Americký psychoanalytik Adolph Stern jako první použil termín „hraniční“ při popisu skupiny pacientů, kteří měli neurotické i psychotické rysy.2 Tyto pacienty považoval za „hraniční skupinu“. Teprve v roce 1949 se však tento termín začal používat pro děti. Margaret Mahlerová použila termín „hraniční“ k popisu skupiny dětí, které vykazovaly „nízkou frustrační toleranci, špatnou emoční diferenciaci od svých matek a byly obtěžkány řadou obranných mechanismů podobných neurotickým.“
Od doby Sterna se množství výzkumu BPD u dospělých exponenciálně zvýšilo. Výzkum BPD u dětí a dospívajících neudržel krok navzdory stále silnějším důkazům o vývojových předchůdcích tohoto stavu u dospělých.
Ačkoli by rozsáhlý historický přehled diagnózy BPD u dětí a dospívajících byl zajímavý, přesahuje rámec tohoto článku. Je však stále jasnější, že BPD přechází od striktně psychodynamicky založené konstrukce k neurovývojové poruše s kořeny v genetice dítěte, temperamentu dítěte a prostředí. BPD se vyznačuje deficitem dovedností v širokých oblastech vývojových schopností, včetně deficitů v regulaci emocí, toleranci stresu a interpersonálním fungování.
Čekání na terapii
Ačkoli příznaky obvykle začínají v adolescenci, v psychiatrické komunitě panovala silná neochota diagnostikovat BPD u osob mladších 18 let. Dokonce i u dospělých s BPD zůstává mezi lékaři a odborníky na duševní zdraví vysoce stigmatizovanou poruchou.3 Ačkoli DSM jasně umožňuje stanovit diagnózu u pacientů, kteří mají trvalé příznaky déle než rok, kliničtí lékaři mají tendenci psát „odloženo“ na osu II, i když adolescent splňuje dostatečná diagnostická kritéria. To znamená, že u mnoha adolescentů jsou diagnostikovány poruchy nálady a další poruchy chování a psychiatrické poruchy a často jsou předepisovány léky na symptomy, i když nejsou splněna klinická kritéria pro jiné poruchy než BPD.
Z důvodu neochoty stanovit diagnózu je BPD u adolescentů nedostatečně rozpoznávána a diagnostikována, a v důsledku toho není dostatečně studována. Její povaha a průběh v populaci dospívajících proto nejsou dobře známy. Stejně znepokojující je, že studie ukazují, že léčba obvykle začíná v rané dospělosti.4 Zdá se, že od nástupu příznaků do definitivní diagnózy BPD může léčba trvat mnoho let. Absence včasné léčby může znamenat roky utrpení a roky praktikování maladaptivního (i když dočasně účinného) a sebeposilujícího chování (např. sebepoškozování za účelem regulace emocí).
Důkazy naznačují, že BPD lze u dospívajících spolehlivě diagnostikovat5; jiné studie však ukazují, že diagnóza není v průběhu vývoje vždy stabilní. Například prospektivní studie provedená Chanenem a jeho spolupracovníky6 zjistila, že pouze 40 % adolescentů ve věku 15 až 18 let s BPD splňovalo kritéria pro tuto poruchu při dvouletém sledování.
Komunitní studie se zabývala symptomy, které sami uváděli ve dvou až tříletých intervalech počínaje ranou adolescencí (14 let) a konče ranou dospělostí (24 let) u adolescentních dvojčat s BPD. Výsledky ukázaly pokles míry výskytu této diagnózy během sledovaného období, přičemž během desetiletého sledování došlo k významnému snížení symptomů v každém intervalu studie.7
Co je již známo o hraniční poruše osobnosti (BPD) u dětí a dospívajících?
BPD u dospívajících je kontroverzní diagnózou. Výzkum naznačuje, že projevy u dospívajících jsou velmi podobné projevům u dospělých.
Jaké nové informace přináší tento článek?
DSM nezakazuje diagnostikovat BPD před 18. rokem věku. Čím dříve je diagnóza stanovena, tím dříve lze aplikovat empiricky ověřenou léčbu. Navíc BPD nemusí být celoživotní onemocnění.
Jaké jsou důsledky pro psychiatrickou praxi?
Dospívající v drtivé většině považují diagnózu za potvrzení svých zkušeností. Včasná diagnóza může znamenat dřívější cílenou intervenci, která pomůže vyhnout se mnohonásobnému a zbytečnému zkoušení léků a nežádoucím účinkům.
Jiná studie se zabývala 407 adolescenty se symptomy clusteru B.8 Výsledky ukazují, že BPD a další příznaky klastru B měly tendenci přetrvávat, i když již nebyla splněna formální diagnostická kritéria pro klastr B na ose II.
DSM a klinický profil adolescenta
DSM má 9 kritérií pro BPD a uvádí, že diagnózu lze stanovit u adolescentů mladších 18 let, pokud jsou kritéria přítomna déle než rok. Integrací klinických zkušeností s kritérii DSM získáme následující profil: adolescenti odeslaní k léčbě často uvádějí, že příznaky začaly kolem puberty. Příznaky BPD, jako je sebepoškozování a impulzivita zahrnující drogy, alkohol a sex, jsou u mladších dětí mnohem méně časté. Devět kritérií DSM je následujících:
Snaha vyhnout se opuštění. Riziko sebevraždy se u dospívajících s BPD zvyšuje po rozchodu s romantickým partnerem nebo po problémech se spolubydlícím či kamarádem. Prožívají hluboký pocit, že se někdo podstatný pro jejich blaho už nikdy nevrátí. Klinik si musí uvědomit, že sebevražedné a jiné maladaptivní chování je někdy posilováno blízkými a pečovateli v tom smyslu, že dospívající s BPD se cítí být více opečováván, když je v krizi a je mu věnována soucitná péče.
Nestabilní vztahy. Pacienti s BPD mají tendenci mít vztahy, které jsou buď přeidealizované, nebo devalvované. Rodiče a přátelé mohou být v jednom okamžiku zařazeni do kategorie nejlepších rodičů nebo přátel na světě a v dalším okamžiku očerňováni. To odráží myšlení typu „všechno nebo nic“ nebo „černobílé“, které je typické pro dospívající s BPD. Na nemocničních odděleních mohou adolescenti dělit personál na dobrý a špatný – označení, která se mohou snadno měnit. U nepřipraveného personálu to může vést k polarizaci a k tomu, že personál má adolescenta buď rád, nebo ho nemá rád.
Nestabilní pocit sebe sama. Toto kritérium je u adolescentů s BPD obtížnější definovat, protože dospívání je obdobím definování identity. Klinicky vnímáme jako klíčový symptom trvalou nenávist k sobě samému. Jiní popisují pocit „poréznosti“ vůči emocím druhých.
Nebezpečná impulzivita. U mladších adolescentů s menším přístupem k autům a penězům je bezohledné řízení a utrácení a neobvyklé. Nevybíravý a nechráněný sex, zneužívání drog, problémy s jídlem a útěky z domova jsou častější a toto chování se často používá k regulaci emocí. Tyto strategie regulace nálady jsou jedním z klíčových hodnocení, která odlišují „typické“ experimentování dospívajících od chování dospívajících, kteří mají BPD.
Recurrent self-injury and suicidal behavior. Časté je sebepoškozování v podobě řezání; dalšími formami sebepoškozování jsou sebeupalování, bouchání hlavou, mlácení do stěn, pokusy o zlomení kostí, požívání nevýživných látek a vkládání cizích předmětů pod kůži. Přestože pacienti s BPD mají zvýšené riziko dokonané sebevraždy, je klíčová opatrná intervence, protože sebevražedné pokusy mohou být posíleny dobře míněnou pozorností pečovatelů.9
Afektová nestabilita/extrémní reaktivita nálady. Dospívající s BPD si uvědomují, že cítí věci „rychleji“ a s méně zjevnou provokací než ostatní, cítí věci intenzivněji než ostatní a pomaleji se vracejí do základní emoční úrovně než ostatní. Stavy nálady bývají reakcí na interpersonální a intrapersonální konflikty a zřídka trvají déle než jeden den, obvykle trvají jen několik hodin. Tato reaktivita nálady může být užitečná při odlišení BPD od poruch nálady na ose I, u nichž mohou stavy nálady trvat mnoho dní nebo týdnů.
Chronické pocity prázdnoty. Dospívající s BPD mají tendenci vyjadřovat, že se snadno nudí a neradi sedí v klidu; prázdnota a nuda o samotě je pro ně nesnesitelná. Zjišťují, že prázdnotu dočasně zmírňuje rizikové nebo „intenzivní“ chování (intenzivní vztahy, sex, drogy).
Problémy s regulací hněvu. Pokud se objeví fyzická agrese, bývá nejčastější u nejbližších osob dospívajícího s BPD. Agrese podněcovaná hněvem může mít podobu ničení majetku, tělesného násilí nebo zraňujících slovních útoků.
Paranoia a disociace. Zdá se, že asi 30 % hospitalizovaných dospívajících pacientů s BPD zažilo nějakou formu zneužívání. U některých se vyskytuje souběžná posttraumatická stresová porucha. V této podskupině jsou časté disociace, depersonalizace a derealizace.
Profil dialektické behaviorální terapie
Z pohledu dialektické behaviorální terapie byly příznaky BPD rozděleny do 5 oblastí dysregulace:
– Emoční dysregulace: Dospívající s BPD jsou vysoce reaktivní a mohou se u nich vyskytovat epizodické deprese, úzkost a podrážděnost; mají také problémy s hněvem a jeho vyjadřováním
– Interpersonální dysregulace: vztahy jsou chaotické, intenzivní, emotivní a těžko se jich vzdávají; mohou být výrazné obavy z opuštění
– Behaviorální dysregulace: adolescenti s BPD vykazují nebezpečné, impulzivní a sebevražedné chování; časté je sebepoškozování, pokusy o sebevraždu, nebezpečné užívání drog a nebezpečný sex
– Kognitivní dysregulace: stresové situace a prožité trauma mohou vést k nepsychotickému testování ztráty reality a mohou zahrnovat depersonalizaci, disociaci a bludy
– Seberegulace: adolescenti s BPD mají často malý pocit sebe sama; cítí se prázdní a silně bojují se smyslem pro cíl
Neuropsychologický profil
Ačkoli neuropsychologický profil BPD nebyl u adolescentů popsán, studie u dospělých prokázaly poruchy ve specifických kognitivních doménách. Jedním z robustních zjištění byly deficity v exekutivních funkcích, což naznačuje snížené frontální zpracování.10-12 Takové deficity by vysvětlovaly mnoho behaviorálních nálezů u BPD, včetně horší schopnosti plánovat, impulzivity a zvýšených obtíží při regulaci emocí.
Vzhledem k tomu, že adolescenti mají vývojově podmíněné deficity v exekutivních funkcích, adolescenti s BPD vykazují ještě impulzivnější a méně plánované chování než typicky se vyvíjející adolescenti. Deficity v exekutivním fungování se projevují zneužíváním návykových látek, impulzivní agresí a maladaptivními strategiemi zvládání intenzivních emocí.
Dlouhodobé výsledky
Biskin a kolegové13 nedávno publikovali studii o současných diagnózách a funkčním stavu žen, kterým byla v adolescenci stanovena diagnóza BPD. Zabývali se také faktory, které by mohly souviset s dlouhodobými výsledky.
Dívky s BPD, která byla diagnostikována před 18. rokem věku (n = 31), byly porovnávány s těmi, které měly jiné psychiatrické diagnózy, ale ne BPD (n = 16). Každá skupina byla hodnocena po dobu 10 let. Výsledky studie ukazují, že 4,3 roku po původní diagnóze pouze 11 pacientek s BPD stále splňovalo kritéria pro tuto poruchu; BPD se nerozvinula u žádné z pacientek, které původně BPD neměly. U těch, u nichž nedošlo k remisi příznaků, byla významně vyšší pravděpodobnost, že budou mít aktuální epizodu velké deprese, že budou mít celoživotní poruchu užívání návykových látek a že budou sami uvádět sexuální zneužívání v dětství. Výzkumníci dospěli k závěru, že jejich zjištění podporují platnost diagnózy BPD u dospívajících a že prognosticky lze u téměř dvou třetin případů BPD u dospívajících očekávat remisi do 4 let.
Tato zjištění jsou v souladu s prospektivním sledováním, které rovněž zjistilo 60% míru remise.4 Je pozoruhodné, že míra úzdravy u adolescentů se shoduje s mírou pozorovanou za podobné období u dospělých s BPD.13
To, co vidíme, zpochybňuje jeden z historicky zakořeněných mýtů o hraničních poruchách osobnosti. Výzkum nyní ukazuje, že BPD není celoživotní onemocnění a že většina pacientů, dospívajících i dospělých, může očekávat zlepšení v průběhu času.14
Mary C. Zanarini, EdD, profesorka psychologie na Harvard Medical School, provádí již 19 let studii dlouhodobého průběhu BPD u dospělých financovanou NIMH. V osobním sdělení uvedla, že její výsledky ukazují, že pacienti s BPD mají podstatně lepší prognózu, než se dříve předpokládalo; remise jsou běžné a recidivy relativně vzácné. Spolu s doktorkou Marianne Goodmanovou z Mount Sinai School of Medicine provádí podobnou studii mezi dospívajícími (ve věku 13 až 17 let) s BPD a srovnávací skupinou emočně zdravých dospívajících. Ačkoli data ještě nejsou plně analyzována, jejich základní údaje ukazují silnou podobnost mezi dospívajícími a dospělými s BPD.
Nejsou to všechno dobré zprávy
Prospektivní studie o průběhu BPD u dospělých ukazují, že u většiny pacientů dochází k remisi symptomů, často během prvních 4 let sledování.15,16 Nicméně i když se časem většina pacientů s BPD již nekvalifikuje pro tuto diagnózu, následné studie u dospělých s BPD ukazují, že dobrého psychosociálního fungování dosáhne pouze 60 % těchto pacientů. Častěji se projevuje zhoršení profesních schopností než zhoršení sociálních schopností.17
Tato zjištění zdůrazňují potřebu nasměrovat pacienty s BPD ke specializované léčbě v raném věku, kdy je větší potenciál poskytnout jim dovednosti, které jsou nezbytné pro zlepšení dlouhodobého fungování, zejména v oblasti vzdělávání a profesní oblasti. Kromě toho řada faktorů, jako je sexuální zneužívání v dětství a zneužívání návykových látek, nepříznivě ovlivňuje výsledky u dospělých s BPD.18 Nedostatek výzkumů opět znamená, že o faktorech, které předpovídají výsledky u dospívajících s BPD, toho víme mnohem méně.
Cílená intervence
Ukázalo se, že několik psychoterapeutických postupů vede k celkovému zlepšení fungování pacientů s BPD, i když stejně jako u výzkumu obecně je studií psychoterapie u dospívajících s BPD málo. Mezi empiricky ověřené terapie patří dialektická behaviorální terapie, léčba založená na mentalizaci, terapie zaměřená na schéma a psychoterapie zaměřená na přenos.19-23 Většina těchto terapií nebyla u dospívajících studována.
Pro dospívající s BPD jsou k dispozici různé možnosti léčby. Patří mezi ně standardní kognitivně-behaviorální terapie, individuální psychoterapie a léčba závislosti na návykových látkách.24 Nejlepší výsledky léčby adolescentů s BPD založené na důkazech přináší dialektická behaviorální terapie a kognitivně analytická terapie.25,26
Podtrženo, sečteno
BPD se zdá být neurovývojovou poruchou, ovlivněnou genetikou a vývojem mozku a formovanou raným prostředím, včetně připoutání a traumatických zážitků. Zdá se také, že BPD ve většině případů ustupuje do 4 let od stanovení formální diagnózy. Výzkum a klinické zkušenosti zdůrazňují, že anamnéza sexuálního zneužívání a užívání alkoholu a jiných návykových látek je spojena s neústupem; afektivní labilita je rovněž spojena s pokračováním BPD.
Vzhledem k tomu, že psychiatři se jen málo zdráhají diagnostikovat jiné psychiatrické poruchy, jako je bipolární porucha, u dětí a dospívajících, a vzhledem k tomu, že se zdá, že prognóza dospívajících s BPD je dobrá, neměli by se lékaři nadále zdráhat diagnostikovat BPD u osob mladších 18 let. DSM to nevylučuje, prognóza není negativní a stejně jako u mnoha jiných poruch může včasná diagnóza vést k včasné a cílené léčbě této dříve nedostatečně ošetřené a rozpoznané populace.
V neposlední řadě je vzhledem k nástupu nových a ověřených terapií zaměřených na BPD nutné, aby byla diagnóza stanovena co nejdříve, aby bylo možné aplikovat cílené intervence. Nicméně vzhledem k tomu, že BPD má řadu příznaků, které se překrývají s jinými poruchami, a vzhledem k trvalému charakteru příznaků všech hraničních poruch osobnosti by si kliničtí lékaři měli uvědomit, že některé rysy BPD budou pravděpodobně chronické, a jako takoví by měli být připraveni na dlouhodobý léčebný vztah.27
1. Léčba BPD by měla být prováděna v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. Prevalence hraničních poruch osobnosti podle DSM-IV u ambulantních psychiatrů. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Hraniční porucha osobnosti demystifikovaná. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Přístup 21. března 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fakta nebo fikce: Diagnostika hraniční poruchy osobnosti u adolescentů. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramaticko-erotické příznaky poruchy osobnosti: I. Kontinuita od rané adolescence do dospělosti. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Hraniční poruchy osobnosti v čase. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. Neuropsychologické koreláty hraniční poruchy osobnosti a sebevražedného chování. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Pozornostní mechanismy hraniční poruchy osobnosti. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. Neuropsychologie hraniční poruchy osobnosti: metaanalýza a přehled. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Zlepšení u hraniční poruchy osobnosti v závislosti na věku. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimenzionální reprezentace hraničních poruch osobnosti podle DSM-IV: vztah k funkčnímu postižení. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Predikce desetiletého průběhu hraniční poruchy osobnosti. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Desetiletý průběh psychosociálního fungování u pacientů s hraniční poruchou osobnosti a srovnávacích subjektů osy II. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients [Hlášený výskyt sebepoškozování u hraničních pacientů v dětství]. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8leté sledování pacientů léčených pro hraniční poruchu osobnosti: léčba založená na mentalizaci versus léčba jako obvykle. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomizovaná kontrolovaná studie ambulantní léčby založené na mentalizaci versus strukturované klinické vedení u hraniční poruchy osobnosti. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Transference-focused psychotherapy vs. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomized controlled trial. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementing dialectical behavior therapy. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialektická behaviorální terapie pro hospitalizované a ambulantní parasuicidní adolescenty. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomized controlled trial . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnostika hraniční poruchy osobnosti v adolescenci. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.