Bookshelf

Funkce

Abortivní léčba

Protizánětlivé léky (NSAID a paracetamol)

NSAID jsou základní volbou a mají největší sílu důkazů. Ibuprofen, naproxen sodný, kyselina acetylsalicylová (ASA) a diklofenak draselný mají dvojitě zaslepené randomizované kontrolované studie s důkazy o účinnosti, které mají analýzu v systematických přehledech. Mezi NSAID patří aspirin, naproxen, ibuprofen, kyselina tolfenamová, diklofenak, piroxikam, ketoprofen a ketorolak.

Acetaminofen a kombinace acetaminofen/aspirin/kofein rovněž prokázaly konzistentní důkazy o účinnosti u akutní migrény.

Mechanismus účinku

NSAID inhibují syntézu prostaglandinů. NSAID reverzibilně inhibují cyklooxygenázu (COX) 1 a 2. NSAID, která inhibují syntézu prostaglandinu E2, jsou účinná při léčbě akutních záchvatů migrény. Aspirin působí jako ireverzibilní inhibitor COX I a 2.

Ačkoli to není zcela jasné, v současnosti se předpokládá, že paracetamol ovlivňuje centrální procesy, například pozitivně působí na serotonergní sestupné inhibiční dráhy. Může také ovlivňovat opioidergní systémy, eikosanoidní systémy a dráhy obsahující oxid dusnatý.

Podávání

• Aspirin: PO tablety ve standardních dávkách 325 mg, 500 mg a 400 mg šumivé; léčebná dávka až 1000 mg
• Naproxen: Ibuprofen: PO tablety se standardními dávkami 220 mg, 275 mg, 500 mg a 550 mg; léčebná dávka 550 až 1100 mg denně v rozdělených dávkách
• Ibuprofen: PO tablety se standardními dávkami 200 mg, 400 mg, 600 mg a 800 mg; léčebná dávka 200 až 800 mg
• Kyselina tolfenamová: Diklofenak: PO tablety se standardní a léčebnou dávkou 200 mg
• Diklofenak: PO tablety se standardní dávkou 50 mg; léčebná dávka 50 až 100 mg
• Piroxikam:
• Ketorolak: PO tobolky se standardními dávkami 10 mg, 20 mg; léčebná dávka 40 mg

: Parenterální dávkování se standardními dávkami 30 až 60 mg; léčebná dávka 30 až 60 mg

Nežádoucí účinky

Nejčastějšími nežádoucími účinky NSAID jsou gastrointestinální příznaky, které zahrnují dyspepsii, pálení nebo nepříjemné pocity v břiše a průjem. Mezi další méně časté příznaky patří snadná tvorba modřin, pruritus, vyrážka, reakce z přecitlivělosti u astmatiků, gastritida, ezofagitida, krvácení z gastrointestinálního traktu, selhání ledvin, porucha funkce jater a kardiovaskulární příhody.

Kromě alergických reakcí nebyly u paracetamolu při užívání vhodných dávek pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky. Po vyšších dávkách nebo delší době užívání paracetamolu se může objevit hepatotoxicita a nefrotoxicita (méně časté).

Kontraindikace

Kromě reakce z přecitlivělosti na NSAID je další dohodnutou absolutní kontraindikací pro osoby v předoperačním období koronární bypass. Mezi varování patří osoby se závažným kardiovaskulárním onemocněním, renální insuficiencí, gastrointestinálními erozivními poruchami, krvácivou diatézou a osoby užívající warfarin.

U paracetamolu patří mezi kontraindikace reakce přecitlivělosti a závažné aktivní jaterní onemocnění.

Triptany

Sedm triptanů má schválení od FDA a jsou uváděny na trh pro akutní léčbu migrény. Patří mezi ně sumatriptan, eletriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan a almotriptan. Triptany jsou výrazně dražší než NSAID jako skupina. Jsou často terapeutickou volbou, pokud selhala jiná léčba (tj. NSAID, paracetamol) nebo pokud je bolest hlavy silná.

Mechanismus účinku

Triptany jsou agonisté serotoninových receptorů s vysokou afinitou k receptorům 5-HT1B a 5-HT1D a proměnlivou afinitou k receptorům 5-HT1F. Navrhovaný mechanismus účinku zahrnuje vazbu postsynaptických 5-HT1B receptorů na hladkých svalových buňkách cév a presynaptických 5-HT1D receptorů na trigeminálních nervových zakončeních a neuronech dorzálního rohu.

Podávání

Sumatriptan:

Eletriptan: PO tablety se standardními dávkami 100, 50 a 25 mg; k dispozici je také parenterálně (ačkoli intravenózně je kontraindikován kvůli potenciálu způsobovat vazospazmus)

Eletriptan: Kontraindikován u pacientů se selháním ledvin, arytmií a srdečním selháním

Naratriptan: PO tablety ve standardních dávkách 40 a 20 mg: Zolmitriptan: PO tablety se standardními dávkami 2,5 a 1 mg; má sulfátovou skupinu

Zolmitriptan: Rizatriptan: PO tablety se standardními dávkami 5 a 2,5 mg; dostupný také jako oplatka a nosní sprej; oplatka obsahuje fenylalanin

Rizatriptan: Rizizptan: PO tablety se standardními dávkami 10 a 5 mg; dostupný také jako oplatka; oplatka obsahuje fenylalanin

Frovatriptan: Almotriptan: PO tablety se standardní dávkou 2,5 mg

Almotriptan: Nežádoucí účinky

Nejčastějšími nežádoucími účinky triptanů jsou: PO tablety se standardní dávkou 12,5 a 6,25 mg; obsahuje sulfonylmočovinovou skupinu

Nejčastějšími nežádoucími účinky triptanů jsou pocity tlaku nebo napětí na hrudi, v krku nebo čelisti; tíha končetin; myalgie a únava. Mezi méně časté nežádoucí účinky patří zrudnutí, parestézie, závratě, astenie a duševní zakalení.

Kontraindikace

Triptany jsou spojeny se zvýšením krevního tlaku a lékaři by se měli vyhnout jejich podávání pacientům s nekontrolovanou hypertenzí, ischemickým srdečním syndromem, cerebrovaskulárním syndromem nebo periferním cévním onemocněním. Pacienti by je také neměli užívat v průběhu 24 hodin po podání jiného triptanu nebo léků ergotového typu. Triptany jsou rovněž kontraindikovány u hemiplegické nebo bazilární migrény a u pacientů s poruchou funkce jater.

Antiemetika

Pokud je migréna spojena s nevolností/zvracením, je výbornou volbou pro léčbu antiemetikum. Podávání antiemetika je často v kombinaci s NSAID nebo triptanem, ale může být použito i jako monoterapie. Mezi dvě běžně používaná antiemetika patří metoklopramid a prochlorperazin. Metoklopramid má největší důkazy o účinnosti u migrény a je spojen s menší pravděpodobností extrapyramidových nežádoucích účinků než prochlorperazin, ale obě jsou dobrou počáteční volbou. Domperidon, prometazin, chlorpromazin jsou dalšími příklady antiemetik.

Mechanismus účinku

Metoklopramid je benzamid, který antagonizuje D2 receptor při nižších dávkách a 5HT-3 při vyšších dávkách.

Prochlorperazin a chlorpromazin jsou antagonisty dopaminu (D2 receptoru) a poskytují antiemetické a migrénu zmírňující účinky.

Podávání

Metoklopramid: k dispozici jsou PO a parenterální přípravky; léčebné dávky 10 – 20 mg

Prochlorperazin: K dispozici jsou PO, parenterální a rektální přípravky; léčebná dávka 10 mg (PO a parenterálně) a 25 mg (rektálně)

Chlorpromazin:

Nežádoucí účinky

Většina antiemetik používaných u migrény je spojena s rizikem prodloužení QT intervalu a torsades de pointes. Metoklopramid, prochlorperazin a chlorpromazin mohou způsobit dystonii, tardivní dyskinezi a akatizii (souhrnně označované jako extrapyramidové příznaky). Současné podávání s difenhydraminem může těmto příznakům zabránit. Další nežádoucí účinky jsou vzácné a mohou zahrnovat bolesti hlavy a alergické reakce, jako je anafylaxe.

Kontraindikace

S ohledem na antagonisty dopaminu patří mezi kontraindikace známé reakce přecitlivělosti a známé reakce na extrapyramidové příznaky.

Ergotaminy

Triptany z velké části nahradily ergotaminy, protože studie prokázaly větší účinnost triptanů. Dihydroergotamin prokázal určitou účinnost, zatímco účinnost ergotaminu je nejistá. V jednom systematickém přehledu nebyl dihydroergotamin tak účinný jako triptany, ale v kombinaci s antiemetikem byl shledán stejně účinným jako ketorolak, opiáty nebo valproát. Dihydroergotamin může být užitečnou možností, pokud pacienti nereagují na jiné léky, včetně triptanů.

Mechanismus účinku

Ergotaminy jsou stejně jako triptany silnými agonisty receptorů 5-HT 1b/1d. Zahrnují zúžení teoreticky bolest vyvolávajících intrakraniálních extracerebrálních cév na receptorech 5-HT1B a inhibici trigeminální neurotransmise na periferních i centrálních receptorech 5-HT1D. Interagují také s dalšími serotoninovými, adrenergními a dopaminovými receptory. Způsobují zúžení periferních a kraniálních cév.

Podávání

Dihydroergotamin: Parenterální dávkování s dávkami mezi 0,5 – 1 mg; k dispozici je intranazální formulace (4 mg)

Nežádoucí účinky

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nevolnost a zvracení. A s antiemetikem. Dalším pozorovaným nežádoucím účinkem je dysforie (centrální agonismus 5-HT1A).

Kontraindikace

Podobně jako u triptanů by se měli užívání ergotaminů vyhnout osoby s kardiovaskulárním onemocněním. Periferní vaskulární konstrikční účinky ergotaminů jsou výraznější než u triptanů, protože triptany nemají aktivitu na adrenergních a 5-HT2A receptorech.

Preventivní léčba

Beta-blokátory

Propranolol, timolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol a nadolol prokázaly pozitivní výsledky ve studiích prevence migrény. Beta-blokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (např. acebutolol, alprenolol, oxprenolol a pindolol) nejsou v prevenci migrény účinné.

Podávání

Propranololu: Dávka u přípravků s okamžitým uvolňováním se pohybuje od 80 do 240 mg/den rozděleně každých 6 až 8 hodin; dávka u přípravků s dlouhodobým uvolňováním je 80 až 240 mg/den

Timolol:

Bisoprolol: PO formulace s dávkami 20-30 mg/den

Bisoprolol: Metoprolol: PO přípravek s dávkami 2,5 až 10 mg/den

Metoprolol: Atenolol: PO přípravek s dávkami 50 až 200 mg/den dvakrát denně

Atenolol:

Nadolol: PO přípravek v dávkách 50 až 200 mg/den

Nadolol:

Mechanismus účinku

Mechanismus účinku beta-blokátorů v prevenci migrény není zcela objasněn. Uvažuje se, že účinky zprostředkované beta-1 by mohly inhibovat uvolňování noradrenalinu a aktivitu tyrosinhydroxylázy, což odpovídá za profylaktický účinek. Mezi další možnosti patří serotonergní blokáda, inhibice thalamické aktivity a blokáda oxidu dusnatého.

Nežádoucí účinky

Mezi časté nežádoucí účinky patří ospalost, únava, závratě a slabost. Mezi další nežádoucí účinky patří zvýšení tělesné hmotnosti, symptomatická hypotenze, nauzea/zvracení, průjem, pocit chladu v končetinách a suchá kůže/ústa/oči, bradykardie, bronchospasmus, dyspnoe, alopecie, poruchy vidění, nespavost, sexuální dysfunkce a změny metabolismu.

Kontraindikace

Klasickou kontraindikací je astma a chronická obstrukční plicní nemoc, protože beta-blokátory mohou způsobit bronchospasmus. Intoxikace kokainem je další kontraindikací kvůli riziku koronárního vazospazmu. Tato kontraindikace je předmětem diskusí.

Antepileptika

V prevenci migrény bylo studováno několik antiepileptik (AED), u nichž byla prokázána účinnost, přičemž nejlepší důkazy mají topiramát a valproát.

Podávání

Topiramát:

Valproát: PO formulace s dávkami 25-200 mg/den

Valproát: K dispozici jsou PO formulace s prodlouženým (jednou denně) a zpožděným (2 rozdělené dávky denně) uvolňováním; dávky 500-1500 mg/den

Mechanismus účinku

Podobně jako u beta-blokátorů není jasné, jaký vliv mají antiepileptika na prevenci migrény. V případě topiramátu blokuje více kanálů, jako jsou napěťově závislé sodíkové a vápníkové kanály. Bylo také prokázáno, že inhibuje glutamátem zprostředkovanou excitační neurotransmisi, usnadňuje inhibici zprostředkovanou GABA-A, inhibuje aktivitu karboanhydrázy a snižuje sekreci CGRP z trigeminálních neuronů. U valproátu, podobně jako u topiramátu, může k prevenci migrény přispívat více mechanismů. Patří mezi ně posílení GABAergní inhibice, blokování excitačních iontových kanálů a snížení exprese CGRP v mozkové tkáni.

Nežádoucí účinky

Mezi časté nežádoucí účinky topiramátu patří nevolnost/zvracení, průjem, somnolence, závratě, úbytek hmotnosti, parestézie, únava, nazofaryngitida a úbytek hmotnosti. Mezi další nežádoucí účinky patří tachypnoe, palpitace, krvácení, změny nálady, dysurie, hematurie a zvýšená frekvence močení.

Mezi časté nežádoucí účinky valproátu patří nevolnost/zvracení, průjem, bolesti břicha, bolesti hlavy, ospalost, vypadávání vlasů, třes, závratě, poruchy vidění, hučení v uších, změny chuti k jídlu a zvýšení tělesné hmotnosti. Mezi další nežádoucí účinky patří zmatenost, silná ospalost, krvácení a záněty.

Kontraindikace

Přecitlivělost na topiramát je kontraindikací léčiva.

Kontraindikace užívání valproátu zahrnují jaterní dysfunkci/nemoc, mitochondriální poruchy, přecitlivělost, poruchy cyklu močoviny a těhotenství.

Blokátory kalciových kanálů

Flunarizin je nejlépe prozkoumaný z blokátorů kalciových kanálů pro prevenci migrény (není však dostupný v USA). Verapamil a cinnarizin jsou další léky, které nejsou určeny k prevenci migrény. Verapamil je pravděpodobně nejčastěji používaným blokátorem kalciových kanálů pro prevenci migrény v USA

Podávání

Flunarizin:

Verapamil: PO přípravek v dávce 5 až 10 mg/den

Verapamil: PO přípravek v dávce 120 až 480 mg/den ve 3 rozdělených dávkách

Mechanismus účinku

Podobně jako u ostatních preventivních přípravků proti migréně je role blokátorů kalciových kanálů v prevenci migrény nejasná. Flunarizin je neselektivní antagonista vápníku. Kromě aktivity vápníkových kanálů blokuje napěťově řízené sodíkové kanály, působí jako antagonista dopaminu D2 a zvyšuje hladinu leptinu.

Nežádoucí účinky

Mezi nežádoucí účinky patří zácpa, poruchy srdečního vedení při vyšších dávkách, závratě, zácpa, bolest hlavy, nevolnost/zvracení, návaly, otoky, ospalost a hypotenze. Mezi méně časté nežádoucí účinky patří sexuální dysfunkce, zarůstání dásní a jaterní dysfunkce.

Kontraindikace

Kontraindikace zahrnují reakce z přecitlivělosti, akutní koronární syndrom, hypertrofickou obstrukční kardiomyopatii, závažné stenotické vady srdečních chlopní a poruchy srdečního vedení.

Antidepresiva

Nejvíce studovanými antidepresivy, která prokázala účinnost v prevenci migrény, jsou tricyklické antidepresivum (TCA) amitriptylin a selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) fluoxetin. Další TCA a inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu venlafaxin byly studovány a mohou být účinné pro prevenci migrény, i když důkazy jsou krátké.

Podávání

Amitriptylinu:

Fluoxetin: PO přípravek v dávce 10 až 150 mg/den

Fluoxetin:

Mechanismus účinku

Podobně jako u jiných léků na prevenci migrény je úloha antidepresiv v prevenci migrény nejasná. Amitriptylin je smíšený inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu a má následující mechanismy: agonismus alfa2-adrenoceptorů, blokádu sodíkových kanálů přispívající k antimuskarinovým a antihistaminovým účinkům a depresi korového šíření.

Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu vedoucí ke zvýšení hladiny serotoninu. Při vyšších dávkách dochází k inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu.

Nežádoucí účinky

Mezi nežádoucí účinky tricyklických antidepresiv patří antimuskarinové účinky, jako je sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa, retence moči, zvýšená tělesná teplota a nadměrné pocení. Mezi další nežádoucí účinky patří ranní sedace, tachykardie, živé sny, přírůstek hmotnosti, hypotenze, sexuální dysfunkce, zmatenost a prodloužení QT intervalu.

Mezi nežádoucí účinky selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu patří sexuální dysfunkce, ospalost, přírůstek hmotnosti, nespavost, závratě, bolest hlavy, sucho v ústech, rozmazané vidění, nevolnost, vyrážka, třes a zácpa. SSRI mohou také prodloužit QT interval.

Kontraindikace

U TCA je kontraindikováno současné podávání s inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) z důvodu zvýšeného rizika vzniku serotoninového syndromu. Kontraindikovány jsou rovněž reakce z přecitlivělosti a současné podávání cisapridu.

U SSRI je kontraindikováno současné podávání léků, které významně zvyšují riziko serotoninového syndromu. Mezi tyto léky patří inhibitory monoaminooxidázy, linezolid a methylenová modř. Mezi další kontraindikace patří reakce z přecitlivělosti a současné podávání s pimozidem nebo thioridazinem.

Další a budoucí úvahy

Triptany s NSA

Výzkum prokázal, že kombinované použití triptanu a NSA je pro léčbu akutní migrény účinnější než použití jedné z těchto tříd léčiv samostatně. Nejlépe prozkoumanou kombinací je sumatriptan plus naproxen PO. Předpokládá se, že obě třídy léků, které mají odlišné mechanismy účinku, poskytují lepší úlevu. Ve více studiích byl použit sumatriptan 85 mg plus naproxen 500 mg a sumatriptan 50 mg plus naproxen 500 mg. V přehledovém článku metaanalýzy nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi použitím kombinace sumatriptan 85 mg – naproxen a kombinace sumatriptan 50 mg – naproxen.

Lasmiditan

Lasmiditan je agonista serotoninových 5-HT1F receptorů, u kterého byla prokázána účinnost při léčbě akutní migrény. Užitečnost tohoto léku spočívá v tom, že postrádá vazokonstrikční účinky, jaké jsou pozorovány u triptanů, a nabízí tak osobám s kardiovaskulárním onemocněním alternativu k triptanům. Studie používaly až 200 mg lasmiditanu PO s dobrým účinkem; byly však často hlášeny nežádoucí účinky. V nedávné fázi tří multicentrických, dvojitě zaslepených, randomizovaných kontrolovaných studií hlásilo nežádoucí účinky 25,4 % až 39,0 % pacientů užívajících lasmiditan. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly závratě, somnolence a parestézie.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)

Monoklonální protilátky proti CGRP (mAbs) jsou jedinou třídou v současnosti používaných preventivních látek explicitně vyvinutých pro léčbu migrény. V současné době se předpokládá, že CGRP zprostředkovává vazodilatační složku neurogenního zánětu, protože CGRP je široce rozšířený vazodilatátor. mAbs CGRP cílí buď na samotnou molekulu CGRP, nebo na receptor CGRP. V síťové metaanalýze se zdálo, že CGRP mAbs jsou stejně účinné jako ostatní preventivní léčba, ale mají méně vedlejších účinků. Dlouhodobé údaje o bezpečnosti jsou však omezené. Mezi tyto léky patří erenumab, fremanezumab a galcanezumab.

.