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Abortive Treatments

Entzündungshemmer (NSAIDs und Paracetamol)

NSAIDs sind die wichtigsten Mittel der Wahl und haben die größte Evidenzstärke. Für Ibuprofen, Naproxen-Natrium, Acetylsalicylsäure (ASS) und Diclofenac-Kalium gibt es doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien zur Wirksamkeit, die in systematischen Übersichten analysiert wurden. Zu den NSAIDs gehören Aspirin, Naproxen, Ibuprofen, Tolfenaminsäure, Diclofenac, Piroxicam, Ketoprofen und Ketorolac.

Acetaminophen und die Kombination von Acetaminophen/Aspirin/Koffein haben ebenfalls konsistente Belege für die Wirksamkeit bei akuter Migräne gezeigt.

Wirkmechanismus

NSAIDs hemmen die Prostaglandinsynthese. NSAIDs hemmen reversibel die Cyclooxygenase (COX) 1 und 2. Die NSAIDs, die die Prostaglandin-E2-Synthese hemmen, sind bei der Behandlung akuter Migräneanfälle wirksam. Aspirin wirkt als irreversibler COX I- und 2-Hemmer.

Obwohl nicht vollständig geklärt, geht man derzeit davon aus, dass Paracetamol zentrale Prozesse beeinflusst, wie z. B. positive Auswirkungen auf die serotonergen absteigenden Hemmungsbahnen. Es kann auch opioiderge Systeme, Eicosanoidsysteme und Stickoxid enthaltende Bahnen beeinflussen.

Verabreichung

• Aspirin: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 325 mg, 500 mg und 400 mg Brause; Behandlungsdosis von bis zu 1000 mg
• Naproxen: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 220 mg, 275 mg, 500 mg und 550 mg; Behandlungsdosis von 550 bis 1100 mg pro Tag in geteilten Dosen.
• Ibuprofen: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 200 mg, 400 mg, 600 mg und 800 mg; Behandlungsdosis von 200 bis 800 mg
• Tolfenaminsäure: PO-Tablette mit einer Standard- und Behandlungsdosis von 200 mg
• Diclofenac: PO-Tablette mit einer Standarddosis von 50 mg; Behandlungsdosis von 50 bis 100 mg
• Piroxicam: PO-Kapseln mit Standarddosierungen von 10 mg, 20 mg; Behandlungsdosis von 40 mg
• Ketorolac: Parenterale Verabreichung mit Standarddosierungen von 30 bis 60 mg; Behandlungsdosis von 30 bis 60 mg

Nebenwirkungen

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen von NSAIDs sind Magen-Darm-Symptome, zu denen Dyspepsie, Brennen oder Unwohlsein im Bauch und Durchfall gehören. Andere, weniger häufige Symptome sind leichte Blutergüsse, Juckreiz, Hautausschlag, Überempfindlichkeitsreaktionen bei Asthmatikern, Gastritis, Ösophagitis, Magen-Darm-Blutungen, Nierenversagen, Leberfunktionsstörungen und kardiovaskuläre Ereignisse.

Abgesehen von allergischen Reaktionen wurden bei Paracetamol keine schwerwiegenden Nebenwirkungen beobachtet, wenn es in angemessener Dosierung eingenommen wurde. Nach höheren Dosen oder längerer Dauer der Einnahme von Paracetamol können Hepatotoxizität und Nephrotoxizität (weniger häufig) auftreten.

Kontraindikationen

Zusätzlich zu NSAID-Überempfindlichkeitsreaktionen ist eine weitere vereinbarte absolute Kontraindikation für Personen, die sich in der präoperativen Phase einer koronaren Bypass-Operation befinden. Zu den Warnhinweisen gehören Personen mit signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen, Niereninsuffizienz, gastrointestinalen erosiven Störungen, Blutungsneigung und Personen, die Warfarin einnehmen.

Zu den Kontraindikationen für Paracetamol gehören Überempfindlichkeitsreaktionen und schwere aktive Lebererkrankungen.

Triptane

Sieben Triptane sind von der FDA zugelassen und für die Akutbehandlung von Migräne auf dem Markt. Dazu gehören Sumatriptan, Eletriptan, Naratriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan, Frovatriptan und Almotriptan. Triptane sind wesentlich teurer als NSAIDs als Klasse. Sie sind häufig die Therapie der Wahl, wenn andere Therapien versagt haben (z.B. NSAID, Paracetamol) oder wenn die Kopfschmerzen sehr stark sind.

Wirkmechanismus

Triptane sind Serotonin-Rezeptor-Agonisten mit hoher Affinität für 5-HT1B- und 5-HT1D-Rezeptoren und variabler Affinität für 5-HT1F-Rezeptoren. Der vorgeschlagene Wirkmechanismus beinhaltet die Bindung postsynaptischer 5-HT1B-Rezeptoren auf den glatten Muskelzellen der Blutgefäße und präsynaptischer 5-HT1D-Rezeptoren auf den Nervenendigungen des Trigeminus und den Neuronen des Dorsalhorns.

Verabreichung

Sumatriptan: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 100, 50 und 25 mg; auch parenteral erhältlich (obwohl die intravenöse Verabreichung wegen der Möglichkeit, Vasospasmen zu verursachen, kontraindiziert ist)

Eletriptan: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 40 und 20 mg; kontraindiziert bei Patienten mit Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz

Naratriptan: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 2,5 und 1 mg; hat eine Sulfa-Gruppe

Zolmitriptan: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 5 und 2,5 mg; auch als Wafer und Nasenspray erhältlich; Wafer enthält Phenylalanin

Rizatriptan: PO-Tablette mit Standarddosierungen von 10 und 5 mg; auch als Wafer erhältlich; Wafer enthält Phenylalanin

Frovatriptan: PO-Tablette mit einer Standarddosis von 2,5 mg

Almotriptan: PO-Tablette mit Standarddosen von 12,5 und 6,25 mg; hat eine Sulfa-Gruppe

Nebenwirkungen

Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen von Triptanen gehören Druck- oder Engegefühle in der Brust, im Hals oder im Kiefer, Schweregefühl in den Gliedmaßen, Myalgien und Müdigkeit. Zu den weniger häufigen unerwünschten Wirkungen gehören Hitzewallungen, Parästhesien, Schwindel, Asthenie und mentale Trübung.

Kontraindikationen

Triptane stehen in Zusammenhang mit erhöhtem Blutdruck und sollten daher nicht an Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck, ischämischem Herzsyndrom, zerebrovaskulärem Syndrom oder peripheren Gefäßerkrankungen verabreicht werden. Die Patienten sollten sie auch nicht innerhalb von 24 Stunden nach der Verabreichung eines anderen Triptans oder eines Arzneimittels vom Ergot-Typ einnehmen. Triptane sind auch kontraindiziert bei hemiplegischer oder basilarer Migräne und bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen.

Antiemetika

Wenn eine Migräne mit Übelkeit/Erbrechen einhergeht, ist ein Antiemetikum eine ausgezeichnete Wahl für die Behandlung. Die Verabreichung eines Antiemetikums erfolgt häufig in Kombination mit einem NSAID oder einem Triptan, kann aber auch als Monotherapie eingesetzt werden. Zwei häufig verwendete Antiemetika sind Metoclopramid und Prochlorperazin. Für Metoclopramid gibt es die meisten Belege für die Wirksamkeit bei Migräne, und die Wahrscheinlichkeit extrapyramidaler Nebenwirkungen ist geringer als bei Prochlorperazin, aber beide sind eine gute erste Wahl. Domperidon, Promethazin und Chlorpromazin sind weitere Beispiele für Antiemetika.

Wirkungsmechanismus

Metoclopramid ist ein Benzamid, das in niedrigen Dosen den D2-Rezeptor und in höheren Dosen den 5HT-3-Rezeptor antagonisiert.

Prochlorperazin und Chlorpromazin sind Dopamin-Antagonisten (D2-Rezeptor) und wirken antiemetisch und migränelösend.

Verabreichung

Metoclopramid: PO und parenterale Formulierungen verfügbar; Behandlungsdosen von 10 – 20 mg

Prochlorperazin: PO, parenterale und rektale Formulierungen verfügbar; Behandlungsdosis von 10 mg (PO und parenteral) und 25 mg (rektal)

Chlorpromazin: PO und parenterale Formulierungen verfügbar; Behandlungsdosis von 0,1 mg/kg bis zu 25 mg

Nebenwirkungen

Die meisten Antiemetika, die bei Migräne eingesetzt werden, sind mit dem Risiko einer QT-Intervall-Verlängerung und Torsades de pointes verbunden. Metoclopramid, Prochlorperazin und Chlorpromazin können Dystonie, Spätdyskinesie und Akathisie (zusammenfassend als extrapyramidale Symptome bekannt) verursachen. Die gleichzeitige Verabreichung mit Diphenhydramin kann diese Symptome verhindern. Andere Nebenwirkungen sind selten und können Kopfschmerzen und allergische Reaktionen wie Anaphylaxie umfassen.

Kontraindikationen

Bei den Dopaminantagonisten gehören zu den Kontraindikationen bekannte Überempfindlichkeitsreaktionen und bekannte Reaktionen auf extrapyramidale Symptome.

Ergotamine

Triptane haben die Ergotamine weitgehend ersetzt, da Studien eine bessere Wirksamkeit für Triptane gezeigt haben. Dihydroergotamin hat eine gewisse Wirksamkeit gezeigt, während die Wirksamkeit von Ergotamin ungewiss ist. In einer systematischen Übersichtsarbeit erwies sich Dihydroergotamin als nicht so wirksam wie Triptane, aber in Kombination mit einem Antiemetikum als ebenso wirksam wie Ketorolac, Opiate oder Valproat. Dihydroergotamin kann eine nützliche Option sein, wenn Patienten nicht auf andere Medikamente, einschließlich der Triptane, ansprechen.

Wirkmechanismus

Ergotamine sind wie die Triptane starke 5-HT 1b/1d-Rezeptor-Agonisten. Sie verengen die mutmaßlich schmerzauslösenden intrakraniellen extrazerebralen Blutgefäße an den 5-HT1B-Rezeptoren und hemmen die trigeminale Neurotransmission sowohl an peripheren als auch zentralen 5-HT1D-Rezeptoren. Sie interagieren auch mit anderen Serotonin-, Adrenalin- und Dopaminrezeptoren. Sie verursachen eine Verengung der peripheren und kranialen Blutgefäße.

Verabreichung

Dihydroergotamin: Parenterale Verabreichung mit Dosierungen zwischen 0,5 – 1 mg; intranasale Formulierung verfügbar (4 mg)

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen. A mit einem Antiemetikum. Dysphorie ist eine weitere beobachtete Nebenwirkung (zentraler 5-HT1A-Agonismus).

Kontraindikationen

Wie bei den Triptanen sollten Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen die Einnahme von Ergotaminen vermeiden. Die periphere gefäßverengende Wirkung von Ergotaminen ist ausgeprägter als die von Triptanen, da Triptane keine Aktivität an adrenergen und 5-HT2A-Rezeptoren haben.

Präventive Behandlungen

Beta-Blocker

Propranolol, Timolol, Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol und Nadolol haben in Studien zur Migräneprävention positive Ergebnisse gezeigt. Betablocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität (wie Acebutolol, Alprenolol, Oxprenolol und Pindolol) sind zur Migräneprävention nicht wirksam.

Verabreichung

Propranolol: Es sind PO-Formulierungen mit sofortiger Freisetzung und mit Langzeitwirkung erhältlich; die Dosis für die sofortige Freisetzung liegt zwischen 80 und 240 mg/Tag, verteilt alle 6 bis 8 Stunden; die Dosis für die Langzeitwirkung beträgt 80 bis 240 mg/Tag

Timolol: PO-Formulierung mit Dosen von 20-30 mg/Tag

Bisoprolol: PO-Formulierung mit einer Dosierung von 2,5 bis 10 mg/Tag

Metoprolol: PO-Formulierung mit Dosen von 50 bis 200 mg/Tag zweimal täglich

Atenolol: PO-Formulierung mit einer Dosierung von 50 bis 200 mg/Tag

Nadolol: PO-Formulierung mit Dosen von 40 bis 240 mg/Tag

Wirkungsmechanismus

Die Wirkungsmechanismen von Betablockern bei der Migränevorbeugung sind nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass die Beta-1-vermittelten Wirkungen die Freisetzung von Noradrenalin und die Tyrosin-Hydroxylase-Aktivität hemmen könnten, was die prophylaktische Wirkung erklären würde. Andere Möglichkeiten sind die serotonerge Blockade, die Hemmung der Thalamus-Aktivität und die Lachgas-Blockade.

Nebenwirkungen

Häufig auftretende unerwünschte Wirkungen sind Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindelgefühl und Schwäche. Andere unerwünschte Wirkungen sind Gewichtszunahme, symptomatische Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen, Durchfall, Kältegefühl in den Extremitäten und trockene Haut/Mund/Augen, Bradykardie, Bronchospasmus, Dyspnoe, Alopezie, Sehstörungen, Schlaflosigkeit, sexuelle Funktionsstörungen und Stoffwechselveränderungen.

Kontraindikationen

Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung sind klassische Kontraindikationen, da Betablocker Bronchospasmen verursachen können. Kokainintoxikation ist eine weitere Kontraindikation wegen des Risikos eines koronaren Vasospasmus. Diese Kontraindikation ist umstritten.

Antiepileptika

Mehrere Antiepileptika (AED) wurden untersucht und haben sich als wirksam zur Migränevorbeugung erwiesen, wobei Topiramat und Valproat die beste Evidenz haben.

Verabreichung

Topiramat: PO-Formulierung mit Dosen von 25-200 mg/Tag

Valproat: Es sind PO-Formulierungen mit verlängerter (einmal täglich) und verzögerter (2 geteilte Dosen täglich) Freisetzung erhältlich; Dosen von 500-1500 mg/Tag

Wirkungsmechanismus

Gleich wie bei den Betablockern ist unklar, welche Wirkung Antiepileptika auf die Migräneprävention haben. Topiramat blockiert mehrere Kanäle wie die spannungsabhängigen Natrium- und Kalziumkanäle. Außerdem hemmt es nachweislich die Glutamat-vermittelte exzitatorische Neurotransmission, erleichtert die GABA-A-vermittelte Hemmung, hemmt die Aktivität der Carboanhydrase und verringert die CGRP-Sekretion aus Trigeminusneuronen. Bei Valproat können ähnlich wie bei Topiramat mehrere Mechanismen zur Migräneprävention beitragen. Dazu gehören die Verstärkung der GABA-ergen Hemmung, die Blockierung exzitatorischer Ionenkanäle und die Herabregulierung der Expression von CGRP im Hirngewebe.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen von Topiramat gehören Übelkeit/Erbrechen, Durchfall, Schläfrigkeit, Schwindel, Gewichtsverlust, Parästhesien, Müdigkeit, Nasopharyngitis und Gewichtsverlust. Andere unerwünschte Wirkungen sind Tachypnoe, Herzklopfen, Blutungen, Stimmungsschwankungen, Dysurie, Hämaturie und erhöhte Häufigkeit des Wasserlassens.

Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen von Valproat gehören Übelkeit/Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Haarausfall, Zittern, Schwindel, Sehstörungen, Tinnitus, Veränderungen des Appetits und Gewichtszunahme. Weitere unerwünschte Wirkungen sind Verwirrtheit, schwere Schläfrigkeit, Blutungen und Entzündungen.

Gegenanzeigen

Eine Überempfindlichkeit gegen Topiramat ist eine Gegenanzeige für das Medikament.

Kontraindikationen für die Anwendung von Valproat sind Leberfunktionsstörungen/-krankheiten, mitochondriale Störungen, Überempfindlichkeit, Störungen des Harnstoffzyklus und Schwangerschaft.

Kalziumkanalblocker

Flunarizin ist der am besten untersuchte Kalziumkanalblocker zur Migränevorbeugung (in den USA jedoch nicht erhältlich). Verapamil und Cinnarizin sind weitere Medikamente, die für die Migräneprävention nicht zugelassen sind. Verapamil ist wahrscheinlich der am häufigsten verwendete Kalziumkanalblocker zur Migränevorbeugung in den USA

Verabreichung

Flunarizin: PO-Formulierung von 5 bis 10 mg/Tag

Verapamil: PO-Formulierung von 120 bis 480 mg/Tag in 3 geteilten Dosen

Wirkmechanismus

Wie bei den anderen Migränepräventionsbehandlungen ist die Rolle der Kalziumkanalblocker bei der Migräneprävention unklar. Flunarizin ist ein nichtselektiver Kalziumantagonist. Zusätzlich zur Kalziumkanalaktivität blockiert es spannungsabhängige Natriumkanäle, wirkt als D2-Dopamin-Antagonist und erhöht den Leptinspiegel.

Nebenwirkungen

Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Verstopfung, Herzleitungsstörungen bei höheren Dosen, Schwindel, Verstopfung, Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Flush, Ödeme, Schläfrigkeit und Hypotonie. Zu den weniger häufigen unerwünschten Wirkungen gehören sexuelle Funktionsstörungen, Zahnfleischwucherungen und Leberfunktionsstörungen.

Kontraindikationen

Zu den Kontraindikationen gehören Überempfindlichkeitsreaktionen, akutes Koronarsyndrom, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, schwere stenotische Herzklappenfehler und Herzüberleitungsstörungen.

Antidepressiva

Die am besten untersuchten Antidepressiva, die sich zur Migräneprävention als wirksam erwiesen haben, sind das trizyklische Antidepressivum (TCA) Amitriptylin und der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin. Andere TCAs und der Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin wurden untersucht und könnten bei der Migräneprävention wirksam sein, allerdings ist die Evidenzlage gering.

Verabreichung

Amitriptylin: PO-Formulierung von 10 bis 150 mg/Tag

Fluoxetin: PO-Formulierung von 20 bis 40 mg/Tag

Wirkmechanismus

Wie bei anderen Medikamenten zur Migränevorbeugung ist die Rolle von Antidepressiva bei der Migränevorbeugung unklar. Amitriptylin ist ein gemischter Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und hat folgende Wirkmechanismen: Alpha2-Adrenozeptor-Agonismus, Natriumkanalblockade, die zu antimuskarinischen und antihistaminischen Wirkungen und einer kortikalen Spreizungsdepression beiträgt.

Fluoxetin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, der zu erhöhten Serotoninspiegeln führt. Bei höheren Dosen tritt eine Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung auf.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen von trizyklischen Antidepressiva sind antimuskarinische Wirkungen wie Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Verstopfung, Harnverhaltung, erhöhte Körpertemperatur und übermäßiges Schwitzen. Weitere Nebenwirkungen sind morgendliche Sedierung, Tachykardie, lebhafte Träume, Gewichtszunahme, Hypotonie, sexuelle Funktionsstörungen, Verwirrtheit und QT-Verlängerung.

Zu den unerwünschten Wirkungen selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gehören sexuelle Funktionsstörungen, Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, trockener Mund, verschwommenes Sehen, Übelkeit, Hautausschlag, Zittern und Verstopfung. SSRIs können auch das QT-Intervall verlängern.

Kontraindikationen

Bei TCAs ist die gleichzeitige Verabreichung mit Monoaminoxidase-Hemmern (MAOI) wegen des erhöhten Risikos eines Serotonin-Syndroms kontraindiziert. Überempfindlichkeitsreaktionen und die gleichzeitige Verabreichung von Cisaprid sind ebenfalls kontraindiziert.

Bei SSRIs ist die gleichzeitige Verabreichung von Medikamenten, die das Risiko eines Serotonin-Syndroms deutlich erhöhen, kontraindiziert. Zu diesen Medikamenten gehören Monoaminoxidase-Hemmer, Linezolid und Methylenblau. Weitere Kontraindikationen sind Überempfindlichkeitsreaktionen und die gleichzeitige Verabreichung mit Pimozid oder Thioridazin.

Sonstige und zukünftige Überlegungen

Triptane mit NSAIDs

Forschungen haben gezeigt, dass die kombinierte Anwendung eines Triptans und eines NSAIDs bei der Behandlung der akuten Migräne wirksamer ist als die alleinige Anwendung einer der beiden Arzneimittelklassen. Die am besten untersuchte Kombination ist Sumatriptan plus Naproxen PO. Es wird angenommen, dass die beiden Medikamentenklassen mit ihren unterschiedlichen Wirkmechanismen eine bessere Linderung bewirken. In mehreren Studien wurden Sumatriptan 85 mg plus Naproxen 500 mg und Sumatriptan 50 mg plus Naproxen 500 mg verwendet. In einer Metaanalyse wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Kombination aus Sumatriptan 85 mg und Naproxen und der Kombination aus Sumatriptan 50 mg und Naproxen festgestellt.

Lasmiditan

Lasmiditan ist ein Serotonin-5-HT1F-Rezeptor-Agonist, der sich als wirksam bei der Behandlung akuter Migräne erwiesen hat. Der Nutzen dieses Medikaments besteht darin, dass es keine gefäßverengenden Wirkungen hat, wie sie bei Triptanen zu beobachten sind, und somit für Menschen mit kardiovaskulären Erkrankungen eine Alternative zu Triptanen darstellt. In Studien wurde Lasmiditan in einer Dosierung von bis zu 200 mg PO mit guter Wirkung eingesetzt; es wurde jedoch häufig über unerwünschte Wirkungen berichtet. In einer kürzlich durchgeführten multizentrischen, doppelblinden, randomisierten und kontrollierten Studie der dritten Phase berichteten zwischen 25,4 % und 39,0 % der Patienten, die Lasmiditan erhielten, über unerwünschte Wirkungen. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen waren Schwindel, Schläfrigkeit und Parästhesien.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)

Die monoklonalen Antikörper (mAbs) gegen CGRP sind die einzige Klasse von derzeit verwendeten Präventivmitteln, die ausdrücklich für die Behandlung von Migräne entwickelt wurden. Derzeit geht man davon aus, dass CGRP die gefäßerweiternde Komponente der neurogenen Entzündung vermittelt, da CGRP ein weit verbreiteter Gefäßerweiterer ist. Die CGRP-mAbs richten sich entweder gegen das CGRP-Molekül selbst oder gegen den CGRP-Rezeptor. In einer Meta-Analyse des Netzwerks schienen die CGRP-mAbs genauso wirksam zu sein wie andere präventive Behandlungen, hatten aber weniger Nebenwirkungen. Langfristige Daten zur Sicherheit sind jedoch begrenzt. Zu diesen Medikamenten gehören Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab.