Abstrakt
Kontext: Ultrasonografie krku (USG) se stala základním kamenem při sledování pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy
Cíl: Cílem této studie bylo stanovit specificitu a senzitivitu ultrazvukových kritérií malignity krčních lymfatických uzlin (LN) u pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy.
Design: Prospektivně jsme studovali 19 pacientů odeslaných do Institutu Gustave Roussy k disekci krčních LN. Všichni pacienti podstoupili USG krku během 4 d před operací. Do analýzy byly zahrnuty pouze LN, které byly jednoznačně shodné mezi US a patologií.
Výsledky: Sto tři LN byly detekovány na US, 578 LN bylo chirurgicky odstraněno a 56 LN bylo analyzováno (28 benigních a 28 maligních). Senzitivita a specificita byla 68 a 75 % pro dlouhou osu (≥ 1 cm), 61 a 96 % pro krátkou osu (>5 mm), 46 a 64 % pro kulatý tvar (poměr dlouhé a krátké osy <2), 100 a 29 % pro ztrátu tukového hyperechogenního hilu, 39 a 18 % pro hypoechogenitu, 11 a 100 % pro cystický vzhled, 46 a 100 % pro hyperechogenní punkce a 86 a 82 % pro periferní vaskularizaci.
Závěr: Cystický vzhled, hyperechogenní punkce, ztrátu hilu a periferní vaskularizaci lze považovat za hlavní ultrazvuková kritéria malignity LN. LN s cystickým vzhledem nebo hyperechogenními punkcemi jsou vysoce suspektní z malignity. LN s hyperechogenním hilem je třeba považovat za benigní. Periferní vaskularizace má nejlepší kompromis mezi senzitivitou a specifičností. Kulatý tvar, hypoechogenita a ztráta hilu brány jako jednotlivá kritéria nejsou dostatečně specifické pro podezření na malignitu.
Ultrasonografie krku (US) nahradila radioaktivní jód při sledování pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy (DTC) (1, 2). Senzitivita USG pro diagnostiku recidivy na krku se pohybuje od 70 do 100 % (3-5). Metastatické lymfatické uzliny (LN) bývají velké, kulaté, hypoechogenní a hypervaskularizované se ztrátou hilové architektury (6-13). U DTC mohou metastatické LN vykazovat také specifické znaky, jako jsou hyperechogenní punkce nebo mikrokalcifikace a cystický vzhled (14-16). Specifičnost těchto US kritérií u DTC však není dobře známa a je obtížné je posoudit při následném sledování jen kvůli indolentní povaze DTC. Specificita US kritérií založených na patologii ve skutečnosti není u DTC k dispozici. Potvrzení malignity suspektní LN nalezené na US se obvykle doporučuje a spočívá v aspirační biopsii tenkou jehlou (FNAB) za účelem cytologie a stanovení tyreoglobulinu v aspirační tekutině (17). Je třeba stanovit specifická kritéria malignity, jinak bude většina pacientů s DTC podrobena FNAB, což je stresující vyšetření s potenciální morbiditou.
Vyhodnotili jsme proto senzitivitu i specificitu US kritérií založených na patologii u pacientů plánovaných k disekci krčních LN pro recidivu DTC na krku.
Pacienti a metody
Pacienti
Do této prospektivní studie byli zařazeni pacienti odeslaní do Institutu Gustave Roussy od února 2004 do ledna 2005 k chirurgické léčbě recidivy DTC na krku. Naše institucionální revizní komise studii schválila a všichni pacienti dali písemný informovaný souhlas.
Ultrasonografie
Všichni pacienti podstoupili USG během 4 d před operací. USG prováděl jeden zkušený radiolog, vyškolený v USG krku (E. G.), pomocí ultrazvukového systému s vysokým rozlišením (ultrazvukový přístroj Aplio; Toshiba Medical, Puteaux, Francie) vybaveného vysokoenergetickou lineární sondou o frekvenci 14 MHz (PZT; Toshiba), která umožňuje pracovat v základním B-módu (laterální rozlišení: 0.17 mm; axiální rozlišení: 0,11 mm) a v režimu výkonového dopplera (rychlost 12 snímků/sec, mezní detekce 5 cm/sec s frekvencí opakování pulzů (PRF) 17 KHz).
US vyšetření zahrnovalo jak centrální, tak laterální krční kompartmenty. U každé zjištěné LN s krátkou osou 2 mm nebo více bylo hodnoceno osm ultrazvukových kritérií (obr. 1): dlouhá osa, krátká osa (kolmá na dlouhou osu), kulatý tvar (definovaný jako poměr dlouhé a krátké osy menší než 2), ztráta tukového hyperechogenního hilu, hypoechogenita (ve srovnání s okolními svaly), cystický vzhled, hyperechogenní punkce (způsobené koloidem nebo mikrokalcifikacemi) a periferní vaskularizace buď spojená s centrální vaskularizací, nebo ne. Všechny LN byly zaznamenány na diagramu.
Benigní LN s hyperechogenním hilem a centrální vaskularizací (A), hypoechogenní LN kulatého tvaru (B), LN bez svého hyperechogenního tukového hilu (C), LN s periferní a centrální vaskularizací (D), LN s hyperechogenními punktáty (E) a LN s cystickým vzhledem (F)
Benigní LN s hyperechogenním hilem a centrální vaskularizací (A), hypoechogenní LN kulatého tvaru (B), LN bez svého hyperechogenního tukového hilu (C), LN s periferní a centrální vaskularizací (D), LN s hyperechogenní punkcí (E) a LN s cystickým vzhledem (F)
Chirurgický zákrok
Chirurgický zákrok zahrnoval disekci centrálního krčku (úroveň VI). V závislosti na předchozí operaci a lokalizaci recidivujícího onemocnění byla provedena ipsilaterální krční disekce úrovní III-IV. V případě oboustranného nádoru byla provedena oboustranná krční disekce. V případě výskytu metastáz v úrovních III-IV na zmraženém řezu byla disekce rozšířena na úroveň II a V. Operace byla ve všech případech makroskopicky kompletní. Chirurgické vzorky kompartmentů III-IV byly přeneseny en bloc; označeny na horním konci; a odděleny od chirurgických vzorků kompartmentů VI, II a V.
Patologická diagnóza
Patologická diagnóza byla potvrzena jediným patologem (B.C.). Pacienti byli klasifikováni podle skórovacího systému pro patologické metastázy v nádorových uzlinách (pTNM) z roku 2002. Rutinně byly provedeny dvoumilimetrové řezy z každé LN bez zjevných metastáz. V případě makroskopických metastáz byl proveden menší počet řezů. Patologické nálezy každého operovaného oddílu byly zaznamenány na stejném schématu, jaké použil ultrasonografista. Patolog byl vůči výsledkům USG krku zaslepen.
Korelace USG a patologie
Pro přiřazení každé LN nalezené při patologickém vyšetření k odpovídající uzlině na USG jsme brali v úvahu její umístění, tvar a velikost. V úvahu byly vzaty pouze LN, které se bez jakýchkoli pochybností shodovaly mezi US a patologií. Více LN v dané úrovni krku na US byly vzaty v úvahu pouze v případě, že všechny LN daného kompartmentu byly buď benigní, nebo maligní.
Statistika
Senzitivita a specificita ultrazvukových kritérií byla vypočtena pro diagnózu malignity na základě analýzy jednotlivých uzlin ve vztahu k patologickým výsledkům považovaným za referenční standard.
Výsledky
Pacienti
Zařazeno bylo 19 pacientů (6 mužů, 13 žen; průměrný věk 44 let, rozmezí 24-70 let). DTC byly u 18 pacientů klasifikovány jako papilární a u jednoho jako dobře diferencovaný folikulární karcinom. Předchozí chirurgická léčba zahrnovala totální tyreoidektomii u všech pacientů bez jakékoli krční disekce u čtyř, s centrální krční disekcí u 12 a laterální krční disekcí u 11 pacientů (sedm ipsilaterální a čtyři bilaterální). Léčebný radioaktivní jód byl podán 17 pacientům. Podezření na recidivu krku bylo založeno na předchozím abnormálním ultrazvukovém vyšetření (tři pacienti) nebo abnormálním celotělovém vyšetření radioaktivním jodem (16 pacientů). Hladina tyreoglobulinu stimulovaného TSH byla zvýšená u 13 pacientů (rozmezí 2-202 μg/litr). Průměrná doba mezi první tyreoidektomií a operací pro recidivu byla 36 měsíců (rozmezí 4-183 měsíců; medián 14 měsíců).
Chirurgický zákrok
Disekce úrovně II byla provedena sedmkrát, úrovně III-IV 25krát, úrovně V čtyřikrát a úrovně VI 19krát. Průměrný počet resekovaných LN na pacienta byl 30 (rozmezí 2-70; medián 29). Při operaci bylo odstraněno 578 LN, z nichž 113 bylo metastatických. Počet metastatických LN úrovně II, III-IV, V a VI byl šest, 55, žádný a 52.
US
US detekoval LN u 18 pacientů. Průměrný počet zjištěných LN na pacienta byl šest (rozmezí od dvou do 28; medián čtyři). Celkem bylo detekováno 103 LN, které se nacházely v úrovních II (dvě), III-IV (69), V (18) a VI (14). Průměrná délka dlouhé a krátké osy byla 10 mm (rozmezí 3-37; medián 8 mm), resp. 5 mm (rozmezí 2-32; medián 4 mm). Ultrazvuková kritéria zjištěných LN jsou uvedena v tabulce 1.
US kritéria LN
| . | Všechny LN zjištěné při US, n = 103 (%) . | LN s US shodné s patologií, n = 56 (%) . | Počet maligních LN na základě patologie/počet LN s US shodných s patologií . | Se% (95% CI) . | Sp% (95% CI) . | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dlouhá osa | ||||||
| Méně než 1 cm | 66 (74) | 30 (54) | 9/30 | 68 | 75 | |
| 1 cm nebo více | 37 (36) | 26 (46) | 19/26 | (48-84) | (55-89) | |
| Krátká osa | ||||||
| ≤ 5 mm | 73 (71) | 38 (68) | 11/38 | 61 | 96 | |
| > 5 mm | 30 (29) | 18 (32) | 17/18 | (41-78) | (82-100) | |
| L/S | ||||||
| Dva nebo více | 52 (50) | 33 (59) | 15/33 | 46 | 64 | |
| Méně než 2 | 51 (50) | 23 (41) | 13/23 | (28-66) | (44-81) | |
| Hyperechogenní hilus | ||||||
| Přítomno | 11 (11) | 8 (14) | 0/8 | 100 | 29 | |
| Nepřítomno | 92 (89) | 48 (86) | 28/48 | (88-100) | (13-49) | |
| Hypoechogenita | ||||||
| Ne | 39 (48) | 22 (39) | 17/22 | 39 | 18 | |
| Ano | 64 (62) | 34 (61) | 11/34 | (22-59) | (6-37%) | |
| Cystický vzhled | ||||||
| Ne | 100 (97) | 53 (95) | 25/53 | 11 | 100 | |
| Ano | 3 (3) | 3 (5) | 3/3 | (2-28) | (88-100) | |
| Hyperechogenní punkce | Př. | |||||
| Chybí | 84 (82) | 43 (77) | 15/43 | 46 | 100 | |
| Přítomno | 19 (18) | 13 (23) | 13/13 | (28-66) | (88-100) | |
| Přítomnost periferní vaskularizace | ||||||
| Ne | 66 (64) | 27 (48) | 4/27 | 86 | 82 | . |
| Ano | 37 (36) | 29 (52) | 24/29 | (67-96) | (63-94) |
| . | Všechny LN zjištěné při US, n = 103 (%) . | LN s US shodné s patologií, n = 56 (%) . | Počet maligních LN na základě patologie/počet LN s US shodných s patologií . | Se% (95% CI) . | Sp% (95% CI) . | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dlouhá osa | ||||||
| Méně než 1 cm | 66 (74) | 30 (54) | 9/30 | 68 | 75 | |
| 1 cm nebo více | 37 (36) | 26 (46) | 19/26 | (48-84) | (55-89) | |
| Krátká osa | ||||||
| ≤ 5 mm | 73 (71) | 38 (68) | 11/38 | 61 | 96 | |
| > 5 mm | 30 (29) | 18 (32) | 17/18 | (41-78) | (82-100) | |
| L/S | ||||||
| Dva nebo více | 52 (50) | 33 (59) | 15/33 | 46 | 64 | |
| Méně než 2 | 51 (50) | 23 (41) | 13/23 | (28-66) | (44-81) | |
| Hyperechogenní hilus | ||||||
| Přítomno | 11 (11) | 8 (14) | 0/8 | 100 | 29 | |
| Nepřítomno | 92 (89) | 48 (86) | 28/48 | (88-100) | (13-49) | |
| Hypoechogenita | ||||||
| Ne | 39 (48) | 22 (39) | 17/22 | 39 | 18 | |
| Ano | 64 (62) | 34 (61) | 11/34 | (22-59) | (6-37%) | |
| Cystická nemoc. vzhled | ||||||
| Ne | 100 (97) | 53 (95) | 25/53 | 11 | 100 | |
| Ano | 3 (3) | 3 (5) | 3/3 | (2-28) | (88-100) | |
| Hyperechogenní interpunkce | ||||||
| Chybí | 84 (82) | 43 (77) | 15/43 | 46 | 100 | |
| Přítomnost | 19 (18) | 13 (23) | 13/13 | (28-66) | (88-100) | |
| Přítomnost periferní vaskularizace | ||||||
| Ne | 66 (64) | 27 (48) | 4/27 | 86 | 82 | |
| Ano | 37 (36) | 29 (52) | 24/29 | (67-96) | (63-94) |
L/S, Dlouhá osa ke krátké ose; Se, senzitivita, přítomnost kritéria v případě přítomnosti onemocnění; Sp, specificita, nepřítomnost kritéria v případě nepřítomnosti onemocnění.
US kritéria LN
| . | Všechny LN zjištěné při US, n = 103 (%) . | LN s US shodné s patologií, n = 56 (%) . | Počet maligních LN na základě patologie/počet LN s US shodných s patologií . | Se% (95% CI) . | Sp% (95% CI) . | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dlouhá osa | ||||||
| Méně než 1 cm | 66 (74) | 30 (54) | 9/30 | 68 | 75 | |
| 1 cm nebo více | 37 (36) | 26 (46) | 19/26 | (48-84) | (55-89) | |
| Krátká osa | ||||||
| ≤ 5 mm | 73 (71) | 38 (68) | 11/38 | 61 | 96 | |
| > 5 mm | 30 (29) | 18 (32) | 17/18 | (41-78) | (82-100) | |
| L/S | ||||||
| Dva nebo více | 52 (50) | 33 (59) | 15/33 | 46 | 64 | |
| Méně než 2 | 51 (50) | 23 (41) | 13/23 | (28-66) | (44-81) | |
| Hyperechogenní hilus | ||||||
| Přítomno | 11 (11) | 8 (14) | 0/8 | 100 | 29 | |
| Nepřítomno | 92 (89) | 48 (86) | 28/48 | (88-100) | (13-49) | |
| Hypoechogenita | ||||||
| Ne | 39 (48) | 22 (39) | 17/22 | 39 | 18 | |
| Ano | 64 (62) | 34 (61) | 11/34 | (22-59) | (6-37%) | |
| Cystický vzhled | ||||||
| Ne | 100 (97) | 53 (95) | 25/53 | 11 | 100 | |
| Ano | 3 (3) | 3 (5) | 3/3 | (2-28) | (88-100) | |
| Hyperechogenní punkce | Př. | |||||
| Chybí | 84 (82) | 43 (77) | 15/43 | 46 | 100 | |
| Přítomno | 19 (18) | 13 (23) | 13/13 | (28-66) | (88-100) | |
| Přítomnost periferní vaskularizace | ||||||
| Ne | 66 (64) | 27 (48) | 4/27 | 86 | 82 | . |
| Ano | 37 (36) | 29 (52) | 24/29 | (67-96) | (63-94) |
| . | Všechny LN zjištěné při US, n = 103 (%) . | LN s US shodné s patologií, n = 56 (%) . | Počet maligních LN na základě patologie/počet LN s US shodných s patologií . | Se% (95% CI) . | Sp% (95% CI) . | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dlouhá osa | ||||||
| Méně než 1 cm | 66 (74) | 30 (54) | 9/30 | 68 | 75 | |
| 1 cm nebo více | 37 (36) | 26 (46) | 19/26 | (48-84) | (55-89) | |
| Krátká osa | ||||||
| ≤ 5 mm | 73 (71) | 38 (68) | 11/38 | 61 | 96 | |
| > 5 mm | 30 (29) | 18 (32) | 17/18 | (41-78) | (82-100) | |
| L/S | ||||||
| Dva nebo více | 52 (50) | 33 (59) | 15/33 | 46 | 64 | |
| Méně než 2 | 51 (50) | 23 (41) | 13/23 | (28-66) | (44-81) | |
| Hyperechogenní hilus | ||||||
| Přítomno | 11 (11) | 8 (14) | 0/8 | 100 | 29 | |
| Nepřítomno | 92 (89) | 48 (86) | 28/48 | (88-100) | (13-49) | |
| Hypoechogenita | ||||||
| Ne | 39 (48) | 22 (39) | 17/22 | 39 | 18 | |
| Ano | 64 (62) | 34 (61) | 11/34 | (22-59) | (6-37%) | |
| Cystická nemoc. vzhled | ||||||
| Ne | 100 (97) | 53 (95) | 25/53 | 11 | 100 | |
| Ano | 3 (3) | 3 (5) | 3/3 | (2-28) | (88-100) | |
| Hyperechogenní interpunkce | ||||||
| Chybí | 84 (82) | 43 (77) | 15/43 | 46 | 100 | |
| Přítomnost | 19 (18) | 13 (23) | 13/13 | (28-66) | (88-100) | |
| Přítomnost periferní vaskularizace | ||||||
| Ne | 66 (64) | 27 (48) | 4/27 | 86 | 82 | |
| Ano | 37 (36) | 29 (52) | 24/29 | (67-96) | (63-94) |
L/S, Dlouhá osa ke krátké ose; Se, senzitivita, přítomnost kritéria v případě přítomnosti onemocnění; Sp, specificita, nepřítomnost kritéria v případě nepřítomnosti onemocnění.
Ultrazvuková kritéria malignity
Bylo 56 krčních LN, u kterých bylo možné nepochybně porovnat US a patologické výsledky. Na základě patologie bylo těchto 56 LN klasifikováno jako benigní ve 28 případech a jako maligní ve 28 případech. Nacházely se v úrovni II (dva případy), úrovni III-IV (32 případů), úrovni V (13 případů) a úrovni VI (devět případů). Jejich průměrná dlouhá a krátká osa byla 10 mm (rozmezí 3-37; medián 9 mm), resp. 6 mm (rozmezí 2-32; medián 4 mm). Za zmínku stojí, že 45 % (30 z 66) LN kratších než 1 cm a 70 % (26 z 37) LN delších než 1 cm bylo identifikováno správně. Jejich ultrazvuková kritéria jsou uvedena v tabulce 1.
Senzitivita a specificita US kritérií jsou uvedeny v tabulce 1.
Diskuse
UsG krku je vysoce senzitivní pro diagnostiku recidivy DTC na krku. Uváděná specificita se pohybuje od 90 do 100 % (3-5). Většina studií však nebrala v úvahu neurčité výsledky US, u nichž následná US nebo dokonce FNAB nakonec prokáže benigní LN.
Tato studie je podle našich znalostí první, která hodnotí specificitu kritérií US LN u pacientů s DTC na základě patologie. Je třeba uvést zkreslení. Za prvé, studie byla provedena u pacientů se známým reziduálním onemocněním. Za druhé, pacienti byli dříve léčeni (radioaktivní jód, operace), což mohlo změnit sonografický vzhled LN. Za třetí, ve třech případech byla diagnóza recidivy založena na výsledcích USG. Začtvrté, abychom mohli porovnat charakteristiky US s patologickými výsledky, analyzovali jsme pouze polovinu LN zjištěných při US a častěji byly analyzovány LN větší než 1 cm. A konečně, vzhledem k omezenému počtu analyzovaných LN nebylo možné kombinovat kritéria US. Hodnotili jsme však senzitivitu i specificitu osmi různých US kritérií.
V souladu s předchozími studiemi jsme zjistili velmi vysokou specificitu (100 %) a nízkou senzitivitu (46, resp. 11 %) pro hyperechogenní punkce a cystický vzhled (14-16). Hyperechogenní punkce nebo mikrokalcifikace v LN jsou charakteristické pro DTC, protože se zřídka vyskytují v metastatických LN jiných nádorů. Diferenciální diagnostika cystických LN zahrnuje lymfokélu, branchální cystu, tuberkulózní lymfadenitidu a spinocelulární karcinom. Vzhledem k těmto vysokým specificitám by všechny LN s hyperechogenní punkcí nebo cystickým vzhledem u pacienta sledovaného pro DTC měly být považovány za maligní.
Se specificitou 18, 29 a 54 % nebyly hypoechogenita, ztráta hyperechogenního hilu nebo tvar dostatečně specifické pro posouzení malignity. Za zmínku stojí, že LN u normálních jedinců příušní a submandibulární oblasti jsou často kulaté (18). Specifičnost kulatého tvaru ve skutečnosti souvisí s dlouhou osou (6, 8). Podobně je u normálních jedinců často pozorována absence tukového hilu, zejména u mladých jedinců a LN nacházejících se v úrovni V (19). Zajímavé je, že jsme zjistili 100% senzitivitu, což naznačuje, že přetrvávání tukového hilu je hlavním kritériem, které vylučuje malignitu. U hypoechogenity jsme zjistili nižší senzitivitu, než bylo dříve uváděno, což může být způsobeno systematickým patologickým studiem LN nezávisle na US kritériích (16).
Krátká osa byla také navržena jako kritérium malignity s různými hraničními hodnotami v závislosti na umístění LN (11, 13). Při hraniční hodnotě 5 mm jsme zjistili specificitu až 96 % se střední senzitivitou 61 %, což naznačuje, že u LN s krátkou osou menší než 5 mm není třeba provádět FNAB, v souladu s nedávnými doporučeními (20).
Hilární nebo centrální vaskularizace LN je normální. Naproti tomu kapsulární nebo periferní vaskularizace, ať už spojená s centrální vaskularizací, nebo ne, je US kritériem malignity. V naší studii měl vzor vaskularizace nejlepší kompromis senzitivity a specifičnosti (86, resp. 82 %), což činí zásadní použití dopplerovského vyšetření při sledování DTC, stejně jako je tomu u jiných nádorů (9, 12, 13).
Vzhledem k těmto výsledkům můžeme definovat LN vyžadující FNAB. LN s tukovým hilem jsou benigní a LN s absencí hilu by měly být pečlivě vyšetřeny dopplerem, aby se zhodnotil jejich vaskularizační vzorec. Periferní vaskularizace je podezřelá a měla by vést k FNAB. Kulatý tvar, hypoechogenita, nepřítomnost hilu a krátká osa 5 mm nebo méně jako jednotlivá kritéria nejsou dostatečně specifické, aby odůvodnily systematickou FNAB. Konečně, LN s cystickým vzhledem nebo hyperechogenními punkcemi u pacienta s DTC by měly být považovány za metastatické onemocnění. Zda tyto LN vyžadují systematickou FNAB, závisí na riziku recidivy onemocnění u každého pacienta, které je definováno předchozí léčbou, charakteristikou nádoru a hladinou tyreoglobulinu. V úvahu je třeba vzít také lokalizaci LN, protože většina metastáz se nachází v kompartmentech III-IV a VI. Protože jsme však analyzovali pouze malý počet LN, je třeba provést rozsáhlejší studie, aby bylo možné lépe určit kombinovaná US kritéria malignity.
Závěrem lze za hlavní ultrazvuková kritéria malignity LN považovat cystický vzhled, hyperechogenní punkce, absenci hilu a periferní vaskularizaci. USG u pacientů s DTC by proto mělo spojovat zobrazení v šedé škále a výkonové dopplerovské zobrazení. Použití specifických ultrazvukových kritérií malignity LN krku by mělo zabránit tomu, aby pacienti podstupovali zbytečnou FNAB.
Poděkování
Autoři nemají co deklarovat.
Zkratky
-
DTC,
Diferencovaný karcinom štítné žlázy;
-
FNAB,
aspirační biopsie tenkou jehlou;
-
LN,
lymfatická uzlina;
-
US,
ultrasonografie.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
:
–1537; quiz 1538-1540
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
:
–
.