The Stanton Peele Addiction Website

Den komplicerede ting at formidle til fagfolk såvel som lægfolk er, at når man siger, at noget er vanedannende, betyder det ikke, at man skal vise, at det rammer et bestemt sted i hjernen. Afhængighed fungerer ikke på den måde. At en aktivitet kommer til at dominere ens liv, og at en person er i en situation, hvor det kan ske, kan ikke oversættes til simple neurale impulser.

Videre læsning

Electronic Journal of Gambling Issues: eGambling , Issue 3:February, 2001
Available: http://www.camh.net/egambling/issue3/feature/index.html/

Stanton Peele, PhD, JD
Fellow, The Lindesmith Center – Drug Policy Foundation

Abstract

Som tvangsspil og problemspillere tiltrækker sig fortsat og stigende opmærksomhed på grund af statens afhængighed af spil for at opnå indtægter og statslig og privat markedsføring af spiloplevelsen har opfattelserne af tvangsspil eller spilafhængighed udviklet sig. Sygdomsmodellen for alkoholisme og narkotikamisbrug, som er fremherskende i USA og Nordamerika, er generelt blevet vedtaget i vid udstrækning med henblik på at forstå og behandle spilleproblemer. Denne model kan imidlertid ikke forklare de mest grundlæggende aspekter af tvangsmæssigt drikkeri og stofmisbrug, så den kan næppe gøre det bedre med spil. F.eks. vokser folk regelmæssigt ud af afhængighed, ofte uden nogensinde at betegne sig selv som afhængige. Faktisk er spil et levende og forståeligt eksempel på en erfaringsbaseret model for afhængighed. Elementer af en afhængighedsmodel, som spil bidrager til at belyse, er cyklusen med spænding og flugt efterfulgt af tab og depression, afhængighed af magisk tænkning, manglende værdsættelse eller praktisering af funktionel problemløsning og manipulerende orientering mod andre.

Nyhedsartikel

Den 9. maj 2000 gav lotteriet “Big Game” i syv stater en gevinst på 366 millioner dollars. Oddsene for at vinde var 76 millioner til 1. I dagene før var lotteriets salgssteder oversvømmet af folk, der købte lodder for hundredvis af dollars. I weekenden før lotteriet blev afholdt, blev der solgt 35 millioner lodder. Årligt bruger amerikanerne 36 milliarder dollars på lotterier.

Introduktion Formålet med og udviklingen af afhængighedsteorien

I 1975 foreslog jeg en generel teori om afhængighed i Love and Addiction (Peele & Brodsky, 1975/1991): at enhver kraftfuld oplevelse, som folk kan miste sig selv i, kan blive genstand for en afhængighed. Resultatet af denne fordybelse er en forringelse af personens engagement i resten af hans eller hendes liv, hvilket øger personens afhængighed af det vanedannende objekt eller engagement. Visse mennesker er langt mere tilbøjelige til at danne sådanne vanedannende involveringer dem med spinkle forbindelser til andre aktiviteter og relationer, og hvis værdier ikke udelukker asociale aktiviteter.

I første omgang mente både forskere og mennesker, der misbrugte alkohol og stoffer, at udvidelsen af afhængighedsbegrebet til at omfatte sådanne ikke-substansbaserede aktiviteter billigerede og minimerede ideen om afhængighed. Samtidig voksede populariteten af ideen om ikke-stofrelaterede afhængigheder gennem 1980’erne og derefter. Denne tendens blev næret af de voksende påstande fra mange mennesker, der spillede destruktivt: de var lige så ude af stand til at kontrollere deres vane og led lige så meget smerte og tab i deres liv som dem, der var destruktivt hengivne til stoffer og alkohol (og en hel del af disse personer delte spille- og stofafhængighed).

Siden 1980 har successive udgaver af Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association anerkendt tvangsmæssigt (kaldet “patologisk”) spil, selv om definitionerne er fortsat med at udvikle sig. Ikke desto mindre er det for mange svært at acceptere tanken om, at spil er en afhængighed; sammen med forestillingerne om, at spillere gennemgår abstinenser som heroinbrugere, og at folk, der spiller overdrevent meget på et tidspunkt i deres liv, nødvendigvis er ramt af en livslang sygdom. Faktisk kaster gambling lys over den grundlæggende dynamik i alle afhængigheder: (1) afhængighed er ikke begrænset til brug af narkotika og alkohol, (2) spontan tilbagefald af afhængighed er almindeligt forekommende, (3) selv aktive “ikke-tilbagevendte” misbrugere udviser betydelig variation i deres adfærd, (4) grundlæggende vanedannende erfaringer og motivationer for afhængighed er let synlige i tvangsspil, og (5) spil bidrager endda til at klarlægge motivationer hos stof- og alkoholmisbrugere.

I forsøget på at give mening til afhængighed falder gamblingforskere og -teoretikere ofte for den reduktionistiske fejlslutning, der kendetegner teoretiseringen om stoffer og alkohol. Blaszczynski og McConaghy (1989) henviste f.eks. til data, der viser, at der ikke findes en bestemt form for patologisk spiller, men at spilleproblemer snarere forekommer langs et kontinuum. Dette er en indikation af, at en sygdomsmodel for spilafhængighed er utilstrækkelig. De citerede derefter nogle foreløbige resultater af fysiologiske forskelle, der kan karakterisere patologiske spillere, som potentielt stærk støtte for sygdomsmodellen. Blaszczynski (2000) opstillede i dette tidsskrift en typologi for patologisk spil, herunder en type, der er genetisk forårsaget og uhelbredelig.

Logikken, der dikterer, at en aktivitet skal påvises at være biologisk eller genetisk i sin natur for at være ægte vanedannende, er præcis omvendt for narkotika, alkohol og spil. Hvis en model ikke begynder at forklare den pågældende adfærd, vil et hvilket som helst antal associationer med biologiske mekanismer og målinger ikke kunne give en forklaring (og dermed en løsning) på problemet. Videnskaben er bygget på præcise og forudsigelige modeller, ikke på laboratorieøvelser, der f.eks. skal vise, hvordan stoffer påvirker neurokemiske systemer. Intet arbejde af denne art vil nogensinde kunne forklare de mest grundlæggende elementer af afhængighed; især at mennesker, der er afhængige på et bestemt tidspunkt og sted, ophører med at være afhængige på et andet tidspunkt og sted (Klingemann et al., under tryk/2001; Peele, 1985/1998; 1990).

Gambling er vanedannende; det er ikke en sygdom

Definition af afhængighed

Som man siger, at gambling er vanedannende, men ikke er en medicinsk sygdom, tigger man om definitioner af “afhængighed” og “sygdom”. Det væsentlige element i afhængighed af spil er, at folk bliver fuldstændig optaget af en aktivitet og derefter forfølger den på en tvangsmæssig måde, hvilket fører til ekstremt negative resultater i livet. Disse personer beskriver ofte en følelse af tab af kontrol, hvor de tror, at de er ude af stand til at undgå eller stoppe med at spille.

Sygdomsmodellen ser på en uundgåelig biologisk kilde til afhængighed; en eller anden neurokemisk tilpasning, der forklarer tvangsmæssig adfærd. Desuden antager en sygdomsmodel, at disse neurokemiske tilpasninger fører til målbar tolerance og tilbagetrækning. Da de biologiske systemer, der ligger til grund for afhængigheden, menes at være irreversible, omfatter sygdomsmodellen tanken om en gradvis forværring af vanen, som kræver behandling for at standse afhængigheden. Ifølge 12-trins-modellen for afhængighed og terapi, som præsenteres af Anonyme Alkoholikere, kræver helbredelse af afhængighed livslang afholdenhed, anerkendelse af magtesløshed over for den pågældende aktivitet og underkastelse til en højere magt.

Socialpsykologiske (eller socialkognitive) modeller for afhængighed (Orford, 1985/1995; Peele, 1985/1998) lægger i stedet vægt på social kausalitet, psykologisk dynamik og den adfærdsmæssige definition af afhængighed, der ses som et kontinuum af adfærd. Alle de elementer, der siges at definere afhængighed – såsom tvangsmæssig stræben efter og optagethed af et stof eller en aktivitet og personlig desorganisering og desperation efter ophør – er kendt gennem adfærdsmæssige, erfaringsmæssige og fænomenologiske observationer og kriterier. Det vil sige, at der ikke er nogen fysiologisk foranstaltning, der definerer udtrykket af fortsat behov for et stof. Mange postoperative patienter opgiver f.eks. uden videre store narkotiske behandlinger uden nævneværdigt ubehag eller ønske om mere af et stof. Især min erfaringsbaserede model (Peele, 1985/1998) fokuserer på misbrugerens fornemmelse af sig selv, ændringen af personens oplevelse af stoffet eller aktiviteten og den måde, hvorpå denne ændrede oplevelse passer ind i resten af individets liv.

Min erfaringsbaserede model skaber, samtidig med at den afviser en sygdomsformulering, en alternativ model for ludomani, som anerkender de ubestridelige realiteter, at folk ofrer deres liv på spil, og at de hævder eller tror, at de ikke kan modstå trangen til at gøre det. På møderne hos Gamblers Anonymous bevidner de kompulsive spillere, at de ofrer alt for deres afhængighed og hævder, at de ikke har nogen kontrol over deres vane, hvilket er et bevis på denne subjektive og levede virkelighed. På den anden side kan der sættes spørgsmålstegn ved sygdomsmodelforklaringer på disse fænomener, og i mange tilfælde kan disse forklaringer endda afvises udtrykkeligt. Alligevel begår afhængighedsteoretikere og spilforskere en fejl ved at se bort fra spillets ægte vanedannende kvaliteter, selv om spil ikke opnår medicinsk sygdomsstatus. Samtidig med at de ikke tager hensyn til spillets ægte vanedannende egenskaber, antager de ofte, at alkohol- og stofmisbrug opfylder kriterierne for en vanedannende sygdom, som spil ikke opfylder.

Diagnostiske undersøgelser af spillere i sammenligning med stofmisbrugere

Wedgeworth (1998) fandt, at “patienter, der kommer i behandling, ikke passer til den vanedannende sygdomsopfattelse af spiladfærd” (s. 5). Han interviewede (både direkte og gennem undersøgelse af selvbiografier, der blev oprettet til behandling) 12 patienter, der blev indlagt på et privat stationært behandlingscenter, og som blev diagnosticeret som patologiske spillere. Wedgeworth fandt, at patienterne ikke opfyldte kriterierne for “tvangsmæssigt” spil. Han fandt snarere, at personerne blev diagnosticeret af praktiske årsager for at opfylde forsikringskriteriet og samtidig give dem mulighed for at reparere deres personlige forhold. Ikke desto mindre havde patienten i et tilfælde, der blev udførligt beskrevet, “brændt alle sine broer” og var blevet separeret fra sin kone, havde mistet sit job og stod over for anklager om underslæb (s. 10).

Patienter, der modtager hospitalsbehandling for afhængighed, opfylder ofte ikke alle kriterierne for afhængighed, men dette adskiller ikke spil fra alkohol- og stofpatienter. I årtier har forskningen vist, at indlæggelser på heroinbehandlingscentre ofte afslører ubetydelige (eller undertiden ingen) tegn på opiatforbrug, og at private narkotika- og alkoholcentre almindeligvis optager alle, der møder op til indlæggelsen, for at fylde deres behandlingsruller. I 1999 blev grundlæggeren af American Society of Addiction Medicine, G. Douglas Talbott, fundet ansvarlig for bedrageri, fejlbehandling og falsk fængsling for at have tvunget en læge til behandling, som ikke var alkoholafhængig (Peele, Bufe & Brodsky, 2000).

Orford, Morison og Somers (1996) sammenlignede problemdrikkere med problemspillere. Orford et al. anvendte en tilknytningsskala, som viste, at problemdrikkere og spillefugle var lige hengivne til deres vaner. Drikkere scorede dog signifikant højere på en skala for afhængighedens alvorlighed, der omfattede både psykologiske og fysiske komponenter af abstinenser. Orford mener, at disse resultater opfordrer til at fokusere på subjektive tilstande snarere end på abstinenssymptomer som indikatorer for afhængighed. Orfords synspunkt om, at afhængighed bedst forstås ud fra et erfarings- og adfærdsmæssigt perspektiv, ligger tæt op ad den holdning, jeg selv indtager. Jeg mener imidlertid, at symptomer på afhængighed, herunder tilbagetrækning og tolerance, simpelthen er adfærdsmæssige manifestationer af den samme tilknytning, som Orford et al. har målt (Peele, 1985/1998).

Der er grunde til ikke at acceptere, at tilbagetrækning og tolerance er fraværende i spilafhængighed, eller i hvert fald ikke mere fraværende, end de er i alkohol- og stofafhængighed. Wray og Dickerson (1981) hævdede, at spillere ofte udviser abstinenser, selv om der kan sættes spørgsmålstegn ved deres definition af abstinenser som rastløshed og irritabilitet. Klassiske undersøgelser af abstinenser har imidlertid vist, at selv tunge narkomaner udviser ekstremt variable symptomer, som i høj grad er underlagt suggestion og miljømæssig manipulation (Light & Torrance, 1929). Desuden fandt det nylige WHO/NIH Cross-Cultural Applicability Research Project, at abstinenssymptomer og andre symptomer på alkoholafhængighed varierede enormt fra kulturelt sted til sted (Schmidt, Room & samarbejdspartnere, 1999, s. 454).

Dermed er Orford et al.’s opfattelse, at afhængighedssymptomer eksisterer objektivt, og at faktorer som behandlingserfaringer og social indlæring ikke bestemmer deres udbredelse, ikke velbegrundet (Peele, 2000). Orford og Keddie (1986) viste faktisk, at en subjektiv skala for afhængighed, tidligere behandling og AA-erfaringer gav bedre forudsigelsesmodeller for resultater af alkoholismebehandling (især med hensyn til opnåelse af kontrolleret drikkeri) end det samme mål for afhængighedens sværhedsgrad, som Orford et al. anvendte med henblik på at skelne mellem spille- og drikkeproblemer. I DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) er manifestation af tolerance og tilbagetrækning ikke afgørende for en diagnose af afhængighed.

Så selv om jeg fortsat har stor sympati for Orford og hans kollegers synspunkt om, at et væsentligt element i afhængighed er oplevelsen af tilknytning, finder jeg den sondring, de foretager mellem en tilknytningsbaseret definition af afhængighed og manifestationer af tilbagetrækning og tolerance, ubegrundet og unødvendig.

Distribution, kontinuitet og selvidentifikation af afhængighedsproblemer

Hvis der er tale om en sygdom i form af alkoholisme eller ludomani, bør nogle mennesker manifestere et særskilt afhængighedssyndrom. Alligevel viser befolkningsundersøgelser (i modsætning til kliniske undersøgelser af personer i behandling) af alkoholisme, narkotikamisbrug og ludomani jævnligt, at forskellige mennesker udviser forskellige typer problemer, og at antallet og sværhedsgraden af disse problemer forekommer på et kontinuum snarere end at danne særskilte profiler af misbrugere og ikke-misbrugere. Desuden viser interviewundersøgelser af generelle populationer af alkoholikere (eller af store populationer af kliniske alkoholikere, som f.eks. Rand-undersøgelserne og Project MATCH), at der er enorme bevægelser og variationer i problemernes sværhedsgrad, således at problemernes sværhedsgrad over tid (undertiden i ganske korte perioder) ændrer sig, herunder et betydeligt antal personer, som ikke længere har et diagnosticerbart problem (jf. Dawson, 1996 og Peele, 1998, for så vidt angår alkohol; Shaffer, Hall & Vander Bilt, 1998, gennemgået i Hodgins, Wynn & Makarchuk, 1999, giver lignende data for spillere).

Det er klart, at nogle menneskers spilleproblemer er værre end andre. En person kan have en usund spillevane, der kan betegnes som patologisk, uden at være en fuldt ud afhængig (dvs. tvangsmæssig) spiller. Blaszczynski (2000) behandlede sådanne forskelle ved at definere en tredelt typologi for spillere. Han baserede disse typer på en resultatundersøgelse (McConaghy, Blaszczynski & Frankova, 1991), hvor de tre grupper er karakteriseret ved ikke-abstinent helbredelse, afholdenhed fra spil og fortsat patologisk spil. Blaszczynski postulerede, at den første gruppe af problemspillere er “normale”: mennesker, der med succes reducerer deres spillevaner, og som i øvrigt har normale personligheder. Den anden gruppe, “følelsesmæssigt forstyrrede spillere”, har allerede eksisterende personlighedsforstyrrelser, som patologisk spil er en reaktion på. Den tredje og uhelbredelige gruppe af spillere, som Blaszczynski ikke sætter en etiket på, er meget impulsive og formodes at have en stærk biologisk komponent og en specifik allel på D2-receptorens gensted (Comings, Rosenthal, Lesieur & Rugle, 1996).

Men Blaszczynski-modellen viser de samme svagheder som andre af disse modeller med hensyn til epidemiologiske, typologiske og ætiologiske data og teori. For det første virker det quixotisk og visionært at forestille sig, at resultaterne af spilbehandling vil være relateret én-til-én til spiltyper. Det er klart, at sværhedsgraden af patologisk spil godt kan være relateret til sandsynligheden for genoptagelse af ikke-patologisk spil og for en vellykket løsning af en spilafhængighed. Men at der er forskellige afgrænsningspunkter for sværhedsgrad, som indikerer forskellige syndromer, og at disse desuden er relateret til helt forskellige årsagsfaktorer, genetiske eller andre, modsiger den form for integreret bio-psyko-social model, som Blaszczynski (2000) støtter. Og McConaghy, Blaszczynski og Frankova (1991) fandt faktisk ikke, at særskilte personlighedsforskelle kunne karakterisere behandlingsresultaterne i deres undersøgelse. I stedet kan man forstå, at alle sådanne patologiske spillere bruger spil som en reaktion på en eller anden kombination af personlige, situationsbestemte og biologiske karakteristika i henhold til en socialkognitiv model.

Blaszczynski og hans kolleger har fokuseret på personlighedstrækket antisocial impulsivitet som værende centralt for en vigtig type (man kunne sige “ægte”) spilafhængighed. Dette syndrom omfatter andre følelsesmæssige forstyrrelser (Blaszczynski, Steel & McConaghy, 1997; Steel & Blaszczynski, 1998). I denne forskning er de undersøgte spillere ikke i stand til at dæmpe deres trang, de ignorerer konsekvenserne af deres handlinger for andre, de bruger spil som en reaktion på dysfori og følelsesmæssige problemer og er disponeret for stofmisbrug og kriminalitet. Disse personer er manipulerende og ofrer gerne personlige relationer til deres trang ved at stjæle eller omdirigere penge fra familie og venner og føre dobbeltmoralske kampagner.

For Blaszczynski (2000) er denne type spilafhængighed genetisk bestemt af et gen, som hævdes at forårsage alkoholisme og andre afhængigheder. For mange genetiske forskere er denne forbindelse ikke blot usandsynlig, men er allerede blevet modbevist (Holden, 1994). Alligevel ligner mange af de træk, der er identificeret af Blaszczynski et al. (1997), dem, der findes hos alkohol- og stofmisbrugere, især antisocial impulsivitet (Peele, 1989/1995). Ligeledes udviser stofmisbrugere og alkoholikere ofte manipulerende og fremmedgjorte relationer. Sådanne ligheder i livet hos dem, der er afhængige af forskellige former for involvering, tyder på fælles vanedannende mønstre og motivationer med forskellige udløsende begivenheder, sociale miljøer og personlige præferencer, der fører individer til den ene eller den anden type vanedannende genstand. Samtidig skifter eller substituerer en given person ofte mellem en række forskellige former for afhængighed, herunder problematisk drikkeri og spil. For sådanne personer er det de erfaringsmæssige ligheder i disse engagementer, der forbinder aktiviteterne.

Den enkeltes bevægelse fra en gruppe eller et resultat til et andet modbeviser Blaszczynskis særskilte spiltyper, især den uhelbredelige genetisk baserede variant. Bare fordi en person ikke kunne drage fordel af behandling på et tidspunkt, betyder det ikke, at han eller hun er dømt til at spille tvangsmæssigt for evigt. Heller ikke sværhedsgraden af et spilleproblem er en garanti for, at det er permanent. I 12-trinsmetoden til behandling af alkohol, spil og andre afhængigheder kræves det, at den enkelte indrømmer, at han eller hun virkelig er afhængig. Efter min mening er en sådan selvmærkning sjældent nyttig. Når undersøgelser f.eks. objektivt måler tvangsmæssig adfærd i remission (personer, der i en livstidsprævalensmåling scorer som afhængige, men som ikke i øjeblikket scorer som sådan), siger mange af disse personer, at de aldrig har haft et spilproblem eller et andet afhængighedsproblem.

Den manglende identifikation eller i det mindste behandling af alkoholafhængighed, ledsaget af remission, er mere almindelig end ikke for dem, der har været alkoholafhængige (Dawson, 1996). Ligeledes undersøgte Hodgins et al. (1999) over 1800 canadiere og identificerede 42 respondenter, der afslørede et livslangt spilleproblem, men som ikke havde haft noget problem inden for det seneste år. “Kun 6 af de 42 i målprøven erkendte, at de nogensinde havde oplevet et problem med spil …” (p. 93). Dette kan betragtes som et udtryk for det kliniske symptom benægtelse. Det kan imidlertid være en funktionel holdning, når den gør det muligt for folk at lægge et spilproblem eller et andet afhængighedsproblem bag sig; måske lettere, end hvis de identificerede sig selv som afhængige.

Afhængighedscyklus og tilbøjelighed til afhængighed

Nogle mennesker har ekstremt destruktive spiloplevelser, og nogle udvikler kroniske spilvaner og -problemer. Den enkelte taber mere, end han eller hun havde tænkt sig, har det dårligt over tabene, forsøger at indhente dem ved at fortsætte med at spille, blot for at tabe mere, og de gode penge følger de dårlige. Selv om risikoen ved at spille eller udsigten til at vinde kan være opløftende, er eftervirkningerne af tab ved spil følelsesmæssigt nedslående og skaber stigende juridiske, jobmæssige og familiemæssige problemer. Samtidig lindrer fremtidigt spil den angst, depression, kedsomhed og skyldfølelse, der indtræder efter spiloplevelser og tab. På dette tidspunkt kan personen komme til at føle, at han eller hun kun lever, når han eller hun er involveret i spiloplevelsen.

Den vanedannende cyklus er central i min erfaringsbaserede model for afhængighed (Peele, 1985/1998), og den beskrives gentagne gange i litteraturen om spil (jf. Lesieur, 1984). Et kritisk element i den patologiske spiloplevelse er penge. For Orford et al. (1996, s. 47) begynder problemcyklussen med “negative følelser i forbindelse med tab ved spil” i kombination med “personens positive oplevelse af selve spilleaktiviteten, mangel på penge og behovet for at holde omfanget af spil hemmeligt” (s. 52). Den person, der er fortabt i denne cyklus, stoler på magiske løsninger, ligesom stof- og alkoholmisbrugere gør det, for at opnå de ønskede resultater uden at følge funktionelle planer for at nå sine mål (Marlatt, 1999; Peele, 1982).

Og selv om Blaszczynski (2000) understregede mangfoldigheden af patologisk spil, identificerede han “elementer, der er relevante for alle spillere uanset deres undergruppe”. Disse elementer omfatter forbindelsen af spil med “subjektiv ophidselse, dissociation og øget hjertefrekvens”, der ofte “beskrives som svarende til et narkotikainduceret ‘high'”. ” Et andet fælles element er “den nedadgående spiral af spil …. Når spillere taber, forsøger de at indhente tabet ved at jagte yderligere … Selv om de erkender, at spil har ført dem ind i økonomiske problemer, tror de irrationelt nok, at spil vil løse deres problemer.” Den subjektive tiltrækning af afhængigheden og den selvfødende karakter af den vanedannende proces beskriver den vanedannende cyklus og dispositionen til magiske løsninger, der er central for afhængighedsoplevelsen.

Konklusioner: I modsætning til ulovlig brug af narkotika, som staten forbyder, og alkohol, som fremstilles privat, har staten en central rolle i spil, både ved at administrere lotterier og andre spillesteder og ved at udstede licenser til kasinoer, væddeløbsbaner, spilleautomater osv. Dette direkte forhold mellem staten og ludomani og statens indirekte rolle i forbindelse med narkotikamisbrug og de fleste alkoholmisbrug har afgørende konsekvenser. For det første fortsætter spillestederne med at vokse hurtigt. Men det tredje element, som Blaszczynski (2000) identificerede som centralt for alt patologisk spil, er, at prævalensen “er uløseligt forbundet med antallet af tilgængelige spillemuligheder”. Der er også en særlig fristelse til at tro, at afhængighed på dette område er genetisk betinget, da dette ville minimere regeringernes ansvar for problemets forekomst. Moderne tænkning om narkotikamisbrug og alkoholisme tilskynder til dette reducerende syn på spilafhængighed. Den er imidlertid ubegrundet, ikke nyttig til at forstå og afhjælpe afhængighed og fører (som den gør i tilfældet med spil) til en dysfunktionel socialpolitik.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Blaszczynski, A. (2000, marts). Veje til patologisk spil: Identificering af typologier. . Electronic Journal of Gambling Issues, #1 . Tilgængelig: <http://www.camh.net/egambling>.

Blaszczynski, A. & McConaghy, N. (1989). Den medicinske model for patologisk spil: Aktuelle mangler. Journal of Gambling Behavior, 5, 42-52.

Blaszczynski, A., Steel, Z. & McConaghy, N. (1997). Impulsivitet i patologisk spil: Den antisociale impulsivist. Addiction, 92, 75 – 87.

Comings, D.E., Rosenthal, R.J., Lesieur, H.R. & Rugle, L. (1996). En undersøgelse af dopamin D2-receptorgenet i forbindelse med patologisk spil. Pharmacogenetics, 6, 223-234.

Dawson, D.A. (1996). Korrelater af tidligere års status blandt behandlede og ubehandlede personer med tidligere alkoholafhængighed: USA, 1992. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20, 771-779.

Hodgins, D.C., Wynne, H. & Makarchuk, K. (1999). Veje til helbredelse af spilleproblemer: Opfølgning fra en generel befolkningsundersøgelse. Journal of Gambling Studies, 15(2), 93-104.

Holden, C. (1994). En advarende genetisk fortælling: Den nøgterne historie om D2. Science, 264, 1696 – 1697.

Klingemann, H., Sobell, L., Barker, J., Bomqvist, J., Cloud, W., Ellinstad, T., Finfgeld, D., Granfield, R., Hodgins, D., Hunt, G., Junker, C., Moggie, F., Peele, S., Smart, R., Sobell, M. & Tucker, J. (under tryk/2001). Promoting Self-Change from Problem Substance Use: Practical Implications for Prevention, Policy and Treatment. The Hague, NL: Kluwer.

Lesieur, H.R. (1984). The Chase (Jagten): Career of the Compulsive Gambler. Cambridge, MA: Schenkman.

Light, A.B. & Torrance, E.G. (1929). Opiatafhængighed VI: Virkningerne af pludselig tilbagetrækning efterfulgt af genindgift af morfin hos menneskelige narkomaner, med særlig henvisning til blodets sammensætning, kredsløbet og stofskiftet. Archives of Internal Medicine, 44, 1-16.

Marlatt, G.A. (1999). Alkohol, det magiske eliksir? I S. Peele & M. Grant (Eds.), Alcohol and Pleasure: A Health Perspective. (pp. 233-248). Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.

McConaghy, N., Blaszczynski, A. & Frankova, A. (1991). Sammenligning af imaginal desensibilisering med andre adfærdsbehandlinger af patologisk hasardspil: En to til ni års opfølgning. British Journal of Psychiatry, 159, 390-393.

Orford, J. (1985/1995). Overdreven appetit: A Psychological View of Addictions. Chichester, UK: Wiley.

Orford, J. & Keddie, A. (1986). Afholdenhed eller kontrolleret drikkeri: En test af afhængigheds- og overtalelseshypotesen. British Journal of Addiction, 81, 495-504.

Orford, J., Morison, V. & Somers, M. (1996). Drikkeri og spil: En sammenligning med konsekvenser for teorier om afhængighed. Drug and Alcohol Review, 15, 47-56.

Peele, S. (1982). Kærlighed, sex, stoffer og andre magiske løsninger på livet. Journal of Psychoactive Drugs, 14, 125-131.

Peele, S. (1985/1998). Betydningen af afhængighed: An Unconventional View. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Peele, S. (1989/1995). Diseasing of America: Addiction Treatment Out of Control. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Peele, S. (1990). Afhængighed som et kulturelt begreb. Annals of the New York Academy of Sciences, 602, 205-220.

Peele, S. (1998, forår). Ti radikale ting, som NIAAA-forskningen viser om alkoholisme. Addictions Newsletter (American Psychological Association, Division 50), pp. 6, 17-19.

Peele, S. (2000). Hvad afhængighed er og ikke er: Virkningen af fejlagtige opfattelser af afhængighed. Addiction Research, 8, 599-607.

Peele, S. & Brodsky, A. (1975/1991). Love and Addiction (Kærlighed og afhængighed). Stanton Peel med Archie Brodsky. New York: Taplinger/Signet.

Peele, S., Bufe, C. & Brodsky, A. (2000). Resisting 12-step Coercion: How to Fight Forced Participation in AA, NA, or 12-step Treatment (Modstand mod 12-trins tvang: Hvordan man bekæmper tvungen deltagelse i AA, NA eller 12-trinsbehandling). Tucson, AZ: See Sharp Press.

Schmidt, L., Room, R. & samarbejdspartnere (1999). Tværkulturel anvendelighed i internationale klassifikationer og forskning i alkoholafhængighed. Journal of Studies on Alcohol, 60, 448-462.

Shaffer, H.J., Hall, M.N. & Vander Bilt, J. (1998). Estimating the Prevalence of Disordered Gambling Behavior in the United States and Canada: A Meta-Analysis. Boston: Harvard Medical School, Division on Addictions, Harvard Project on Gambling & Health.

Steel, Z. & Blaszczynski, A. (1998). Impulsivitet, personlighedsforstyrrelser og patologisk gambling sværhedsgrad. Addiction, 93, 895-905.

Wedgeworth, R.L. (1998). Reificeringen af den “patologiske” gambler: En analyse af spilbehandling og anvendelsen af den medicinske model på problemspil. Perspectives in Psychiatric Care, 34(2), 5-13.

Wray, I. & Dickerson, M. (1981). Ophør med højfrekvent spil og “abstinenssymptomer”. British Journal of Addiction, 76, 401-405.