AMA Journal of Ethics

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je poměrně časté onemocnění, které jen v USA postihuje 250 000 až 350 000 lidí . Věk nástupu onemocnění se obvykle pohybuje mezi 20 a 40 lety s převahou žen nad muži v poměru 2:1 . Přestože přesná etiologie zůstává neznámá, současné údaje naznačují jak genetické, tak environmentální vlivy . Obecně se předpokládá, že základní patofyziologie RS je autoimunitní povahy . Klinické příznaky jsou výsledkem plaků demyelinizace v centrálním nervovém systému (CNS) s relativně zachovanými axony. Myelinová pochva kolem axonů je klíčová pro přenos informací mezi oblastmi v CNS. Klinické příznaky RS jsou tedy určeny přesnou neuroanatomickou lokalizací plaku.

Klinické příznaky a průběh onemocnění

MS se obvykle projevuje náhlým nástupem fokálních nebo multifokálních neurologických příznaků v průběhu minut až hodin . Aktuální deficity mohou být značně variabilní, ale běžně zahrnují senzorické poruchy, jednostrannou nebolestivou ztrátu zraku, dvojité vidění, slabost končetin, nestabilitu chůze a symptomy střev nebo močového měchýře . Příznaky mohou být lokalizovány na jeden plát nebo na více souběžných plátů demyelinizace. Recidivující a remitentní průběh (u 80-85 % pacientů) je charakterizován izolovanými „záchvaty“ akutního nástupu těchto ložiskových deficitů, po nichž následuje úplné nebo částečné vymizení v průběhu 6-8 týdnů . Zatímco na počátku onemocnění nedochází ke zhoršení příznaků mezi jednotlivými atakami, u podskupin pacientů nakonec dochází k progresi neurologického deficitu mezi atakami (tzv. sekundárně progresivní RS). Na rozdíl od recidivujícího a remitentního průběhu má menší skupina pacientů postupně progredující klinický průběh označovaný jako primárně progresivní RS.

Přestože RS není obecně považována za smrtelné onemocnění a je spojena pouze s malou změnou průměrné délky života, je průběh onemocnění u jednotlivých pacientů značně variabilní a obtížně předvídatelný . V době 15 let trvání nemoci je 20 % pacientů upoutáno na lůžko, 20 % vyžaduje nějakou formu pomoci při pohybu a 60 % je ambulantních bez pomoci . Izolované senzorické příznaky, dlouhý interval mezi relapsy a normální počáteční MRI předpovídají dobrou prognózu .

Diagnostika RS

Formální diagnóza RS vyžaduje klinický průkaz mnohočetných lézí CNS diseminovaných v prostoru a čase . U „typické“ prezentace charakterizované náhlým nástupem časově diskrétních fokálních neurologických příznaků může být stanovení definitivní diagnózy poměrně snadné. Avšak v případech, kdy jsou přítomné příznaky zcela nespecifické a průběh onemocnění se vyvíjí v průběhu měsíců až let, může být stanovení diagnózy náročné. Dvě obzvláště obtížné diagnostické kategorie zahrnují pacienty s jednou epizodou izolovaných neurologických příznaků (v literatuře označované jako klinicky izolovaný syndrom (CIS)) nebo pacienty s chronicky progredujícím deficitem .

K diagnostice RS bylo vypracováno několik kritérií. Ačkoli byla původně navržena k zajištění přísného náboru pacientů s RS pro klinické studie, stále častěji je používají lékaři v každodenní praxi . „McDonaldova kritéria“ jsou široce citovaným souborem pokynů, které formuloval výbor odborníků v roce 2001 . McDonaldova kritéria, revidovaná v roce 2005 , se snaží formalizovat způsob, jak do diagnózy RS zahrnout klinické příznaky, zobrazovací metody a testy. Požadavek na rozšíření v prostoru a čase je dosažen pomocí doplňkových laboratorních a zobrazovacích testů, konkrétně zobrazením mozku a míchy pomocí MRI, analýzou mozkomíšního moku a funkčními testy nervového systému, jako jsou evokované potenciály. Je důležité zdůraznit, že se jedná o vyvíjející se pokyny. Ačkoli jsou poměrně citlivé u typických projevů RS, zdá se, že jsou méně spolehlivé u pacientů s variabilnějšími projevy (zejména u pacientů z určitých etnických skupin) .

Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) se rychle stalo hlavní doplňkovou metodou při diagnostice RS . MRI může velmi spolehlivě odhalit abnormality bílé hmoty pozorované u RS. Kromě toho může být MRI s gadoliniem jako kontrastní látkou velmi užitečná. Plaky, které vykazují zvýraznění gadoliniem, se obvykle považují za aktivní léze RS s probíhající destrukcí hematoencefalické bariéry . Hlavní nevýhodou je však nedostatečná specifičnost; podobné nálezy na MRI vytvářejí i jiné chorobné procesy . Proto je nesmírně důležité posuzovat neuroradiologické nálezy v kontextu demografických údajů pacienta (např. pohlaví, věk a etnický původ) a související anamnézy.

Analýza složek mozkomíšního moku (CSF) může rovněž pomoci diagnostikovat RS a vyloučit alternativní chorobné procesy, jako je infekce nebo vaskulitida. U RS je celkový počet bílých krvinek (WBC) v mozkomíšním moku normální přibližně u dvou třetin pacientů a až na vzácné výjimky je nižší než 50 buněk/µl . Velmi zvýšený počet WBC v mozkomíšním moku tedy opravňuje k rozsáhlejšímu pátrání po alternativní diagnóze. Kromě toho je v mozkomíšním moku obvykle zvýšená hladina imunoglobulinů (Ig) ve srovnání s ostatními bílkovinnými složkami, což naznačuje intratekální syntézu Ig . Nedávné konsenzuální prohlášení naznačilo, že kvalitativní porovnání frakce IgG na přítomnost oligoklonálních pásů (OCB) specifických pro CSF by mohlo pomoci diagnostikovat RS . Je však důležité připomenout, že zatímco OCB se vyskytují u > 90 % pacientů s klinicky definitivní RS, lze je nalézt i u menší části normálních pacientů.

Kromě toho může funkční hodnocení nervových drah naznačovat subklinické deficity. Konkrétně evokované potenciály jsou povrchové elektrické záznamy vyvolané stimulací smyslových drah. Mezi běžně používané evokované potenciály patří zrakové evokované potenciály (VEP) a somatosenzorické evokované potenciály (SSEP). Ty mohou posoudit deficity v anatomických drahách, které nejsou dobře zobrazitelné pomocí zobrazovacích metod. Pacienti s klinicky definitivní RS mohou mít v 85 % případů abnormální VEP. VEP je zvláště užitečný při hledání supratentoriálních deficitů u pacientů s klinickými důkazy pouze infratentoriálních lézí. SSEP, i když není formální součástí McDonaldových kritérií, může být u pacientů s RS rovněž abnormální. Ve srovnání s téměř všudypřítomným používáním MRI se evokované potenciály používají méně často, protože jsou méně citlivé.

Klinicky izolovaný syndrom

Nejnovější údaje naznačují, že až 85 % mladých dospělých, u kterých se nakonec rozvine RS, se projeví jednou izolovanou epizodou fokálních neurologických příznaků . Nejkonzervativnějším a snad i nejpřesnějším prostředkem pro diagnostiku těchto pacientů by bylo jejich sledování v průběhu času, aby bylo možné klinické příznaky jasně přiřadit diskrétním lézím CNS. S příchodem magnetické rezonance mozku a míchy se však stále více prosazuje používání těchto prostředků ke splnění kritérií „diseminace v prostoru a čase“. Snaha o časnější stanovení diagnózy může souviset se 2 hlavními problémy. Včasná přesná diagnóza může pomoci snížit nejistotu pacientů a umožnit jim přístup k dostupným zdrojům. Druhým a kontroverznějším problémem je skutečnost, že současné údaje naznačují, že dostupné léčebné režimy mohou změnit časný průběh onemocnění a oddálit rozvoj RS . Jak však bylo uvedeno dříve, vzhledem k benignímu průběhu onemocnění u některých pacientů není jasné, jak postupovat v době stanovení první diagnózy. Rozsáhlý výzkum je zaměřen na faktory předpovídající závažnost onemocnění .

Diferenciální diagnostika RS

Je velmi důležité vyhodnotit alternativní diagnózy, které mohou být zaměněny za RS. Omezená diferenciální diagnóza RS obvykle vylučuje metabolické poruchy, autoimunitní poruchy, jako je lupus, infekce, jako je borelióza a HIV, cévní poruchy, příčiny mrtvice u mladých lidí a strukturální poruchy mozku a míchy. Je důležité si uvědomit, že konkrétní zvažované diferenciální diagnózy by se měly lišit v závislosti na přítomných příznacích. Pokud se například u pacienta nově objeví slabost nohou, lze v rámci diferenciální diagnostiky zvážit běžné příčiny míšní dysfunkce, jako je nedostatek B12, poruchy spojené s HIV, strukturální a/nebo vaskulární léze míchy a genetické příčiny míšního onemocnění.

Závěr

Shrnem lze říci, že roztroušená skleróza je poměrně časté neurologické onemocnění s variabilními projevy a poněkud nepředvídatelným průběhem. Definitivní diagnóza RS stále vyžaduje klinický průkaz multifokálních neurologických deficitů, které jsou diseminované v čase a prostoru. Přestože výzkumné studie pokračují ve zdokonalování markerů a testů, které povedou k časnější diagnóze, u jednotlivých případů často panují nejasnosti, pokud jde o diagnózu a včasnou léčbu. S rozvojem dalších možností léčby bude i nadále stále důležitější vyvažovat potřebu včasné diagnózy s přesností takové diagnózy.