MAO-hämmare: det bortglömda antidepressiva läkemedlet som räddade mitt liv

En vetenskapsskribent berättar om sin långvariga kamp mot panikångest, som ledde till en ovanlig lösning

Av David Levine Postat 7 april 2016

Jag fick min första panikattack 1972, när jag var 20 år gammal och studerade vid University of London. Det tog mig 10 år att få en diagnos och ytterligare 15 år att hitta en medicin som kunde hjälpa mig. Läkemedlet heter Nardil (fenelzin) och är en monoaminoxidashämmare eller MAOI, det äldsta antidepressiva läkemedlet.

Läkemedlet används sällan längre och de flesta människor, inklusive unga läkare och läkarstudenter, vet inte mycket om det. Om du har hört termen MAOI är det förmodligen i samband med en annons för ett läkemedel som Prozac (fluoxetin) och varningen ”ta inte det här läkemedlet om du står på en MAO-hämmare.” Nardil har räddat mig från ett liv av rädsla, skam, ensamhet och isolering. Det gör att jag kan skriva, ha relationer, spela tennis och resa – saker som jag inte kunde göra när mina panikattacker var som värst.

Det är knappt någon som tar MAO-hämmare längre eftersom de har kostrestriktioner och interaktioner med andra läkemedel och på grund av populariteten av selektiva serotoninåterupptagshämmare, eller SSRI, antidepressiva medel som också kan vara effektiva behandlingar för paniksyndrom. Till denna klass av läkemedel hör Prozac (fluoxetin) Zoloft (sertralin) Lexapro (escitalopram) och Paxil (paroxetin). Prozac, det första SSRI-läkemedlet, godkändes dock inte för användning förrän 1987 av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA). Så även om jag hade fått rätt diagnos 1972 var dessa läkemedel inget alternativ.

Jag hade också oturen att utveckla panikattacker innan panikstörning erkändes som en distinkt sjukdom. I slutet av 1970-talet hade forskarna sett tillräckligt många fall som mitt för att inse att de hade att göra med en sjukdom som inte passade in i mönstret för traditionell ångest. Människor fick attacker ”helt plötsligt”, utan samband med påfrestningar i deras liv, med effekterna av ett läkemedel eller med ett annat medicinskt tillstånd. Och attackerna kunde inte behandlas med traditionella läkemedel mot ångest eller med samtalsterapi. Panikstörning togs först upp i American Psychatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual 1980. Men det tog flera år för det medicinska etablissemanget att komma ikapp denna nya sjukdom.

”Hjälp mig, jag dör!”

Min första panikattack inträffade en vacker söndagsmorgon på våren. Jag vaknade med en överhängande känsla av undergång. Känslan var mycket stark, men jag hade ingen smärta och var inte desorienterad. Först trodde jag att jag drömde, men känslan av att jag skulle dö försvann inte. Mitt hjärta rusade. Det kändes som om jag inte kunde andas.

Jag ropade till min rumskamrat: ”Hjälp mig, hjälp mig, jag är döende!”

Han trodde att jag skojade. ”Verkligen? Vad är du döende av?”

Jag hade inget svar. ”Jag vet inte vad som händer med mig.”

Jag har fortfarande ingen förklaring till varför det hände just den dagen. Förutom att jag oroade mig för att få bra betyg i high school och college var jag inte en särskilt ängslig person. Och jag var aldrig deprimerad. Faktum är att jag just hade kommit tillbaka från en resa i Frankrike, Italien och Schweiz under en paus mellan terminerna och hade haft en underbar tid.

Min rumskamrat föreslog att vi skulle ta en promenad, och under dagen mådde jag bättre. Men nästa dag vaknade jag upp igen i panik igen. Jag gick till universitetskliniken och berättade för en läkare vad som pågick. Läkaren undersökte mig men fann inget fel. Jag sa till henne: ”Jag är rädd att jag ska dö”, men hon försäkrade mig om att det inte var något fel och hänvisade mig till skolans psykiater. Han skrev ut Valium (diazepam) för att lugna mina nerver. Han rekommenderade mig att återvända hem till USA så snart skolan var slut, eftersom han ansåg att min ångest berodde på hemlängtan.

Tyvärr var hemresan inget botemedel. Jag gick till en internist som berättade att han inte heller kunde hitta något fel och hänvisade mig till en neurolog eftersom plötsliga beteendeförändringar ofta berodde på en hjärntumör. Nåväl, som tur var hade jag varken hjärntumör eller epilepsi och inte heller hypoglykemi (lågt blodsocker), vilket var en populär diagnos på 1970-talet.

Vad jag hade var en allt tjockare medicinsk journal men ingen diagnos. Valium hjälpte lite, men inte mycket. Jag hade attacker dagligen, upp till fem på en dag, och ännu mindre självförtroende än tidigare.

Anfallen kom ofta under de sällsynta stunder då jag kände mig avslappnad – när jag dagdrömde, till exempel, eller när jag tog en promenad. De värsta attackerna slog till i slutet av drömlösa tupplurar. Jag vaknade upp helt genomblöt, desorienterad och med bultande hjärta. Ofta kände jag mig avskild från mig själv, som om det hände någon annan och inte mig. Föremålen såg konstiga, till och med overkliga ut. Jag kände ingen känsla av det förflutna eller framtiden. Jag var helt och hållet i ögonblicket, men i stället för att känna mig ett med universum kände jag mig fruktansvärt ensam och rädd.

Och även om panikattacker känns som om de varar för evigt, så gör de inte det. De varar ungefär 10 minuter, även om man är skakad mycket längre. Så jag kunde återvända till Johns Hopkins University och avsluta mitt sista år där, och sedan fortsatte jag att avlägga en magisterexamen i universitetets program Writing Seminars. Det var under denna tid som jag började skriva pjäser. Jag skrev komedier som mottogs väl. Men mitt liv under den här tiden var inte roligt. Jag gick på lektioner, träffade en psykolog och gick till skolkliniken när jag fick en attack. Jag dejtade inte och jag hade inte många vänner. Jag stannade i min lägenhet eftersom jag inte ville att någon skulle se mig ha en panikattack eftersom de som gjorde det blev skrämda av dem och sprang.

När jag var klar med min magisterexamen åkte jag hem till Long Island för att bo hos mina föräldrar. Jag snubblade in på en karriär inom PR och arbetade för länets avdelning för drog- och alkoholberoende. Många av de människor jag arbetade med var före detta missbrukare, före detta alkoholister. Jag kände mig som hemma, en annan påverkad person. Och även om jag hade enstaka attacker på jobbet var folk i allmänhet accepterande.

År 1977, fem år efter min första attack, hände en märklig sak. Svårighetsgraden av mina attacker minskade dramatiskt. Jag kunde åka in till New York City för att börja dejta igen, börja njuta av livet lite mer. Jag återupptäckte en känsla för lek. När varje tanke är att dö förlorar man sin humor och sin glädje över små saker – glädjen i att äta en glass, njuta av en solig dag eller läsa en bok. Även om mina svåra attacker försvann fortsatte jag att få mindre attacker, särskilt när jag tog en tupplur. Även om jag dejtade under denna tid och njöt av livet, var jag ständigt vaksam och väntade på de första tecknen på ångest som skulle signalera att min sjukdom återkom.

I juni 1982 återkom attackerna med full kraft. Detta var ett verkligt problem eftersom jag skulle gifta mig i september samma år. Under årens lopp hade jag lärt mig att dölja effekterna av mina attacker ganska bra, så under lång tid visste min före detta fru inte hur svåra de var. Av en slump var hennes bror en psykiater som studerade panikstörningar. Jag talade med honom om vad som hände med mig.

Min nu före detta svåger var den första medicinska specialist som gav mitt sjukdomstillstånd ett namn – panikstörning – och han visade mig en bok med en förteckning över alla dess symptom: samma symptom som jag hade upplevt under alla dessa år: rädsla för att dö, andfåddhet, yrsel osv. Det bästa var att han berättade att det fanns sätt att behandla panikångest. Han hänvisade mig till en kollega, dr Roger Brunswick, som bekräftade diagnosen och började behandla mig.

Dr Brunswick erbjöd mig ett val; antidepressiv medicinering eller att komma två gånger i veckan för terapi. Jag tog det sistnämnda. Jag gillade inte valen av läkemedel och jag ville ge terapin en chans. För många människor hjälper psykoterapi, särskilt kognitiv beteendeterapi, mot depression och panikångest. Tyvärr hjälpte det inte mig. Mina panikattacker var svåra och biologiskt baserade.

1982 var det läkemedel som valdes för att behandla panikattacker Tofranil (imipramin), ett tricykliskt antidepressivt medel som först användes av forskare 1955 i Schweiz som behandling av schizofreni. Det hjälpte dem inte, men det lyfte deras humör. En schweizisk psykiater, Ronald Kuhn, gav imipramin till flera hundra svårt deprimerade patienter och rapporterade sina resultat 1958. Hans resultat bekräftades av andra forskare och Tofranil blev tillgängligt i USA 1960.

Symtomen på depression skiljer sig mycket från symptomen på panikstörning. Därför skrevs de inte ut till personer med ångeststörningar. Donald F. Klein, en forskningspsykiater vid Nathan S Kline Institute vid Columbia University, fick veta av sina patienter som hade depression att deras ångestsymtom försvann när de fick Tofranil. Dr Klein såg att Tofranil kunde blockera panikattacker och att antidepressiva läkemedel var en bättre behandling för personer med panikstörningar än ångestdämpande medel som Valium.

Tokfranil fungerade tyvärr inte för mig. Jag hade svårt att tolerera dess biverkningar, som inkluderar muntorrhet, suddig syn, förstoppning och urinretention. Det fanns bara en annan klass av läkemedel kvar att pröva: MAO-hämmare – de sista läkemedlen för behandling av depression eller panikstörning.

En ”lycklig olycka”

MAO-hämmare har en intressant historia. De upptäcktes av läkare vid Sea View Hospital på Staten Island, som testade läkemedel mot tuberkulos på 1950-talet. Förutom frisk luft och vila fanns det inte mycket läkare kunde göra på den tiden för att behandla tuberkulos. De två läkemedel de testade var isoniazid och iproniazid. På den tiden hade ingen kunnat drömma om att de skulle ligga till grund för den första antidepressiva medicinen.

Av de två visade sig isoniazid vara det mest effektiva mot tuberkulos. Det används fortfarande idag. Även om iproniazid hade vissa positiva resultat för tuberkulos var det inte lika bra som isoniazid. Men det hade en ovanlig effekt; det gjorde människor glada. En av läkarna noterade att patienter som tog iproniazid hade större vitalitet, deltog mer i sociala aktiviteter och uttryckte en önskan att lämna sjukhuset och åka hem trots att de var döende. Ett fotografi i Associated Press från 1953 visade patienter på Sea View Hospital som dansade. Bildtexten löd: ”För några månader sedan var det enda ljudet här ljudet av tuberkulosoffer som hostade upp sina liv.”

”Baserat på en smart läkares observationer började användningen av medicinering för att behandla depression”, säger Dr. Patrick J. McGrath, meddirektör för depressionsutvärderingstjänsten vid New York State Psychiatric Institute och professor i klinisk psykiatri vid College of Physicians and Surgeons vid Columbia University. ”Det var en lycklig upptäckt.”

För övrigt är många av de läkemedel som används i dag ”lyckliga olyckor”. Viagra studerades först som ett läkemedel för att behandla angina pectoris. Det fungerade inte för det, men en av forskarna noterade att det hade en ovanlig bieffekt: det gav männen i studien erektion. Resten är historia.

Neddelen med MAOIs

Det är knappt någon som skriver ut MAOIs längre. Din allmänna internist kommer inte att erbjuda dig det. Det förskrivs endast av specialister på psykiatriska läkemedel till patienter som har misslyckats med alla behandlingar. MAOIs föll i onåd på grund av ”ost-effekten”, som orsakade livshotande huvudvärk hos personer på MAOIs som åt produkter som innehöll ost. Sambandet upptäcktes av en brittisk apotekare som märkte att hans fru, som tog en MAOI, fick svår huvudvärk varje gång hon åt en måltid med ost.

Ost innehåller tyramin, en förening som finns i många livsmedel och som har kopplats till huvudvärk hos migränpatienter. För personer som får en MAOI kan ätande av produkter med tyramin orsaka en snabb och farlig ökning av högt blodtryck som kan leda till en dödlig stroke. Lagrade ostar, till exempel cheddar, innehåller särskilt mycket tyramin. Personer som tar MAOIs rekommenderas att inte äta lagrad ost (keso, gräddost och bondost är tillåtna), fava- eller bondbönor, surkål, pickles, oliver, sojasås, teriyakisås, kranöl, vermouth eller rött vin och att begränsa sitt intag av choklad, koffeinhaltiga drycker, yoghurt, gräddfil, avokado och hallon.

MAOIs interagerar också med både receptbelagda och receptfria mediciner. Du kan inte ta en antihistamin som Sudafed och måste påminna din tandläkare om att inte använda Novocain för att undvika en interaktion som kan orsaka en hypertensiv kris.

De MAOIs som finns tillgängliga idag inkluderar Nardil (fenlzin) och Parnate (tranylcypromin). ”De har funnits i årtionden. De är lika effektiva som Tofranil eller Prozac”, konstaterar dr McGrath. ”När det gäller behandling av depression och panikångest har vi inte gjort några framsteg i fråga om effektivitet sedan 1960-talet.”

År 2006 godkändes ett MAOI-plåster som heter Emsam TD (selegilin transdermal). Patienten bär ett plåster som administrerar selegilin, ett läkemedel som används för att behandla Parkinsons sjukdom, genom huden och in i blodomloppet. Patienter som får låga doser av Emsam behöver inte följa några kostrestriktioner. Vid högre doser rekommenderar dock FDA att patienterna följer MAOI-dietrestriktionerna.

Trots dess gynnsamma biverkningsprofil och effekt används Emsam sällan. ”De flesta patienter och psykiatriker är inte vana vid plåster. Emsam är också dyrt (450 dollar i månaden) och de flesta försäkringsbolag täcker det inte”, säger dr McGrath. ”Det är synd eftersom de är effektiva och tolereras väl av patienterna, med få biverkningar.”

Giv SSRI ett försök

I dag är SSRI fortfarande förstahandsalternativet för patienter med depression och panikångest. Även om de har biverkningar, bland annat fördröjd utlösning hos män och svårigheter att få orgasm hos kvinnor, behöver de bara tas en gång om dagen och kan förskrivas av AT-läkare.

För några år sedan Prozac godkändes 1987 bestämde jag mig för att ge det ett försök. Jag saknade att äta pizza. För att kunna börja med Prozac var jag tvungen att sluta ta Nardil och vara av med det i två veckor. Men Prozac var för stimulerande för mig. Jag kunde inte gå över 2 mg och standarddosen var 20 mg. När Zoloft godkändes försökte jag med det. Men det gav mig panikattacker och jag kunde inte sova. Detta var en stor besvikelse för mig eftersom jag då arbetade på Pfizer, som marknadsförde Zoloft, och visste att det var lika effektivt som Prozac men hade en låg agiteringsfrekvens på endast 2 procent. Tyvärr var jag bland de 2 procenten och fick rådet att aldrig ta en SSRI igen. Så jag gick tillbaka till Nardil, och det är vad jag tar idag tillsammans med låga doser av Xanax (alprazolam), ett ångestdämpande läkemedel.

Dr Brunswick sa att jag är hans enda patient på MAOI. Även om han har erbjudit det till patienter som misslyckats med andra mediciner berättade han för mig att de är ovilliga att prova det på grund av kostrestriktionerna och de läkemedelsinteraktioner som kan uppstå.

Ett fall för MAO-hämmare

Trots nackdelarna med MAO-hämmare har jag slutit fred med det. Jag tar hellre Nardil än att få panikattacker. Jag bär en MedicAlert-tagg som säger att jag tar MAO-hämmare och jag bär runt på en blodtrycksmedicin ifall jag råkar äta ett livsmedel eller ta ett läkemedel som interagerar med Nardil. Sedan jag började ta Nardil har jag aldrig haft några problem eller behövt höja min dos. Faktum är att jag har sänkt min dos avsevärt under årens lopp. Jag tror att för personer som inte svarar på andra mediciner mot depression och panikattacker är det ett bra alternativ.

Både doktorerna McGrath och Brunswick säger att MAOIs borde användas mer.

”Jag har haft patienter med depression som har fått elektrokonvulsiv terapi (ECT) och det gjorde dem inte bättre”, säger doktor McGrath. ”Men de svarade bra på MAOIs. Jag skulle önska att fler läkare övervägde att prova en MAOI först innan de går till ECT.”

Dr Brunswick påpekar att när det gäller patienter vars symtom inte helt lindras av Prozac eller Zoloft, lägger psykiatriker ofta till antipsykotiska läkemedel som Seroquel (quetiapin) till deras medicinering, men dessa kan orsaka extrem viktuppgång och ämnesomsättningsrubbningar som diabetes. ”Alla tittar på alternativa behandlingar för depression och andra psykiska sjukdomar, inklusive transkraniell magnetstimulering och ketamin”, säger han. ”Ingen vet hur väl dessa nya behandlingar kommer att fungera, men vi vet att MAOIs fungerar och att de är lika effektiva som alla andra befintliga behandlingar för både depression och panikångest.”