuertemente asociados con la mejora clínica.

Al cabo de 8 semanas, todos los síntomas sistémicos se resolvieron, la orina era clara, las funciones renales eran normales (BUN 14 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl) y el título de anticuerpos anti-GBM era negativo, por lo que fue dada de alta.

Tras el alta, se le administró metilprednisolona en pulso mensual a una dosis de 250 mg/día durante tres días consecutivos y ciclofosfamida en pulso intravenoso mensual a una dosis de 500 mg/m 2 durante 6 meses. Se administró mofetil micofenolato durante los 5 meses siguientes al cese de la ciclofosfamida. La dosis de prednisolona oral se redujo gradualmente y se convirtió en una terapia de días alternos. En la actualidad, sigue un tratamiento con dosis bajas de esteroides en días alternos. No ha tenido ninguna recaída durante 15 meses, y en su último control ambulatorio, la creatinina sérica era de 0,9 mg/dl.

Discusión

Documentamos una recuperación completa de la función renal en una niña de 5½ años con insuficiencia renal grave causada por la enfermedad de anticuerpos anti-MBG.

La enfermedad anti-MBG se caracteriza por el depósito lineal de IgG a lo largo de la MBG con afectación pulmonar (síndrome de Goodpasture) o nefritis aislada . Los factores etiológicos especulativos que participan en el inicio de la producción de anticuerpos son agentes infecciosos como el virus de la gripe, productos químicos (disolventes de hidrocarburos), el tratamiento con penicilamina y la nefropatía membranosa idiopática . El diagnóstico de la enfermedad anti-MBG se estableció en nuestra paciente basándose en la presencia de anticuerpos anti-MBG en el suero y en los hallazgos de la biopsia renal, que revelaron una glomerulonefritis semilunar difusa. El régimen terapéutico consiste en la plasmaféresis para eliminar los anticuerpos anti-MBG circulantes y otros mediadores de la inflamación combinados con fármacos inmunosupresores para inhibir la formación de nuevos anticuerpos . El tratamiento de nuestra elección fue la administración concomitante de recambio plasmático, esteroides y agentes citotóxicos como la ciclofosfamida y, a continuación, ácido micofenólico. A pesar de este agresivo régimen de tratamiento, la paciente tuvo convulsiones el día 9 de su ingreso, y una semana después del inicio de las convulsiones, la paciente tuvo una importante hemorragia rectal. Se consideró que su curso clínico se complicaba por una vasculitis sistémica ANCA-negativa, que se manifestaba con convulsiones que indicaban una afectación cerebral y una hemorragia rectal que indicaba una afectación intestinal. Sin ninguna intervención terapéutica adicional, su curso clínico y sus hallazgos radiológicos mejoraron en la semana siguiente, lo cual fue notable. La vasculitis cerebral ANCA negativa puede encontrarse como una complicación grave de los trastornos vasculíticos en los niños. Sin embargo, la vasculitis cerebral ANCA negativa en el curso de la enfermedad anti-MBG en niños es extremadamente rara. Por lo que sabemos, éste es el primer caso notificado en un lactante. Anteriormente sólo se había informado de un caso en un adolescente. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, las características dignas de mención de nuestro caso son no sólo la aparición de la enfermedad por anticuerpos anti-GBM a la edad de 5 años y su posterior complicación por un probable proceso vasculítico, sino también la excelente respuesta a la terapia y su resultado favorable.

En conclusión, la enfermedad por anticuerpos anti-GBM es una causa bastante rara pero tratable de insuficiencia renal en la infancia, en la que el diagnóstico rápido y el inicio de una terapia precisa pueden iniciarse lo antes posible.

Declaración de conflicto de intereses . No se ha declarado ninguno.