El sitio web de Stanton Peele sobre la adicción

Lo complicado de transmitir a los profesionales de la gente, así como a los legos, es que decir que algo es adictivo no significa que haya que demostrar que golpea un punto específico del cerebro. La adicción no funciona así. Que una actividad llegue a dominar la vida de uno y que una persona esté en condiciones de que eso ocurra no puede traducirse en simples impulsos neuronales.

Más lecturas

Journal electrónico de temas relacionados con el juego: eGambling , número 3:febrero, 2001
Disponible: http://www.camh.net/egambling/issue3/feature/index.html/

Stanton Peele, PhD, JD
Fellow, The Lindesmith Center – Drug Policy Foundation

Abstracto

A medida que la ludopatía y los jugadores problemáticos atraen una atención continua y creciente debido a la dependencia estatal de los juegos de azar para obtener ingresos y a la comercialización gubernamental y privada de la experiencia del juego, las concepciones de la ludopatía, o adicción, han evolucionado. El modelo de enfermedad del alcoholismo y la drogadicción, que predomina en Estados Unidos y Norteamérica, ha sido generalmente adoptado para comprender y abordar los problemas del juego. Sin embargo, este modelo no logra explicar los aspectos más fundamentales del consumo compulsivo de alcohol y drogas, por lo que difícilmente puede hacerlo con el juego. Por ejemplo, las personas superan regularmente las adicciones, a menudo sin etiquetarse como adictos. De hecho, el juego proporciona un ejemplo vívido y comprensible de un modelo de adicción basado en la experiencia. Los elementos de un modelo de adicción que el juego ayuda a dilucidar son el ciclo de excitación y evasión seguido de pérdida y depresión, la confianza en el pensamiento mágico, la incapacidad de valorar o practicar la resolución de problemas funcionales y la orientación manipuladora hacia los demás.

Actualidad

El 9 de mayo de 2000 la lotería «Big Game» de siete estados proporcionó un premio de 366 millones de dólares. Las probabilidades de ganar eran de 76 millones a 1. En los días previos, los puntos de venta de lotería estaban repletos de gente que compraba billetes por valor de cientos de dólares. El fin de semana anterior a la celebración de la lotería se vendieron 35 millones de boletos. Anualmente, los estadounidenses gastan 36.000 millones de dólares en loterías.

Introducción El propósito y el desarrollo de la teoría de la adicción

En 1975, propuse una teoría general de la adicción en Amor y adicción (Peele & Brodsky, 1975/1991): que cualquier experiencia poderosa en la que la gente pueda perderse puede convertirse en objeto de una adicción. El resultado de esta inmersión es el deterioro del compromiso de la persona con el resto de su vida, lo que aumenta la dependencia de la persona del objeto o la participación adictiva. Ciertas personas son mucho más propensas a formar tales involucramientos adictivos aquellas con tenues conexiones con otras actividades y relaciones, y cuyos valores no descartan las actividades antisociales.

Inicialmente, tanto los científicos como las personas que hacían mal uso del alcohol y las drogas pensaban que la expansión del concepto de adicción para incorporar tales actividades no basadas en sustancias abarataba y minimizaba la idea de adicción. Al mismo tiempo, la popularidad de la idea de las adicciones no relacionadas con las drogas creció a lo largo de la década de 1980 y más allá. Esta tendencia se vio alimentada por las crecientes reclamaciones de muchas personas que jugaban de forma destructiva: eran igualmente incapaces de controlar su hábito y sufrían tanto dolor y pérdidas en sus vidas como los que se dedicaban de forma destructiva a las drogas y el alcohol (y bastantes de estos individuos compartían adicciones al juego y a las sustancias).

Desde 1980, las sucesivas ediciones del Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Americana de Psiquiatría han reconocido la ludopatía (llamada «patológica»), aunque las definiciones han seguido evolucionando. No obstante, para muchos, la idea de que el juego constituye una adicción es difícil de aceptar, al igual que la idea de que los jugadores sufren un síndrome de abstinencia como los consumidores de heroína y que las personas que juegan en exceso en un momento de su vida están necesariamente aquejadas de una enfermedad de por vida. En realidad, el juego arroja luz sobre la dinámica fundamental de todas las adicciones: (1) la adicción no se limita al consumo de drogas y alcohol, (2) la remisión espontánea de la adicción es habitual, (3) incluso los adictos activos «no recuperados» muestran una variabilidad considerable en su comportamiento, (4) las experiencias adictivas fundamentales y las motivaciones para la adicción son fácilmente evidentes en el juego compulsivo, y (5) el juego incluso ayuda a aclarar las motivaciones de los drogadictos y alcohólicos.

En un esfuerzo por dar sentido a la adicción, los investigadores y teóricos del juego a menudo caen en la falacia reduccionista que tipifica la teorización sobre las drogas y el alcohol. Blaszczynski y McConaghy (1989), por ejemplo, se refirieron a los datos que demuestran que no hay un tipo específico de jugador patológico, sino que los problemas de juego se producen a lo largo de un continuo. Esto es una indicación de que un modelo de enfermedad de la adicción al juego es inadecuado. A continuación, citaron algunos hallazgos preliminares sobre las diferencias fisiológicas que podrían caracterizar a los jugadores patológicos como un apoyo potencialmente fuerte para el modelo de enfermedad. Blaszczynski (2000), en esta revista, postuló una tipología de juego patológico que incluye un tipo que es causado genéticamente e incurable.

La lógica que dicta que una actividad debe ser demostrada como biológica o genética en su naturaleza para ser genuinamente adictiva es exactamente al revés para las drogas, el alcohol y el juego. Si un modelo no empieza a explicar el comportamiento en cuestión, entonces cualquier número de asociaciones con mecanismos y mediciones biológicas fracasará a la hora de proporcionar una explicación (y, por extensión, una solución) al problema. La ciencia se basa en modelos precisos y predictivos, no en ejercicios de laboratorio para demostrar, por ejemplo, cómo los fármacos afectan a los sistemas neuroquímicos. Ningún trabajo de este tipo explicará jamás los elementos más básicos de la adicción; en particular, que las personas adictas en un momento y lugar determinados dejen de serlo en otro momento y lugar (Klingemann et al., en prensa/2001; Peele, 1985/1998; 1990).

El juego es adictivo; no es una enfermedad

Definiendo la adicción

Decir que el juego es adictivo pero no es una enfermedad médica exige definiciones de «adicción» y «enfermedad». El elemento esencial de la adicción al juego es que las personas se absorben por completo en una actividad y la persiguen de forma compulsiva, lo que conduce a resultados vitales extremadamente negativos. Estos individuos suelen describir una sensación de pérdida de control en la que creen que son incapaces de evitar o dejar de jugar.

El modelo de enfermedad busca una fuente biológica ineludible para las adicciones; alguna adaptación neuroquímica que da cuenta de los comportamientos compulsivos. Además, un modelo de enfermedad postula que estas adaptaciones neuroquímicas conducen a una tolerancia y abstinencia medibles. Dado que se cree que los sistemas biológicos subyacentes a la adicción son irreversibles, el modelo de enfermedad incluye la idea de un empeoramiento progresivo del hábito que requiere tratamiento para detener la adicción. Según el modelo de adicción y terapia de 12 pasos presentado por Alcohólicos Anónimos, la recuperación de la adicción requiere la abstinencia de por vida, el reconocimiento de la impotencia sobre la actividad en cuestión y la sumisión a un poder superior.

Los modelos psicológicos sociales (o cognitivos sociales) de la adicción (Orford, 1985/1995; Peele, 1985/1998) hacen hincapié, en cambio, en la causalidad social, la dinámica psicológica y la definición conductual de la adicción, que se considera un continuo de comportamiento. Todos los elementos que se dice que definen la adicción -como la búsqueda compulsiva y la preocupación por una sustancia o actividad, y la desorganización personal y la desesperación tras el cese- se conocen a través de la observación y los criterios conductuales, experienciales y fenomenológicos. Es decir, ninguna medida fisiológica define la expresión de la necesidad continuada de una sustancia. Muchos pacientes postoperatorios, por ejemplo, abandonan fácilmente grandes regímenes de narcóticos sin un malestar notable o el deseo de más de una droga. Mi modelo experiencial en particular (Peele, 1985/1998) se centra en la sensación que el adicto tiene de sí mismo, en la modificación de la experiencia de la persona por la sustancia o la actividad, y en la forma en que esta experiencia modificada encaja con el resto de la vida del individuo.

Mi modelo experiencial, a la vez que rechaza una formulación de enfermedad, crea un modelo alternativo del juego adictivo, que reconoce las realidades innegables de que las personas sacrifican sus vidas al juego y que afirman o creen que no pueden resistir el impulso de hacerlo. En las reuniones de Jugadores Anónimos, los jugadores compulsivos atestiguan que lo sacrifican todo por su adicción y afirman que no tienen control sobre su hábito, lo que proporciona pruebas de esta realidad subjetiva y vivida. Por otro lado, las explicaciones del modelo de enfermedad para estos fenómenos pueden ser cuestionadas y, de hecho, en muchos casos, refutadas explícitamente. Sin embargo, los teóricos de la adicción y los investigadores del juego se equivocan al descartar las auténticas cualidades adictivas del juego, a pesar de que éste no alcanza el estatus de enfermedad médica. Al mismo tiempo que descartan las genuinas cualidades adictivas del juego, a menudo asumen que las adicciones al alcohol y a las drogas cumplen los criterios de una enfermedad adictiva que el juego no cumple.

Estudios de diagnóstico de los jugadores en comparación con los drogadictos

Wedgeworth (1998) descubrió que «los pacientes que llegan a tratamiento no se ajustan a la concepción de enfermedad adictiva de la conducta del juego» (p. 5). Entrevistó (tanto directamente como a través del examen de las autobiografías creadas para el tratamiento) a 12 pacientes admitidos en un centro privado de tratamiento hospitalario que fueron diagnosticados como jugadores patológicos. Wedgeworth descubrió que los pacientes no cumplían los criterios de ludopatía. Más bien, descubrió que los individuos fueron diagnosticados con fines prácticos, para cumplir con los criterios de la aseguradora mientras les permitían reparar sus relaciones personales. No obstante, en un caso ampliamente descrito, el paciente «había quemado todos sus puentes», se había separado de su esposa, había perdido su trabajo y se enfrentaba a cargos de malversación de fondos (p. 10).

Los pacientes que reciben tratamiento hospitalario por adicción con frecuencia no cumplen todos los criterios de adicción, pero esto no distingue a los pacientes con ludopatía de los pacientes con alcohol y drogas. Durante décadas, las investigaciones han revelado que las admisiones en los centros de tratamiento de la heroína a menudo revelan signos insignificantes (o a veces ninguno) de consumo de opiáceos, y que los centros privados de drogas y alcohol suelen admitir a cualquiera que se presente a la admisión con el fin de llenar sus listas de tratamiento. En 1999, el fundador de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción, G. Douglas Talbott, fue declarado responsable de fraude, mala praxis y detención ilegal por coaccionar a un médico para que se sometiera a un tratamiento que no era dependiente del alcohol (Peele, Bufe & Brodsky, 2000).

Orford, Morison y Somers (1996) compararon a los bebedores problemáticos con los jugadores problemáticos. Orford et al. emplearon una escala de apego, y descubrieron que los bebedores problemáticos y los jugadores tenían la misma dedicación a sus hábitos. Sin embargo, los bebedores puntuaban significativamente más alto en una escala de gravedad de la dependencia que incluía componentes psicológicos y físicos de la abstinencia. Para Orford, estos resultados exigen volver a centrarse en los estados subjetivos en lugar de en los síntomas de abstinencia como indicadores de adicción. La opinión de Orford de que la adicción se entiende mejor desde una perspectiva experiencial y conductual se acerca a la posición que yo adopto. Sin embargo, creo que los síntomas de la adicción, incluyendo el síndrome de abstinencia y la tolerancia, son simplemente manifestaciones conductuales del mismo apego que Orford et al. midieron (Peele, 1985/1998).

Hay razones para no aceptar que el síndrome de abstinencia y la tolerancia estén ausentes en la adicción al juego, o al menos más que en las adicciones al alcohol y a las drogas. Wray y Dickerson (1981) afirmaron que los jugadores manifiestan frecuentemente el síndrome de abstinencia, aunque su definición del síndrome de abstinencia como inquietud e irritabilidad podría ser cuestionada. Sin embargo, los estudios clásicos sobre el síndrome de abstinencia han descubierto que incluso los grandes consumidores de narcóticos manifiestan síntomas extremadamente variables, que están muy sujetos a la sugestión y a la manipulación ambiental (Light & Torrance, 1929). Además, el reciente Proyecto de Investigación de Aplicabilidad Transcultural de la OMS/NIH descubrió que el síndrome de abstinencia y otros síntomas de dependencia del alcohol variaban enormemente de un sitio cultural a otro (Schmidt, colaboradores de Room &, 1999, p. 454).

Por lo tanto, la opinión de Orford et al. de que los síntomas de dependencia existen objetivamente y que factores como las experiencias de tratamiento y el aprendizaje social no determinan su prevalencia no está bien fundada (Peele, 2000). De hecho, Orford y Keddie (1986) demostraron que una escala subjetiva de dependencia, el tratamiento previo y las experiencias en Alcohólicos Anónimos arrojaban mejores modelos de predicción de los resultados del tratamiento del alcoholismo (sobre todo en lo que respecta al logro del consumo controlado de alcohol) que la misma medida de gravedad de la dependencia que Orford et al. utilizaron con el fin de diferenciar los problemas de juego de los de bebida. En el DSM-IV (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994), la manifestación de tolerancia y abstinencia no es esencial para el diagnóstico de dependencia.

Por lo tanto, aunque sigo siendo muy comprensivo con la opinión de Orford y sus colegas de que un elemento esencial de la adicción es la experiencia de apego; encuentro que la distinción que hacen entre una definición de adicción basada en el apego y las manifestaciones de abstinencia y tolerancia es injustificada e innecesaria.

Distribución, continuidad y autoidentificación de los problemas adictivos

Si existe una enfermedad de alcoholismo, o de ludopatía, algunas personas deberían manifestar un síndrome de adicción distinto. Sin embargo, los estudios de población (en contraposición a los estudios clínicos de individuos en tratamiento) sobre el alcoholismo, la drogadicción y la ludopatía revelan regularmente que diferentes personas muestran diferentes tipos de problemas, y que el número y la gravedad de estos problemas se producen a través de un continuo en lugar de formar perfiles distintos de adictos y no adictos. Además, los estudios de entrevistas de poblaciones generales de bebedores (o de grandes poblaciones de alcohólicos clínicos, como los estudios Rand y el Proyecto MATCH) encuentran un enorme movimiento y variabilidad en la gravedad de los problemas, de modo que con el tiempo (a veces en períodos bastante breves), la gravedad de sus problemas cambia, incluyendo un número considerable de personas que ya no tienen un problema diagnosticable (cf. Dawson, 1996 y Peele, 1998, en el caso del alcohol; Shaffer, Hall & Vander Bilt, 1998, revisado en Hodgins, Wynn & Makarchuk, 1999, proporcionan datos similares para los jugadores).

Obviamente, los problemas de juego de algunas personas son peores que otros. Una persona puede tener un hábito de juego insano que puede calificarse de patológico sin ser un jugador totalmente adicto (es decir, compulsivo). Blaszczynski (2000) abordó estas diferencias definiendo una tipología de jugadores en tres partes. Basó estos tipos en un estudio de resultados (McConaghy, Blaszczynski & Frankova, 1991) en el que los tres grupos se caracterizan por la recuperación no abstinente, la abstinencia del juego y el juego patológico continuado. Blaszczynski postuló que el primer grupo de jugadores problemáticos son «normales»: personas que reducen con éxito sus hábitos de juego y que, por lo demás, tienen personalidades normales. El segundo grupo, «jugadores con trastornos emocionales», tiene trastornos de personalidad preexistentes a los que el juego patológico es una respuesta. El tercer e irremediable grupo de ludópatas que Blaszczynski no etiqueta son altamente impulsivos y se hipotetiza que tienen un fuerte componente biológico y un alelo específico en el sitio del gen del receptor D2 (Comings, Rosenthal, Lesieur & Rugle, 1996).

Pero el modelo de Blaszczynski muestra las mismas debilidades que otros modelos de este tipo en cuanto a los datos epidemiológicos, tipológicos y etiológicos y la teoría. En primer lugar, parece quijotesco y visionario imaginar que los resultados del tratamiento de la ludopatía estarán relacionados de forma unívoca con los tipos de juego. Ciertamente, la gravedad del juego patológico podría estar relacionada con la probabilidad de reanudar el juego no patológico y de resolver con éxito la adicción al juego. Pero el hecho de que haya distintos puntos de demarcación de la gravedad que indiquen distintos síndromes y, además, que éstos estén relacionados con factores causales totalmente distintos, genéticos o de otro tipo, desmiente el tipo de modelo biopsicosocial integrado que respalda Blaszczynski (2000). Y, de hecho, McConaghy, Blaszczynski y Frankova (1991) no encontraron diferencias de personalidad distintas para caracterizar los resultados del tratamiento en su estudio. Más bien, se puede entender que todos estos jugadores patológicos utilizan el juego como respuesta a alguna combinación de características personales, situacionales y biológicas según un modelo cognitivo social.

Blaszczynski y sus colegas se han centrado en el rasgo de personalidad de la impulsividad antisocial como central para un tipo clave de adicción al juego (se podría decir que «genuina»). Este síndrome incluye otros trastornos emocionales (Blaszczynski, Steel & McConaghy, 1997; Steel & Blaszczynski, 1998). En esta investigación, los jugadores estudiados son incapaces de frenar sus impulsos, no tienen en cuenta las consecuencias de sus acciones en los demás, utilizan el juego como respuesta a la disforia y a los problemas emocionales, y están predispuestos al abuso de sustancias y a la delincuencia. Estos individuos son manipuladores y sacrifican fácilmente las relaciones personales a sus impulsos robando o desviando dinero de la familia y los amigos y llevando a cabo campañas de duplicidad.

Para Blaszczynski (2000), este tipo de adicción al juego está determinado genéticamente por un gen que se afirma que causa el alcoholismo y otras adicciones. Para muchos investigadores genéticos, esta conexión no sólo es improbable sino que ya ha sido refutada (Holden, 1994). Sin embargo, muchos de los rasgos identificados por Blaszczynski et al. (1997) se asemejan a los encontrados en alcohólicos y drogadictos, especialmente la impulsividad antisocial (Peele, 1989/1995). Asimismo, los drogadictos y los alcohólicos demuestran con frecuencia relaciones manipuladoras y alienadas. Tales similitudes en las vidas de los adictos a distintas actividades indican la existencia de patrones y motivaciones adictivas comunes, con diferentes acontecimientos desencadenantes, entornos sociales y predilecciones personales que llevan a los individuos a uno u otro tipo de objeto adictivo. Al mismo tiempo, un individuo determinado suele alternar o sustituir entre una variedad de adicciones, incluidos los problemas con la bebida y el juego. Para tales individuos, son las similitudes experienciales en estas participaciones las que vinculan las actividades.

El movimiento de los individuos de un grupo o resultado a otro refuta los distintos tipos de juego de Blaszczynski, especialmente la variedad incurable de base genética. El hecho de que una persona no se haya beneficiado del tratamiento en un momento dado no significa que esté condenada a jugar compulsivamente para siempre. Tampoco la gravedad de un problema de juego es garantía de su permanencia. En el enfoque de 12 pasos para el alcohol, el juego y otras adicciones, se requiere que el individuo admita que es realmente adicto. En mi opinión, tal autoetiquetado rara vez es útil. Por ejemplo, cuando las encuestas miden objetivamente el comportamiento compulsivo en remisión (sujetos que en una medida de prevalencia de vida puntúan como adictos, pero que actualmente no puntúan como tales), muchos de esos individuos dicen que nunca han tenido un problema de juego u otro problema adictivo.

El fracaso en la identificación o, al menos, en el tratamiento de la dependencia del alcohol, acompañada de la remisión, es más común que no para aquellos que han sido dependientes del alcohol (Dawson, 1996). Asimismo, Hodgins et al. (1999) encuestaron a más de 1.800 canadienses e identificaron a 42 encuestados que revelaron haber tenido un problema de juego a lo largo de su vida, pero que no habían tenido ningún problema en el último año. «Sólo 6 de los 42 de la muestra objetivo reconocieron haber tenido alguna vez un problema con el juego…» (p. 93). Se podría considerar que esto demuestra el síntoma clínico de la negación. Sin embargo, puede ser una actitud funcional cuando permite a las personas dejar atrás un problema de juego u otro problema adictivo; quizás más fácilmente que si se identificaran como adictos.

El ciclo de la adicción y la proclividad a la adicción

Algunas personas tienen experiencias de juego extremadamente destructivas y otras desarrollan hábitos y problemas crónicos de juego. El individuo pierde más de lo que pretendía, se siente mal por las pérdidas, trata de recuperarlas continuando con el juego sólo para perder más, y el dinero bueno sigue al malo. Aunque el riesgo de apostar o la perspectiva de ganar pueden ser estimulantes, las consecuencias de las pérdidas en el juego son emocionalmente desalentadoras y crean cada vez más problemas legales, laborales y familiares. Al mismo tiempo, el juego futuro alivia la ansiedad, la depresión, el aburrimiento y el sentimiento de culpa que se producen tras las experiencias de juego y las pérdidas. En este punto, el individuo puede llegar a sentir que sólo vive cuando está involucrado en la experiencia del juego.

El ciclo adictivo es central en mi modelo experiencial de la adicción (Peele, 1985/1998), y se describe repetidamente en la literatura sobre el juego (cf. Lesieur, 1984). Un elemento crítico de la experiencia del juego patológico es el dinero. Para Orford et al. (1996, p. 47), el ciclo del problema comienza con «los sentimientos negativos asociados a las pérdidas en el juego» en combinación con la «experiencia positiva de la persona en la propia actividad del juego, la escasez de dinero y la necesidad de mantener en secreto el alcance del juego» (p. 52). El individuo que se pierde en este ciclo confía en soluciones mágicas como hacen los drogadictos y alcohólicos para producir los resultados deseados sin seguir planes funcionales para lograr sus objetivos (Marlatt, 1999; Peele, 1982).

Aunque Blaszczynski (2000) enfatizó la diversidad del juego patológico, identificó «elementos relevantes para todos los jugadores independientemente de su subgrupo.» Estos elementos incluyen la asociación del juego con «la excitación subjetiva, la disociación y el aumento del ritmo cardíaco» a menudo «descrito como equivalente a un ‘subidón’ inducido por las drogas». » Otro elemento común es la «espiral descendente del juego ….. Cuando los jugadores pierden, intentan recuperar las pérdidas a través de nuevas persecuciones… A pesar de reconocer la realidad de que el juego les llevó a tener problemas financieros, creen irracionalmente que el juego resolverá sus problemas». El atractivo subjetivo de la adicción y la naturaleza autoalimentada del proceso adictivo describen el ciclo adictivo y la predisposición a las soluciones mágicas centrales en la experiencia de la adicción.

Conclusiones: El juego y la sociedad

A diferencia del consumo de drogas ilícitas, que el Estado prohíbe, y del alcohol, que se fabrica de forma privada, el Estado tiene un papel central en los juegos de azar, tanto en la administración de loterías y otros lugares de juego, como en la concesión de licencias para casinos, hipódromos, máquinas de juego, etc. Esta relación directa entre el Estado y el juego adictivo, frente al papel indirecto del Estado en la adicción a las drogas y al alcohol, tiene implicaciones críticas. Por un lado, los lugares de juego siguen expandiéndose rápidamente. Sin embargo, el tercer elemento que Blaszczynski (2000) identificó como central en toda la ludopatía es que la prevalencia «está inextricablemente ligada al número de locales de juego disponibles». También existe una tentación especial de pensar que la adicción en este ámbito está determinada genéticamente, ya que esto minimizaría la responsabilidad de los gobiernos en la incidencia del problema. El pensamiento moderno sobre la drogadicción y el alcoholismo fomenta esta visión reductora de la adicción al juego. Sin embargo, carece de fundamento, no es útil para comprender y mejorar la adicción, y conduce (como en el caso del juego) a una política social disfuncional.

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