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Ein Syndrom bei Männern, das durch chronische Damm- und Penisschmerzen mit unterschiedlich starken Harn- und Sexualstörungen gekennzeichnet ist, wird von Klinikern in der Regel problemlos erkannt und oft als chronische Prostatitis bezeichnet.1 Da die Ursache der am häufigsten vorkommenden, nicht bakteriellen Formen der Erkrankung nach wie vor unbekannt ist und es daher keinen definitiven Diagnosetest gibt, beruht die Diagnose auf einer Kombination aus klinischen Merkmalen, dem Ausschluss anderer Diagnosen (z. B. einer Blasenauslassobstruktion) und den Ergebnissen von Untersuchungen, insbesondere dem Vier-Glas-Test (Stamey).2 Es gibt jedoch keine allgemein anerkannte klinische Definition, die die symptomatischen Merkmale und die Untersuchungsergebnisse zusammenfasst, so dass es schwierig ist, zuverlässige Vergleiche zwischen den vielen beschreibenden und therapeutischen Studien in der medizinischen Literatur aus 30 Jahren anzustellen – oder viele Schlussfolgerungen zu ziehen.

Allerdings ist die Erkrankung wahrscheinlich weit verbreitet. Urologen und Allgemeinmediziner diagnostizieren regelmäßig chronische Prostatitis bei erwachsenen Männern jeden Alters.3 Genaue Daten über Häufigkeit und Prävalenz sind nicht verfügbar, aber Statistiken für die Vereinigten Staaten zeigen, dass 1985 mehr Arztbesuche wegen Prostatitis als wegen gutartiger Prostatahyperplasie oder Prostatakrebs stattfanden. Die Verteilung der Schmerzen, ihr Schweregrad und die damit verbundenen Symptome, wie z. B. Blasenentleerungsstörungen, sind sehr unterschiedlich; die Auswirkungen der Krankheit bei Patienten mit den schwersten Symptomen können denen schwerer chronischer Erkrankungen, wie z. B. einer ischämischen Herzkrankheit, entsprechen.4 Obwohl die Patienten jahrelang Symptome aufweisen können, gibt es nur wenige Komplikationen, obwohl bei einer Untergruppe die Entzündung des Genitaltrakts mit Subfertilität verbunden sein kann.5

Die National Institutes of Health haben die Initiative zur Entwicklung eines groß angelegten strategischen Ansatzes zur Erforschung der Prostatitis ergriffen. Nach einem Workshop im Jahr 1995 wurden neue Diagnosekriterien und eine überarbeitete Klassifikation vorgeschlagen (siehe Kasten). Die neue Klassifikation unterscheidet sich zwar nicht wesentlich von der bestehenden Klassifikation2 , hat aber den Vorteil, daß neben dem Vier-Glas-Test auch andere Anzeichen für eine Entzündung des Genitaltrakts berücksichtigt werden, und die neue Nomenklatur (chronisches Beckenschmerzsyndrom) ist anschaulicher und betont richtigerweise den zentralen Stellenwert des Schmerzes.6

Die Ätiologie des entzündlichen chronischen Beckenschmerzsyndroms hat sich als schwer faßbar erwiesen, und die besten Studien haben keine infektiöse Ursache festgestellt. Insbesondere konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass Chlamydien eine chronische Prostatainfektion verursachen, auch wenn in jüngster Zeit kleine Serien eine Rolle für genitale Chlamydia trachomatis nahelegen.1 Andere vorgeschlagene Mechanismen sind eine Funktionsstörung des Blasenhalses mit Rückfluss von Urin in das Prostataparenchym, Spannungsmyalgie des Beckenbodens und Autoimmunität. Neuere Arbeiten zeigen, dass selbst dann, wenn eine Prostataentzündung nicht durch den Vier-Glas-Test nachweisbar ist (nicht-entzündliches chronisches Beckenschmerzsyndrom), Marker für eine entzündliche Aktivierung nachweisbar sein können,7 was darauf hindeutet, dass eine Entzündung bei beiden Formen des chronischen Beckenschmerzsyndroms ein Merkmal sein kann. Die Ursache des Entzündungsprozesses ist jedoch nach wie vor unbekannt, und seine Bedeutung ist unklar. Es scheint keine Korrelation zwischen der Entzündung der Prostata und dem Vorhandensein oder der Schwere der Symptome zu bestehen, und die Entzündung ist häufig ein zufälliger histologischer Befund in der Prostata. 1 8

Der Vier-Glas-Test hat als diagnostische Methode mehrere Schwierigkeiten. Im Mittelpunkt des Tests stehen die Mikroskopie und die Kultur von ausgedrücktem Prostatasekret, das durch Prostatamassage gewonnen wird. Das Vorhandensein von Leukozyten im Sekret (>10 pro starkem Feld (×400 Vergrößerung)) wird normalerweise als Zeichen einer Prostataentzündung angesehen. Von vielen Patienten werden jedoch keine Sekrete gewonnen, und die Alternative, die Veränderungen der Leukozyten- und Bakterienkoloniezahl im Urin vor und nach der Prostatamassage zu messen, ist nicht standardisiert.

In Ermangelung einer vereinbarten Definition für chronische Prostatitis wurde der Vier-Glas-Test nicht anhand eines Goldstandards bewertet, so dass seine Sensitivität und Spezifität (und folglich sein Vorhersagewert) unbekannt sind. Der Test hat sich bei der Behandlung des chronischen Beckenschmerzsyndroms nicht als nützlich erwiesen, so dass die Durchführung des Tests bei Männern mit Beckenschmerzen nicht als Standard für die klinische Behandlung angesehen werden kann. Umfragen zeigen, dass Urologen die Untersuchung nur selten durchführen, und einige Autoren sind zu dem Schluss gekommen, dass der Test auf Forschungsstudien beschränkt werden sollte.9

Welche Ratschläge können aus der vorhandenen Literatur zur Behandlung gezogen werden? Bei den wenigen Patienten mit chronischer bakterieller Prostatitis sollte sich die Auswahl des Antibiotikums an der Empfindlichkeit des aus dem Urin oder den Prostatasekreten kultivierten Organismus orientieren, und ein Wirkstoff mit guter Prostata-Penetration, in der Regel ein Chinolon wie Ciprofloxacin, wäre das Mittel der Wahl. Bestehende Studien empfehlen eine einmonatige Initialtherapie, aber bei bis zu einem Drittel der Patienten kann es zu einem Rückfall kommen, so dass eine längere Behandlung oder eine suppressive Antibiotikabehandlung erforderlich ist.10

Die Behandlung des nicht-infektiösen Syndroms ist problematischer. Obwohl die Erkrankung so häufig vorkommt, gibt es keine veröffentlichten groß angelegten randomisierten Behandlungsstudien. Die veröffentlichten Studien sind aufgrund der Unterschiede in den Studienpopulationen, den Behandlungsschemata und der Dauer der Nachbeobachtung schwer zu vergleichen. Kleine kontrollierte Studien und Beobachtungsstudien haben ergeben, dass ausgewählte Antibiotika (die möglicherweise über nicht-antimikrobielle Mechanismen, wie z. B. entzündungshemmende Wirkungen, wirken), darunter Doxycyclin, Erythromycin und Ofloxacin, α-Blocker wie Terazosin, transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie und Allopurinol einen Platz haben.11,12 Es wurde jedoch keine hochwirksame Therapie identifiziert, und es werden dringend gut konzipierte randomisierte Studien benötigt. In diesen Studien sollten auch neue Ansätze zur Schmerzbehandlung untersucht werden, einschließlich verhaltenstherapeutischer Maßnahmen und des Einsatzes niedrig dosierter trizyklischer Antidepressiva.

Das Interesse und die Finanzierung der National Institutes of Health auf diesem Gebiet der relativen klinischen Ignoranz ist zu begrüßen. Die multizentrische Zusammenarbeit in den USA wird eine standardisierte klinische Definition fördern, die Epidemiologie definieren, Symptombewertungsindizes für die klinische Überwachung validieren, die Erforschung der Ätiologie anleiten und qualitativ hochwertige Studien durchführen. Die Patienten mit dieser frustrierenden und vernachlässigten Erkrankung sollten in den kommenden Jahren davon profitieren können.