Inhibidores de la MAO: el antidepresivo olvidado que me salvó la vida

Un escritor científico relata su larga lucha contra el trastorno de pánico, que le llevó a una solución inusual

Por David Levine Publicado el 7 de abril de 2016

Tuve mi primer ataque de pánico en 1972, cuando tenía 20 años y era estudiante en la Universidad de Londres. Tardé 10 años en ser diagnosticado y otros 15 en encontrar una medicación que me ayudara. El medicamento es Nardil (fenelzina) y es un inhibidor de la monoaminooxidasa o IMAO, el antidepresivo más antiguo. El fármaco ya no se utiliza casi nunca y la mayoría de la gente, incluidos los médicos jóvenes y los estudiantes de medicina, no saben mucho sobre él. Si has oído el término IMAO, probablemente sea junto con un anuncio de un medicamento como Prozac (fluoxetina) y la advertencia «no tomes este medicamento si estás tomando un inhibidor de la MAO». Nardil me ha salvado de una vida de miedo, vergüenza, soledad y aislamiento. Me permite escribir, tener relaciones, jugar al tenis y viajar, cosas que no podía hacer cuando mis ataques de pánico estaban en su peor momento. Ya casi nadie toma inhibidores de la MAO porque tienen restricciones dietéticas e interacciones con otros fármacos y debido a la popularidad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS, antidepresivos que también pueden ser tratamientos eficaces para el trastorno de pánico. Esta clase de fármacos incluye Prozac (fluoxetina) Zoloft (sertralina) Lexapro (escitalopram) y Paxil (paroxetina). Sin embargo, el Prozac, el primer ISRS, no fue aprobado para su uso hasta 1987 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Así que, aunque me hubieran diagnosticado correctamente en 1972, estos fármacos no eran una opción.

También tuve la desgracia de desarrollar ataques de pánico antes de que el trastorno de pánico fuera reconocido como una enfermedad distinta. A finales de la década de 1970, los investigadores habían visto suficientes casos como el mío para darse cuenta de que estaban tratando con una enfermedad que no se ajustaba al patrón de la ansiedad tradicional. Las personas sufrían ataques «de improviso», sin relación con el estrés de sus vidas, con los efectos de un medicamento o con otra condición médica. Y los ataques no podían tratarse con los medicamentos tradicionales para la ansiedad ni con la terapia de conversación. El trastorno de pánico se incluyó por primera vez en el Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Americana de Psiquiatría en 1980. Pero el sistema médico tardó varios años en ponerse al día con esta nueva enfermedad.

«¡Ayúdenme, me estoy muriendo!»

Mi primer ataque de pánico ocurrió una hermosa mañana de domingo en primavera. Me desperté con una sensación de fatalidad inminente. La sensación era muy fuerte, pero no sentía dolor ni estaba desorientada. Al principio pensé que estaba soñando, pero la sensación de que iba a morir no desapareció. Mi corazón se aceleraba. Sentí como si no pudiera respirar.

Le grité a mi compañero de cuarto: «¡Ayúdame, ayúdame, me estoy muriendo!»

Pensó que estaba bromeando. «¿De verdad? ¿De qué te estás muriendo?»

No tenía respuesta. «No sé lo que me está pasando»

Aún no tengo explicación de por qué ocurrió ese día en particular. Salvo la preocupación por sacar buenas notas en el instituto y la universidad, no era una persona especialmente ansiosa. Y nunca estuve deprimido. De hecho, acababa de regresar de un viaje por Francia, Italia y Suiza durante un descanso entre semestres y lo había pasado de maravilla.

Mi compañero de cuarto sugirió que saliéramos a caminar, y en el transcurso del día, me sentí mejor. Pero al día siguiente me desperté de nuevo con pánico. Fui a la clínica de la universidad y le conté a un médico lo que me pasaba. El médico me examinó pero no encontró nada malo. Le dije: «Tengo miedo de morir», pero me aseguró que no había nada malo y me remitió al psiquiatra de la facultad. Me recetó Valium (diazepam) para calmar mis nervios. Me aconsejó que volviera a casa, a Estados Unidos, en cuanto terminaran las clases, y atribuyó mi ansiedad a la nostalgia.

Desgraciadamente, volver a casa no fue una cura. Fui a un internista que me dijo que tampoco podía encontrar nada malo y me remitió a un neurólogo porque los cambios repentinos de comportamiento solían deberse a un tumor cerebral. Pues bien, por suerte, no tenía un tumor cerebral ni epilepsia, ni tampoco hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre), que era un diagnóstico muy popular en los años 70.

Lo que sí tenía era un expediente médico cada vez más grueso pero sin diagnóstico. El valium ayudaba un poco, pero no mucho. Tenía ataques diarios, hasta cinco en un día, e incluso menos confianza que antes. Los ataques a menudo se producían durante esos raros momentos en los que me sentía relajado: cuando soñaba despierto, por ejemplo, o daba un paseo. Los peores ataques se producían al final de las siestas sin sueños. Me despertaba completamente empapado, desorientado y con el corazón latiendo con fuerza. A menudo me sentía alejado de mí mismo, como si le estuviera ocurriendo a otra persona, no a mí. Los objetos parecían extraños, incluso irreales. No tenía sentido del pasado ni del futuro. Estaba totalmente en el momento, pero en lugar de sentirme uno con el universo, me sentía terriblemente solo y asustado. Aunque los ataques de pánico parecen durar eternamente, no es así. Duran unos 10 minutos, aunque uno se agita mucho más. Así que pude volver a la Universidad Johns Hopkins y terminar mi último año allí, y luego pasé a completar un Máster en Artes en el programa de Seminarios de Escritura de la universidad. Fue durante este tiempo cuando empecé a escribir obras de teatro. Escribí comedias que fueron bien recibidas. Pero mi vida durante esta época no era divertida. Asistía a las clases, veía a un psiquiatra y acudía a la clínica de la escuela cuando tenía un ataque. No salía con nadie y no tenía muchos amigos. Me quedaba en mi apartamento porque no quería que nadie me viera teniendo un ataque de pánico, ya que los que lo hacían se asustaban de ellos y salían corriendo. Después de terminar el máster, volví a casa, a Long Island, para vivir con mis padres. Me topé con una carrera de relaciones públicas, trabajando para el Departamento de Adicción a las Drogas y el Alcohol del condado. Muchas de las personas con las que trabajaba eran ex adictos, ex alcohólicos. Me sentí como en casa, como una persona más con problemas. Y aunque tenía ataques ocasionales en el trabajo, la gente generalmente los aceptaba.

En 1977, cinco años después de mi primer ataque, ocurrió algo extraño. La gravedad de mis ataques disminuyó drásticamente. Pude ir a la ciudad de Nueva York para empezar a salir de nuevo, para empezar a disfrutar de la vida un poco más. Redescubrí el sentido del juego. Cuando todo lo que piensas es en morir, pierdes el sentido del humor y el disfrute de las pequeñas cosas: los placeres de tomar un cono de helado, disfrutar de un día soleado o leer un libro. Aunque mis ataques graves desaparecieron, seguí teniendo ataques menores, especialmente cuando me echaba una siesta. Aunque salí con alguien durante este tiempo y disfruté de la vida, me mantuve alerta esperando los primeros signos de ansiedad que señalaran el regreso de mi enfermedad.

En junio de 1982, los ataques volvieron con fuerza. Esto era un verdadero problema, ya que me iba a casar en septiembre. A lo largo de los años, había aprendido a ocultar bastante bien los efectos de mis ataques, por lo que durante mucho tiempo mi ex mujer no supo lo graves que eran. Por casualidad, su hermano era un psiquiatra que estudiaba el trastorno de pánico. Hablé con él sobre lo que me ocurría.

Mi ahora ex cuñado fue el primer especialista médico que dio un nombre a mi enfermedad -trastorno de pánico- y me enseñó un libro en el que se enumeraban todos sus síntomas: los mismos que había estado experimentando todos estos años: miedo a morir, falta de aire, mareos, etc. Lo mejor de todo es que me dijo que había formas de tratar el trastorno de pánico. Me remitió a un colega, el Dr. Roger Brunswick, que confirmó el diagnóstico y comenzó a tratarme.

El Dr. Brunswick me ofreció una opción: medicación antidepresiva o acudir a terapia dos veces por semana. Tomé esta última opción. No me gustaban las opciones de los medicamentos y quería dar una oportunidad a la terapia. Para muchas personas, la psicoterapia, especialmente la terapia cognitivo-conductual, ayuda con la depresión y el trastorno de pánico. Por desgracia, a mí no me ayudó. Mis ataques de pánico eran graves y tenían una base biológica. En 1982, el fármaco de elección para tratar los ataques de pánico era el Tofranil (imipramina), un antidepresivo tricíclico que fue utilizado por primera vez por los científicos en 1955 en Suiza como tratamiento para la esquizofrenia. No les ayudó, pero les levantó el ánimo. Un psiquiatra suizo, Ronald Kuhn, administró imipramina a varios cientos de pacientes gravemente deprimidos y comunicó sus resultados en 1958. Sus hallazgos fueron confirmados por otros investigadores, y el Tofranil se comercializó en Estados Unidos en 1960. Los síntomas de la depresión son muy diferentes de los del trastorno de pánico. Por ello, no se recetó a personas con trastornos de ansiedad. A Donald F. Klein, psiquiatra investigador del Instituto Nathan S Kline de la Universidad de Columbia, sus pacientes con depresión le dijeron que sus síntomas de ansiedad desaparecían cuando se les administraba Tofranil. El Dr. Klein vio que el Tofranil podía bloquear los ataques de pánico y que los fármacos antidepresivos eran un mejor tratamiento para las personas con trastorno de pánico que los ansiolíticos como el Valium.

Desgraciadamente, el Tofranil no me funcionó. Me resultó difícil tolerar sus efectos secundarios, que incluyen sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria. Sólo quedaba otra clase de fármacos por probar: los inhibidores de la MAO, los fármacos de último recurso para tratar la depresión o el trastorno de pánico.

Un «accidente feliz»

Los IMAO tienen una historia interesante. Fueron descubiertos por los médicos del Hospital Sea View de Staten Island, que estaban probando medicamentos para la tuberculosis en la década de 1950. Aparte del aire fresco y el descanso, había poco que los médicos pudieran hacer en aquella época para tratar la tuberculosis. Los dos fármacos que probaban eran la isoniazida y la iproniazida. En aquel momento, nadie habría soñado que serían la base del primer medicamento antidepresivo.

De los dos, la isoniazida resultó ser el más eficaz para la tuberculosis. Todavía se utiliza en la actualidad. Aunque la iproniazida tuvo algunos resultados positivos para la tuberculosis, no fue tan buena como la isoniazida. Pero tenía un efecto inusual: hacía feliz a la gente. Uno de los médicos observó que los pacientes que tomaban iproniazid tenían más vitalidad, participaban más en actividades sociales y expresaban su deseo de abandonar el hospital e irse a casa a pesar de que se estaban muriendo. Una fotografía de Associated Press de 1953 mostraba a pacientes del Hospital Sea View bailando. El pie de foto decía: «Hace unos meses, el único sonido que se escuchaba aquí era el de las víctimas de la tuberculosis, que se desahogaban».

«A partir de las observaciones de un inteligente médico, se empezó a utilizar la medicación para tratar la depresión», dijo el Dr. Patrick J. McGrath, codirector del Servicio de Evaluación de la Depresión del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York y profesor de Psiquiatría Clínica en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia. «Fue un descubrimiento fortuito».

De hecho, muchos de los medicamentos que se utilizan hoy en día son «accidentes felices». El Viagra se estudió por primera vez como un fármaco para tratar la angina de pecho. No funcionó para eso, pero uno de los investigadores observó que tenía un efecto secundario inusual: daba erecciones a los varones del estudio. El resto es historia.

La desventaja de los IMAO

Ya casi nadie receta IMAO. Su internista general no se lo ofrecerá. Sólo lo recetan los especialistas en fármacos psiquiátricos a pacientes que han fracasado con todos los tratamientos. Los IMAO cayeron en desgracia debido al «efecto queso», que provocaba dolores de cabeza potencialmente mortales en personas que tomaban IMAO y comían productos que contenían queso. La conexión fue descubierta por un farmacéutico británico que se dio cuenta de que su mujer, que tomaba un IMAO, tenía un fuerte dolor de cabeza cada vez que comía algo con queso.

El queso contiene tiramina, un compuesto que se encuentra en muchos alimentos y que se ha relacionado con los dolores de cabeza en las personas que sufren migrañas. Para las personas que toman un IMAO, la ingesta de productos con tiramina puede provocar un rápido y peligroso aumento de la presión arterial alta que puede dar lugar a un accidente cerebrovascular mortal. Los quesos curados, como el cheddar, son especialmente ricos en tiramina. Se aconseja a las personas que toman IMAO que no coman queso curado (se permite el requesón, el queso fresco y el queso de granja), habas, chucrut, encurtidos, aceitunas, salsa de soja, salsa teriyaki, cerveza de grifo, vermut o vino tinto y que limiten su consumo de chocolate, bebidas con cafeína, yogur, crema agria, aguacates y frambuesas.

Los IMAO también interactúan con los medicamentos de venta con y sin receta. No puede tomar un antihistamínico como Sudafed y tener que recordarle a su dentista que no utilice novocaína para evitar una interacción que podría provocar una crisis hipertensiva.

Los IMAO disponibles en la actualidad incluyen Nardil (fenlzina) y Parnate (tranilcipromina). «Existen desde hace décadas. Son tan eficaces como el Tofranil o el Prozac», señala el doctor McGrath. «En cuanto al tratamiento de la depresión y el trastorno de pánico, no hemos avanzado en eficacia desde los años 60.» En 2006, se aprobó un parche de IMAO llamado Emsam TD (selegilina transdérmica). Los pacientes llevan un parche que administra selegilina, un fármaco utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson, a través de la piel y en el torrente sanguíneo. Los pacientes que toman dosis bajas de Emsam no tienen que seguir ninguna restricción dietética. Sin embargo, a dosis más altas, la FDA recomienda a los pacientes que sigan las restricciones dietéticas de los IMAO. A pesar de su perfil favorable de efectos secundarios y de su eficacia, el Emsam se utiliza raramente. «La mayoría de los pacientes y psiquiatras no están acostumbrados a los parches. Además, Emsam es caro (450 dólares al mes), y la mayoría de las compañías de seguros no lo cubren», dijo el doctor McGrath. «Es una pena porque son eficaces y bien tolerados por los pacientes, con pocos efectos secundarios.»

Poniendo a prueba los ISRS

Hoy en día los ISRS siguen siendo la primera línea de tratamiento para los pacientes con depresión y trastorno de pánico. Aunque tienen efectos secundarios, como el retraso de la eyaculación en los hombres y la dificultad para alcanzar el orgasmo en las mujeres, sólo deben tomarse una vez al día y pueden ser recetados por los internistas. A los pocos años de aprobarse el Prozac, en 1987, decidí probarlo. Echaba de menos comer pizza. Para poder tomar Prozac, tuve que dejar de tomar Nardil y dejarlo durante dos semanas. Pero el Prozac era demasiado estimulante para mí. No podía pasar de 2 mg, y la dosis estándar era de 20 mg. Cuando se aprobó el Zoloft, lo probé. Pero me daba ataques de pánico y no podía dormir. Esto fue una gran decepción para mí, ya que en ese momento trabajaba en Pfizer, que comercializaba el Zoloft, y sabía que era tan eficaz como el Prozac pero que tenía una tasa de agitación baja, de sólo el 2 por ciento. Desgraciadamente, yo estaba entre ese 2 por ciento y me aconsejaron que no volviera a tomar un ISRS. Así que volví a tomar Nardil, y eso es lo que tomo hoy en día junto con dosis bajas de Xanax (alprazolam), un medicamento contra la ansiedad. El Dr. Brunswick dijo que soy su único paciente con un IMAO. Aunque se lo ha ofrecido a pacientes que han fracasado con otros medicamentos, me dijo que son reacios a probarlo debido a las restricciones dietéticas y a las interacciones farmacológicas que pueden producirse.

Un caso para los IMAO

A pesar de los inconvenientes de los inhibidores de la MAO, he hecho las paces con ellos. Prefiero tomar Nardil a tener ataques de pánico. Llevo una etiqueta de MedicAlert que dice que tomo inhibidores de la MAO y llevo una medicación para la presión arterial en caso de que accidentalmente coma un alimento o tome un medicamento que interactúe con el Nardil. Desde que empecé a tomar Nardil, nunca he tenido ningún problema ni he tenido que aumentar la dosis. De hecho, he bajado mi dosis sustancialmente a lo largo de los años. Creo que para las personas que no responden a otros medicamentos para la depresión y los ataques de pánico, es una buena alternativa.

Tanto los doctores McGrath como Brunswick afirman que los IMAO deberían utilizarse más.

«He tenido pacientes con depresión a los que se les ha administrado terapia electroconvulsiva (TEC) y no les ha hecho mejorar», dijo el doctor McGrath. «Pero respondieron bien a los IMAO. Me gustaría que más médicos consideraran probar primero un IMAO antes de recurrir a la terapia electroconvulsiva». El Dr. Brunswick señala que con los pacientes cuyos síntomas no se alivian totalmente con Prozac o Zoloft, los psiquiatras suelen añadir fármacos antipsicóticos como Seroquel (quetiapina) a su régimen de medicación, pero éstos pueden causar un aumento de peso extremo y trastornos metabólicos como la diabetes. «Todo el mundo está buscando tratamientos alternativos para la depresión y otras enfermedades mentales, incluyendo la estimulación magnética transcraneal y la ketamina», dijo. «Nadie sabe lo bien que funcionarán estos nuevos tratamientos, pero sí sabemos que los IMAO funcionan, y son tan eficaces como cualquier tratamiento existente tanto para la depresión como para el trastorno de pánico.»