Behandlingen af kræft i æggestokkene består i en kirurgisk fjernelse af hele den eksisterende, synlige tumor. Dette er kendt som optimal kirurgi. Dette efterfølges oftest af kemoterapibehandling. Behandlingen beskrives nærmere nedenfor ud fra et teoretisk synspunkt, alt efter om den befinder sig i et tidligt eller fremskredent stadium. I et specifikt tilfælde anbefales det, at du taler med din læge for at få forklaret, hvilke muligheder der er i dit tilfælde.
- BEHANDLING AF INDLEDENDE STADIER
- BEHANDLING AF FORSKRIDTE STADIER
- Kirurgi i fremskredne stadier
- Kemoterapibehandling i fremskreden fase
- Supplerende behandlinger i forbindelse med standardkemoterapi
- BEHANDLING AF RELAPser
- Behandling med Bevacizumab ved tilbagefald
- PARP-enzym-hæmmerbehandling ved tilbagefald
- Kliniske forsøg med ovariecancer
BEHANDLING AF INDLEDENDE STADIER
Når gynækologen finder en masse i æggestokken uden tegn på spredt sygdom i maven eller bækkenet under operation af en patient med mistanke om kræft i æggestokkene, er det første skridt at fjerne æggestokken og henvise den til patologen.
Når det er bekræftet, at der er tale om kræft i æggestokkene, fortsætter kirurgen proceduren for at færdiggøre stadieinddelingen af sygdommen for i detaljer at afgøre, om sygdommen har spredt sig uden for æggestokkene. Denne stadieinddelingsproces udføres ved hjælp af en kirurgisk protokol, der omfatter følgende:
- Fjernelse af den anden æggestok og livmoderen.
- Fjernelse af en del af fedtet foran tarmen (omentum).
- Udtagning af prøver (biopsier) fra forskellige steder i bughulen og fra eventuelle mistænkelige områder.
- Biopsi af lymfeknuder.
Den patologiske analyse af alle disse prøver bestemmer den endelige stadieinddeling af sygdommen (se tabel 2).
Hos de fleste patienter med stadium I (tumor begrænset til æggestokkene) kan sygdommen helbredes ved operation. Der er dog 20-30 % af patienterne, som vil få tilbagefald, og som teoretisk set kan have gavn af adjuverende medicinsk behandling ud over kirurgi.
Faktorer, der er blevet forbundet med en øget risiko for tilbagefald, er:
- Histologisk grad: Patienter med tumorer af grad 3 har kortere overlevelse end patienter med tumorer af grad 1.
- Stadie: 5-årsoverlevelsen efter operation uden adjuverende behandling er over 90 % i stadie IA-IB og omkring 70-80 % i stadie IC.
- Ruptur af æggestokkapslen, enten under eller før en operation.
Baseret på disse prognostiske faktorer er patienterne blevet inddelt i to hovedgrupper (tabel 4): 1) lavrisikopatienter, som har en 5-års overlevelse på mere end 90 % og ikke kræver adjuverende behandling efter operationen, og 2) højrisikopatienter, som har en større sandsynlighed for tilbagefald efter 5 år (risiko for tilbagefald 20-40 %) og kan have gavn af adjuverende behandling.
|
Tabel 4. Risikogrupper ved tidlig æggestokkræft |
|
|
Lav risiko |
Høj risiko |
|
IA-IB grad 1 |
Grad 2-3 |
|
Indikation for adjuverende kemoterapi er ikke angivet |
Ja indikation for adjuverende kemoterapi |
Der er data fra kliniske forsøg, der viser, at administration af adjuverende forsøg, der viser, at cisplatin- eller carboplatinbaseret kemoterapi øger overlevelsen hos kvinder med operation for tidligt stadie af æggestokkræft, som har en dårlig prognostisk faktor.
Det bedste kemoterapiregime i denne situation og det optimale antal cyklusser er ikke defineret. Der bør anvendes et skema, der indeholder carboplatin eller cisplatin, og der bør gives mindst 3-4 cyklusser. Den mest almindeligt anvendte behandling er paclitaxel og carboplatin.
For at forebygge tilbagefald og øge overlevelsen modtager de fleste patienter normalt adjuverende behandling med paclitaxel- og carboplatinbaseret kemoterapi for at forhindre tilbagefald og øge overlevelsen. Kun hos patienter med lavgrads tumorer i meget tidligt stadie IA-IB (grad 1) anbefales opfølgning alene, da kirurgi alene er praktisk talt helbredende.
BEHANDLING AF FORSKRIDTE STADIER
Kirurgi i fremskredne stadier
Det, som gynækologen normalt finder, når han åbner bughulen hos patienter med fremskredne stadier, er, at tumoren har spredt sig uden for æggestokkene og har flere implantater af forskellig størrelse i mave- og bækkenhulen.
Hos disse patienter bør der ud over den kirurgiske procedure, der udføres i de tidlige stadier (fjernelse af livmoder, æggestokke og fedt foran tarmen -omentectomi), foretages en fjernelse af så meget som muligt af den synlige tumor.
Målet er at forsøge at fjerne al synlig tumor, da det er kendt, at patienter, der ikke efterlader nogen makroskopisk synlig tumor, har en bedre overlevelse end patienter, der efterlader en resterende tumor.
Denne type operation kaldes “cytoreduktiv”, og i modsætning til andre maligniteter er der en sammenhæng mellem kvaliteten af operationen og patientens overlevelse.
Når der ikke er nogen synlig restsygdom, siges det, at der er opnået “optimal cytoreduktion”, og i disse tilfælde er der en øget chance for overlevelse.
Kemoterapibehandling i fremskreden fase
Afhængigt af tidspunktet for påbegyndelse af kemoterapi i forhold til kirurgi udledes to terapeutiske muligheder:
Intraperitoneal kemoterapi er indgift af kemoterapi direkte i bughulen via et kateter.
Denne type behandling er baseret på flere principper:
- Ovariecancer er en sygdom, der er begrænset til bughulen i næsten hele forløbet.
- Medikamenter, der indgives direkte i bughulen, opnår en meget højere koncentration i bughulen, end når de indgives intravenøst.
- Der er et dosis-responsforhold mellem kemoterapi og kemoterapi ved ovariecancer.
- Intraperitoneal kemoterapi passerer kun få millimeter ind i tumoren, så denne procedure kan kun anvendes til patienter med fremskreden ovariecancer, hvor der er opnået fuldstændig cytoreduktion (ingen resttumor) eller restimplantater på under 10 mm.
Begrænsningerne ved intraperitoneal kemoterapi ligger i høj grad i kateter- og procedure-relaterede komplikationer:
- Hindring af flowet eller dårlig fordeling af behandlingen.
- Infektion: peritonitis, bugvæg eller kateter.
- Darmperforation.
Der er data fra sammenlignende kliniske forsøg, der viser øget overlevelse ved intraperitoneal versus intravenøs administration af kemoterapi hos patienter med fremskreden ovariecancer efter fuldstændig cytoreduktion (uden tilbageværende tumor) eller med tilbageværende implantater på mindre end 10 mm.)
Det skema, der har vist de klareste fordele, består af paclitaxel, der administreres intravenøst på dag 1, cisplatin, der administreres intraperitonealt på dag 2, og paclitaxel, der administreres intraperitonealt på dag 8, med gentagne cyklusser hver 21. dag.
Disse undersøgelser har også vist, at de nuværende intraperitoneale kemoterapiskemaer er betydeligt mere toksiske end intravenøse skemaer.
Det betyder, at kun patienter, der har en god generel klinisk tilstand, som gør det muligt for dem at tolerere behandlingen, er kandidater til dette behandlingssystem.
Med ovennævnte skema er det faktisk kun 40 % af patienterne, der kan gennemføre 6 behandlinger. Resten må opgive tidligt på grund af bivirkninger.
Bivirkninger, der er hyppigere ved intraperitoneal kemoterapi, omfatter: leukopeni, kvalme og opkastning, mavesmerter, infektioner, træthed, perifer neuropati, nyre- og stofskifteforstyrrelser.
Intraperitoneal kemoterapi betragtes i øjeblikket som en standardløsning hos patienter med optimal cytoreduktion på grund af den påviste øgede overlevelsestid. Det er et alternativ, der skal overvejes i specialiserede centre for patienter med god almen tilstand og passende kirurgi.
Supplerende behandlinger i forbindelse med standardkemoterapi
BEHANDLING AF RELAPser
70 % af patienterne med kræft i æggestokkene diagnosticeres i et fremskredent stadie (stadie III og IV). På trods af tilstrækkelig indledende behandling og lægemidlernes effektivitet får et stort antal patienter (50-90 %) tilbagefald.
Flere tilbagefald er almindelige og kræver derfor forskellige behandlinger for hvert tilbagefald.
Hos de fleste patienter er behandlingen af tilbagefald igen baseret på kemoterapi, om muligt i forbindelse med bevacizumab eller PARP-hæmmere. Målet med behandlingen er at forlænge overlevelsen, forbedre symptomerne og bevare livskvaliteten.
Sparende kirurgi kan også overvejes hos udvalgte patienter (patienter med begrænset og/eller sent tilbagefald og god generel klinisk tilstand).
Der er flere lægemidler og lægemiddelkombinationer, der har vist sig at være nyttige i behandlingen af tilbagefald hos patienter med kræft i æggestokkene. Valget af den ene eller den anden behandling er baseret på forskellige kliniske kriterier, herunder:
- Tilstedeværelsen eller ej af BRCA-mutationer.
- Svaret på tidligere kemoterapibehandling.
- Tidsintervallet siden afslutningen af en sådan behandling, under hensyntagen til antallet og typen af modtagne behandlinger (platin, ikke-platin, biologisk og type).
- Resttoksicitet fra tidligere behandling.
- Patientens situation.
- Patientens fysiske tilstand.
Sandsynligheden for respons på en anden eller efterfølgende behandlingslinje ved tilbagefald afhænger af ovenstående faktorer. Patienter, der oprindeligt reagerede på platin og har behandlingsfrie intervaller på mere end 6-12 måneder, er mere tilbøjelige til at reagere på genindførelse af en platinkombination uden toksicitet eller intolerance. Alternativt er der platinfrie muligheder.
De ordninger, der i øjeblikket har den største videnskabelige støtte (ud fra sammenlignende kliniske undersøgelser), er paclitaxel-carboplatin, carboplatin-gemcitabin og pegyleret liposomalt carboplatin-doxorubicin.
Derimod resulterer genindførelse af platin hos patienter med tidlige tilbagefald i dårlige reaktioner på platin, hvilket gør det nødvendigt at vælge andre lægemidler eller at anbefale deltagelse i et klinisk forsøg.
Logisk set er hovedmålet med behandlingen i denne gruppe af patienter at kontrollere symptomerne i forbindelse med sygdommen og sørge for ikke at forværre deres kvalitet på grund af bivirkningerne ved behandlingen.
Behandling med Bevacizumab ved tilbagefald
PARP-enzym-hæmmerbehandling ved tilbagefald
I patienter med tilbagevendende sygdom, som igen reagerer på platinbehandling, og som bærer mutationer i BRCA1- og BRCA2-generne (20 %) eller har en mutation i denne vej, har man observeret en stor fordel ved behandling med PARP-hæmmere.
På nuværende tidspunkt er der tre lægemidler godkendt i Spanien til patienter i tilbagefald, som fortsat er platinfølsomme: Olaparib, Niraparib og Rucaparib. De administreres alle som vedligeholdelsesbehandling efter at have reageret på platinbaseret kemoterapi.
Deres virkningsniveau er meget ens, og de adskiller sig fra hinanden med hensyn til visse bivirkninger. Der kan også være små forskelle mellem dem, afhængigt af patienternes mutationskarakteristika.
Kliniske forsøg med ovariecancer
De samlede resultater af den nuværende behandling af fremskreden ovariecancer er ikke helt tilfredsstillende, enten fordi den diagnosticeres i et fremskredent stadie, eller fordi behandlingen undertiden har begrænset effekt.
Kliniske forsøg med nye lægemidler undersøger nye behandlinger eller terapeutiske strategier med det formål at øge antallet af helbredelser.
Kliniske forsøg udformes af personer med ekspertise inden for behandling af kræft i æggestokkene, udføres i henhold til en streng protokol under tilsyn af et kvalificeret team og kræver tilladelse fra sundhedsmyndigheder og etiske komitéer.
Den seneste inkorporering, der allerede er tilgængelig i Spanien, er PARP-hæmmere.
Andre molekyler, som f.eks. dem, der er relateret til immunterapi, er i undersøgelsesfasen. På et fremskredent stadium undersøges også forskellige kombinationer af antiangiogene lægemidler med PARP-hæmmere og af sidstnævnte med immunterapi.
Takket være kliniske forsøg ved vi, hvilke af de nye lægemidler der virkelig kan øge overlevelsen for patienter med kræft i æggestokkene.