Tabet af levende hjertemuskulatur som følge af okklusion af en kranspulsåren. MI eller beslægtede syndromer (akut koronarsyndrom eller ustabil angina pectoris) opstår normalt, når en ateromatøs plak i en kranspulsåren brister, og den resulterende blodprop blokerer det skadede blodkar. Perfusionen af det muskelvæv, der ligger nedstrøms fra den blokerede arterie, går tabt. Hvis blodgennemstrømningen ikke genoprettes inden for et par timer, dør hjertemusklen. Synonym: hjerteinfarkt
Akut MI rammer 1,1 mio. mennesker hvert år, og ca. 350.000 af dem dør. Sandsynligheden for at dø af MI hænger sammen med patientens underliggende helbredstilstand, om der forekommer arytmier som f.eks. hjerteflimmer eller ventrikulær takykardi, og hvor hurtigt patienten søger lægehjælp og modtager passende behandlinger (f.eks. trombolysemedicin, angioplastik, trombocytmedicin, betablokkere og intensiv elektrokardiografisk overvågning). Se: illustration; avanceret hjertelivredning; aterosklerose; hjertestop; pludselig død
Etiologi
Vejede risikofaktorer for MI er tobaksforbrug, diabetes mellitus, unormalt højt kolesteroltal, højt blodtryk, køn, høj alder, fedme, fysisk inaktivitet, kronisk nyresygdom, en familiehistorie med MI i en tidlig alder og tab af albumin i urinen. Nogle undersøgelser tyder på, at høje niveauer af C-reaktivt protein og andre tilstande også kan føre til øget risiko.
Symptomer
Klassiske symptomer på MI hos mænd er en gradvist indsættende smerte eller tryk, der føles mest intenst i midten af brystet, som stråler ud i nakke, kæbe, skuldre eller arme og varer mere end en halv time. Smerten er typisk mat eller tung snarere end skarp eller stikkende og er ofte forbundet med åndedrætsbesvær, kvalme, opkastning og kraftig svedtendens. De kliniske præsentationer varierer imidlertid betydeligt, og der ses forskellige præsentationer hos kvinder og ældre, hvor f.eks. uforklarlig åndenød ofte er det primære symptom. Mange patienter kan forveksle deres symptomer med fordøjelsesbesvær, tarmgas eller muskelsmerter. Omkring en tredjedel af alle MI’er er klinisk tavse, og næsten halvdelen præsenterer sig med atypiske symptomer. Ofte har patienter, der lider af MI, haft angina pectoris i flere uger før og har simpelthen ikke erkendt det.
Diagnose
En forenelig anamnese forbundet enten med segmentforhøjelse (på et 12-leder elektrokardiogram) eller med forhøjede blodniveauer af hjertemuskelenzymer såsom troponiner eller kreatinkinase kan fastslå diagnosen. En ST-segmentforhøjelse på mere end 1 mm over baseline i mindst to sammenhængende prækordiale afledninger eller to tilstødende afledninger i lemmerne tyder på myokardiebeskadigelse. Myokardieinfarkter med denne præsentation er kendt som ST-segmentelevationsinfarkt (STEMI). Dette resultat indikerer normalt betydelige muskelskader i infarktområdet, en dårligere prognose og en højere forekomst af komplikationer (arytmier, kardiogent shock) end i et ikke-ST-segmentelevationsinfarkt (NSTEMI). Differentialdiagnosen af brystsmerter skal altid overvejes nøje, da andre alvorlige sygdomme som f.eks. lungeemboli, perikarditis, aortadissektion, øsofagusruptur, akut cholecystitis, øsofagitis eller miltruptur kan efterligne MI.
Behandling
Myokardieinfarkt er en medicinsk nødsituation; diagnose og behandling bør ikke forsinkes. Personer, der oplever symptomer, der tyder på MI, bør undervises i at ringe 112 med det samme og tygge og sluge aspirin. Der gives ilt med 4 L/min, så snart der er ilt til rådighed. Der indsamles historik i løbet af de første minutter efter indlæggelsen, selv om der laves et 12-punkts EKG og tages blod for biomarkører. Hjertetroponinerne er måske ikke forhøjet før 4 timer eller mere efter, at symptomerne er begyndt. Hvis patienten er hypotensiv eller i kardiogent chok, vurderes højre side af EKG-afledninger for at finde et højre ventrikelinfarkt (RV). Der etableres en intravenøs adgang sammen med kontinuerlig hjerteovervågning, og der gives medicin (som kan omfatte aspirin i tyggetabletter, hepariner eller anden medicin, der hæmmer trombocytaggregation, nitroglycerin, IV-morfin og betablokkere) som foreskrevet. Smerten vurderes på en intensitetsskala fra 1 til 10, og der gives 2 til 10 mg morfin i.v. med trinvise doser på 2 til 8 mg hver 5. til 15. minut, indtil der er opnået lindring. Betablokkere (f.eks. metoprolol eller atenolol) nedsætter myokardiets iltbehov, hvilket bidrager til at begrænse mængden af beskadiget hjertemuskel. En IV-beta-blocker bør gives, hvis patienten er hypertensiv eller har en takyarytmi, så længe der ikke foreligger kontraindikationer. Patienter med STEMI, der ankommer til hospitalet inden for 6 timer efter symptomdebut, behandles med fibrinolytisk behandling eller perkutan koronar intervention (PCI). Målet for indgivelse af fibrinolytisk behandling er 30 minutter efter symptomdebut (dør-til-nål); for PCI er målet 90 minutter (dør-til-balloninflation). Absolutte kontraindikationer for fibrinolytisk behandling omfatter tidligere intrakraniel blødning eller iskæmisk slagtilfælde inden for 3 måneder ( intrakraniel malignitet), aktiv blødning eller blødningsforstyrrelser (undtagen menstruation), signifikant lukket hoved- eller ansigtstraume inden for 3 måneder (kendte strukturelle cerebrale vaskulære læsioner) og mistanke om aortadissektion. Reperfusion er det umiddelbare mål, som normalt bedst opnås med ballonangioplastik og endovaskulær stentplacering, selv om det kan være nødvendigt med akut koronar bypass-kirurgi i tilfælde, hvor PCI ikke lykkes. Der gives en angiotensin-konverterende enzym (ACE-hæmmer) inden for 24 timer efter en STEMI for at undertrykke renin-angiotensin-aldosteron-systemet og forhindre overdreven væskeretention. ACE-hæmmere forhindrer også omdannelse af angiotensin I til angiotensin II (en potent vasokonstriktor) og reducerer dermed efterbelastningen for at hjælpe med at forhindre hjertesvigt.
I MI kompliceret af lungeødem gives diuretika, og dobutamininfusioner kan være nødvendige for at øge hjertekapaciteten. Strenge glukosekontrol (opretholdelse af blodsukkeret under 150 mg/dl og helst i normalområdet) reducerer mortaliteten ved akut MI. Hypotension og kredsløbskollaps forekommer ofte hos patienter med betydelige RV-infarkter, og der gives væskeudfordring for at optimere RV-preload. Hvis dette ikke lykkes, skal patienten med RV-infarkt have inotropisk støtte, korrektion af bradykardi og foranstaltninger til at opnå atrioventrikulær synkroni (kardioversion for atrieflimren osv.). Hos patienter med ventrikulære arytmier, defibrillering eller kardioversion kan det være nødvendigt med lidokain-, vasopressin- eller amiodaroninfusioner eller andre lægemidler. Anæmiske patienter (hæmatokrit under 30 eller patienter, der bløder aktivt) har gavn af blodtransfusioner (pakkede røde blodlegemer).
Med moderne behandling vil ca. 95 % af patienter med akut hjertestop, der ankommer til hospitalet i tide, overleve. Disse patienter henvises til ernæringsterapeuter for at lære at anvende fedtfattig, kolesterolfattig kost og til hjerterehabiliteringsprogrammer med henblik på motionstræning, tobaksophør og psykosocial støtte.
Patientpleje
Akut behandling: Ved indlæggelsen forklares alle diagnostiske og behandlingsprocedurer kort for at mindske stress og angst. Der anvendes kontinuerlig elektrokardiografisk overvågning for at identificere ændringer i hjerterytme, frekvens og ledningsevne. Placering, stråling, kvalitet, sværhedsgrad og hyppighed af brystsmerter dokumenteres og lindres med IV-morfin. Blødning er den mest almindelige komplikation ved trombocythæmmende, antikoagulerende og fibrinolytiske behandlinger. Den komplette blodtælling, protrombintiden og den aktiverede delvise tromboplastintid overvåges med daglige intervaller. IV-steder vurderes for tegn på blødning. Væskebalancen og lungestatus overvåges nøje med henblik på tegn på væskeretention og overbelastning. Åndedrætslyde auskulteres for knitren (som kan forsvinde ved at få patienten til at hoste, hvis de skyldes atelektase, eller som kan indikere lungeødem, hvis de ikke gør det). Hjertelyde auskulteres for S3- eller S4-gallop eller nye hjertemislyde. Patientpleje og andre aktiviteter bør tilrettelægges således, at der er mulighed for perioder med uafbrudt hvile. Der ordineres afføringsopblødningsmidler for at undgå at anstrenge sig under afføring, hvilket kan forårsage vagalstimulering og sænke hjertefrekvensen. Antiemboliestrømper hjælper til at forhindre venostase og dyb venetrombose. Der ydes følelsesmæssig støtte for at mindske stress og angst. Tilpasningsforstyrrelser og depression opleves ofte af MI-patienter, og patienten og familien får hjælp til at håndtere disse følelser. Der redegøres for stresstest, koronarangiografi, billeddiagnostiske procedurer, reperfusionsteknikker og andre indgreb. Patienten får hjælp til at håndtere ændringer i helbredstilstand og selvopfattelse.
Ambulatory Care: Hjerterehabilitering begynder, så snart patienten er fysiologisk stabil. Målet med hjerterehabilitering er at få patienten til at etablere en sund livsstil, der minimerer risikoen for en ny MI. Ambulationen øges langsomt, og der kan bestilles en løbebåndstest på lavt niveau før udskrivelsen for at bestemme motionstolerance og risikoen for fremtidige hjerteanfald. Patienterne lærer ikke kun at måle deres puls, men også at vurdere deres reaktion på motion med hensyn til træthed, lethed i vejrtrækningen og opfattet arbejdsbelastning. Efter udskrivelsen øges træningen langsomt, først under nøje overvågning af superviseret hjerterehabilitering, og derefter mere selvstændigt. Patienten får også information om en kost med lavt indhold af mættet fedt, lavt kolesteroltal og lavt kalorieindhold, som f.eks. DASH-spiseplanen (Dietary Approaches to Stop Hypertension), genoptagelse af seksuel aktivitet, arbejde og andre aktiviteter. Patienten undervises i ønsket og bivirkningerne ved alle lægemidler: Aspirinbehandling ordineres normalt som løbende trombocythæmmende behandling (med eller uden clopidogrel), men patienterne bør advares om risikoen for blødning og rådes til at undgå produkter, der indeholder ibuprofen, som blokerer aspirins trombocythæmmende virkning. Rygestop er et vigtigt forebyggende middel mod fremtidig MI. Forhøjet blodtryk, fedme, dårlige kolesterolniveauer og diabetes mellitus bør også håndteres omhyggeligt for at hjælpe med at forebygge fremtidige MIs. Indtagelse af alkohol bør begrænses til 1 drink dagligt (kvinder) og 2 drinks dagligt (mænd). Der skabes mulighed for, at patienter og familier kan dele følelser og modtage realistisk beroligelse om almindelig frygt.