Le traitement du cancer de l’ovaire consiste en l’ablation chirurgicale de la totalité de la tumeur existante et visible. C’est ce qu’on appelle la chirurgie optimale. Ce traitement est le plus souvent suivi d’une chimiothérapie. Le traitement est décrit plus en détail ci-dessous, d’un point de vue théorique, selon qu’il s’agit d’un stade précoce ou avancé. Pour un cas spécifique, il est recommandé de parler à votre médecin pour qu’il vous explique les options dans votre cas.
- Traitement des stades initiaux
- Traitement des stades avancés
- Chirurgie des stades avancés
- Traitement par chimiothérapie à un stade avancé
- Traitements adjuvants associés à la chimiothérapie standard
- TRAITEMENT DES RELAPSES
- Traitement par Bevacizumab en cas de rechute
- Traitement par inhibiteur de l’enzyme PARP en cas de rechute
- Essais cliniques dans le cancer de l’ovaire
Traitement des stades initiaux
Lorsque le chirurgien gynécologue trouve une masse dans l’ovaire sans preuve de maladie disséminée dans l’abdomen ou le pelvis pendant l’opération d’une patiente suspectée de cancer de l’ovaire, la première étape est de retirer l’ovaire et de le transmettre au pathologiste.
Une fois confirmé qu’il s’agit d’un cancer de l’ovaire, le chirurgien poursuit la procédure pour compléter la stadification de la maladie afin de déterminer en détail si la maladie s’est propagée en dehors de l’ovaire. Ce processus de stadification est réalisé à l’aide d’un protocole chirurgical qui comprend les éléments suivants :
- Enlèvement de l’autre ovaire et de l’utérus.
- Enlèvement d’une partie de la graisse située devant l’intestin (épiploon).
- Prélèvement d’échantillons (biopsies) à différents endroits de la cavité abdominale et de toute zone suspecte.
- Biopsie des ganglions lymphatiques.
L’analyse pathologique de tous ces échantillons déterminera le stade définitif de la maladie (voir tableau 2).
Chez la plupart des patientes au stade I (tumeur confinée aux ovaires), la chirurgie permet de guérir la maladie. Cependant, il y a 20 à 30 % des patients qui auront une maladie récidivante et qui peuvent théoriquement bénéficier d’un traitement médical adjuvant en plus de la chirurgie.
Les facteurs qui ont été associés à un risque accru de rechute sont :
- Le grade histologique : les patients avec des tumeurs de grade 3 ont une survie plus courte que les patients avec des tumeurs de grade 1.
- Stade : la survie à 5 ans après chirurgie sans traitement adjuvant est supérieure à 90% dans les stades IA-IB et d’environ 70-80% dans les stades IC.
- La rupture de la capsule ovarienne, pendant ou avant une intervention chirurgicale.
Sur la base de ces facteurs pronostiques, les patients ont été divisés en deux groupes principaux (tableau 4) : 1) les patients à faible risque, qui ont une survie à 5 ans >90% et ne nécessitent pas de traitement adjuvant après la chirurgie, et 2) les patients à haut risque, qui ont une probabilité plus élevée de rechute à 5 ans (risque de rechute 20-40%) et peuvent bénéficier d’un traitement adjuvant.
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Tableau 4. Groupes de risque dans le cancer de l’ovaire précoce |
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Faible risque |
Haut risque |
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IA-IB grade 1 |
Grade 2-3 |
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NO indication pour la chimiothérapie adjuvante |
OUI indication pour la chimiothérapie adjuvante |
Il existe des données issues d’essais cliniques qui démontrent que l’administration d’une chimiothérapie adjuvante. des essais démontrant que le traitement par chimiothérapie à base de cisplatine ou de carboplatine augmente la survie des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire à un stade précoce et présentant un facteur de mauvais pronostic.
Le meilleur schéma de chimiothérapie dans cette situation et le nombre optimal de cycles ne sont pas définis. Un schéma contenant du carboplatine ou du cisplatine doit être utilisé et au moins 3-4 cycles doivent être administrés. Le traitement le plus couramment utilisé est le paclitaxel et le carboplatine.
En conclusion, afin de prévenir les récidives et d’augmenter la survie, la plupart des patients reçoivent généralement un traitement adjuvant avec une chimiothérapie à base de paclitaxel et de carboplatine. Le suivi seul n’est recommandé que chez les patients présentant des tumeurs de bas grade IA-IB de stade très précoce (grade 1), car la chirurgie seule est pratiquement curative.
Traitement des stades avancés
Chirurgie des stades avancés
Ce que le chirurgien gynécologue constate généralement en ouvrant la cavité péritonéale chez les patientes présentant des stades avancés, c’est que la tumeur s’est propagée en dehors des ovaires et qu’elle a de multiples implants de différentes tailles dans la cavité abdominale et pelvienne.
Chez ces patientes, en plus de l’intervention chirurgicale pratiquée aux stades précoces (ablation de l’utérus, des ovaires et de la graisse en avant de l’intestin-omentectomie), il faut procéder à l’ablation de la plus grande partie possible de la tumeur visible.
Le but est de tenter d’enlever toute la tumeur visible, car on sait que les patients qui ne laissent aucune tumeur macroscopiquement visible ont une meilleure survie que ceux qui laissent une tumeur résiduelle.
Ce type de chirurgie est dit « cytoréducteur » et, contrairement à d’autres tumeurs malignes, il existe une corrélation entre la qualité de la chirurgie et la survie du patient.
Lorsqu’il n’y a pas de maladie résiduelle visible, on dit que la « cytoréduction optimale » a été atteinte, et dans ces cas, on obtient une chance accrue de survie.
Traitement par chimiothérapie à un stade avancé
Selon le moment de l’initiation de la chimiothérapie par rapport à la chirurgie, deux options thérapeutiques en découlent :
La chimiothérapie intrapéritonéale consiste à administrer une chimiothérapie directement dans la cavité abdominale à l’aide d’un cathéter.
Ce type de traitement repose sur plusieurs principes :
- Le cancer de l’ovaire est une maladie confinée à la cavité péritonéale pendant presque toute son évolution.
- Les médicaments administrés directement dans la cavité péritonéale atteignent une concentration beaucoup plus élevée dans la cavité que lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse.
- Il existe une relation dose-réponse de la chimiothérapie dans le cancer de l’ovaire.
- La chimiothérapie intrapéritonéale ne passe que quelques millimètres dans la tumeur, cette procédure ne peut donc être utilisée que chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé chez lesquelles une cytoréduction complète (absence de tumeur résiduelle) ou des implants résiduels de moins de 10 mm sont obtenus.
Les limites de la chimiothérapie intrapéritonéale résident en grande partie dans les complications liées au cathéter et à la procédure :
- Obstruction à l’écoulement ou mauvaise distribution du traitement.
- Infection : péritonite, paroi abdominale ou cathéter.
- Perforation intestinale.
Il existe des données issues d’essais cliniques comparatifs démontrant une augmentation de la survie avec l’administration intrapéritonéale par rapport à l’administration intraveineuse de la chimiothérapie chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé après cytoréduction complète (ne laissant aucune tumeur résiduelle) ou avec des implants résiduels de moins de 10 mm).
Le schéma qui a démontré le bénéfice le plus clair consiste en l’administration de paclitaxel par voie intraveineuse le jour 1, de cisplatine par voie intrapéritonéale le jour 2 et de paclitaxel par voie intrapéritonéale le jour 8, en répétant les cycles tous les 21 jours.
Ces études ont également montré que les schémas de chimiothérapie intrapéritonéale actuellement disponibles sont significativement plus toxiques que les schémas intraveineux.
Cela signifie que seuls les patients qui présentent un bon état clinique général leur permettant de tolérer le traitement sont candidats à ce système de traitement.
En fait, avec le calendrier mentionné ci-dessus, seuls 40 % des patients sont en mesure de réaliser 6 traitements. Les autres doivent abandonner prématurément en raison des effets secondaires.
Les effets secondaires plus fréquents avec la chimiothérapie intrapéritonéale comprennent : leucopénie, nausées et vomissements, douleurs abdominales, infections, fatigue, neuropathie périphérique, troubles rénaux et métaboliques.
La chimiothérapie intrapéritonéale est actuellement considérée comme une option standard chez les patients ayant une cytoréduction optimale en raison de l’augmentation démontrée de la survie. C’est une alternative à envisager dans les centres spécialisés pour les patients ayant un bon état général et une chirurgie adéquate.
Traitements adjuvants associés à la chimiothérapie standard
TRAITEMENT DES RELAPSES
70% des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont diagnostiquées à un stade avancé (stades III et IV). Malgré un traitement initial adéquat et l’efficacité des médicaments, un grand nombre de patients (50-90%) rechutent.
Les rechutes multiples sont fréquentes et nécessitent donc des traitements différents pour chaque rechute.
Chez la plupart des patients, le traitement de la rechute repose à nouveau sur une chimiothérapie associée, si possible, au bévacizumab ou aux inhibiteurs de PARP. L’objectif du traitement est de prolonger la survie, d’améliorer les symptômes et de maintenir la qualité de vie.
Une chirurgie d’épargne peut également être envisagée chez des patients sélectionnés (ceux présentant une rechute limitée et/ou tardive et un bon état clinique général).
Il existe plusieurs médicaments et associations de médicaments qui se sont révélés utiles dans le traitement des rechutes chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire. La sélection de l’un ou l’autre traitement est basée sur différents critères cliniques dont :
- La présence ou non de mutations BRCA.
- La réponse à un traitement de chimiothérapie antérieur.
- L’intervalle de temps depuis la fin de ce traitement, en considérant le nombre et le type de traitements reçus (platine, non platine, biologique et type).
- La toxicité résiduelle du traitement précédent.
- La situation du patient.
- L’état physique du patient.
La probabilité de réponse à une deuxième ligne de traitement ou à une ligne de traitement ultérieure en cas de rechute dépend des facteurs ci-dessus. Les patients qui ont répondu initialement au platine et qui bénéficient d’intervalles sans traitement supérieurs à 6-12 mois sont plus susceptibles de répondre à la réintroduction d’une combinaison de platine en l’absence de toxicité ou d’intolérance. Il existe également des options sans platine.
Les schémas qui bénéficient actuellement du plus grand soutien scientifique (issu d’études cliniques comparatives) sont le paclitaxel-carboplatine, le carboplatine-gemcitabine et le carboplatine-doxorubicine liposomale pégylée.
En revanche, la réintroduction du platine chez les patients présentant des rechutes précoces entraîne des réponses médiocres au platine, ce qui oblige à choisir d’autres médicaments ou à recommander la participation à un essai clinique.
Logiquement, dans ce groupe de patients, le principal objectif du traitement est de contrôler les symptômes liés à la maladie, en veillant à ne pas aggraver leur qualité en raison des effets secondaires du traitement.
Traitement par Bevacizumab en cas de rechute
Traitement par inhibiteur de l’enzyme PARP en cas de rechute
Chez les patients atteints de maladie récurrente qui répondent à nouveau au traitement par le platine et qui sont porteurs de mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 (20 %) ou qui présentent une mutation dans cette voie, un bénéfice important a été observé lorsqu’ils sont traités par des inhibiteurs de la PARP.
À l’heure actuelle, il existe trois médicaments approuvés en Espagne pour les patients en rechute qui restent sensibles au platine : l’Olaparib, le Niraparib et le Rucaparib. Ils sont tous administrés comme traitement d’entretien après une réponse à une chimiothérapie à base de platine.
Leur niveau d’efficacité est très similaire et ils diffèrent par certains effets secondaires. Il peut également y avoir de petites différences entre eux, en fonction des caractéristiques mutationnelles des patients.
Essais cliniques dans le cancer de l’ovaire
Les résultats globaux du traitement actuel du cancer de l’ovaire avancé ne sont pas pleinement satisfaisants, soit parce qu’il est diagnostiqué à un stade avancé, soit parce que le traitement a une efficacité parfois limitée.
Les essais cliniques avec de nouveaux médicaments explorent de nouveaux traitements ou stratégies thérapeutiques dans le but d’augmenter les taux de guérison.
Les essais cliniques sont conçus par des personnes expertes dans le traitement du cancer de l’ovaire, sont menés selon un protocole strict sous la supervision d’une équipe qualifiée et nécessitent l’autorisation des autorités sanitaires et des comités d’éthique.
La dernière incorporation déjà disponible en Espagne a été les inhibiteurs PARP.
D’autres molécules, comme celles liées à l’immunothérapie, sont en phase d’étude. A un stade avancé également, diverses combinaisons de médicaments antiangiogéniques avec des inhibiteurs de PARP et de ces derniers avec l’immunothérapie sont à l’étude.
Grâce aux essais cliniques, nous savons lesquels des nouveaux médicaments qui apparaissent servent réellement à augmenter la survie des patientes atteintes du cancer de l’ovaire.