Andrea Natale, de Stevensville, en Ontario, et Heather Waller, de Kingston, en Ontario, ne se sont jamais rencontrées. Néanmoins, les deux femmes ont beaucoup en commun. Toutes deux croient fermement que l’accouchement vaginal est idéal pour les bébés et les mamans. Toutes deux ont eu leur premier accouchement provoqué (Natale était en retard et Waller souffrait de pré-éclampsie), et toutes deux ont finalement accouché de leur premier bébé par césarienne lorsque l’intervention ne s’est pas déroulée comme prévu.
Cependant, lorsque le moment est venu, au cours de leur deuxième grossesse, de décider entre un accouchement vaginal après césarienne (AVAC) ou une nouvelle césarienne, les deux femmes ont pris des décisions différentes. Pour Natale, qui a opté pour une césarienne élective, le facteur décisif a été l’espacement de 20 mois entre ses deux naissances : Il est prouvé qu’un intervalle aussi court peut augmenter les risques de rupture utérine. Waller, dont la deuxième grossesse s’est déroulée sans complication, était déterminée à viser un accouchement vaginal. À 41½ semaines, son souhait a été exaucé : Après avoir commencé le travail toute seule, elle a poussé un bébé de neuf livres et trois onces.
Malgré le fait que leurs deuxièmes bébés soient arrivés par des voies différentes, Waller et Natale sont toutes deux satisfaites de leurs choix. « Je me suis sentie responsabilisée par ma décision, même si c’était une décision que je ne voulais pas prendre », dit Natale. « Mon rétablissement après mon premier accouchement a été épouvantable, car j’ai dû passer par des heures de travail et de poussée, puis par une césarienne. La deuxième fois, j’étais reconnaissante de n’avoir à me remettre que de la chirurgie – c’était définitivement plus facile. »
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Et alors que Waller s’était mentalement préparée à faire face à une deuxième césarienne si nécessaire, elle est ravie de ne pas avoir eu à le faire. « Mon rétablissement a été un jeu d’enfant – j’ai pris une douche dès la table », dit-elle. « Je me sentais comme un million de dollars. Et j’ai pu allaiter ce gars « , ajoute-t-elle, ce qu’elle n’avait pas pu faire après son premier accouchement.
Si votre premier bébé est né par césarienne et que vous attendez maintenant votre deuxième, vous avez une décision à prendre : Préféreriez-vous réserver une nouvelle césarienne, ou essayer plutôt un accouchement par voie vaginale ? Grâce à la médecine moderne, les probabilités que quelque chose se passe mal dans l’un ou l’autre cas sont très faibles. Mais avant d’opter pour l’une ou l’autre voie, vous devez connaître les avantages et les inconvénients de chacune.
Les avantages de l’AVAC/les risques de la césarienne
Débutons par les raisons pour lesquelles vous pourriez décider d’essayer l’AVAC. Sur le plan médical, l’essentiel est qu’un accouchement vaginal réussi est la voie la plus sûre pour la maman et le bébé. Et la plupart des femmes qui tentent un AVAC – environ 75 % – y parviennent. (Voir « Évaluer vos chances » pour connaître les facteurs qui influent sur vos chances personnelles de réussite.)
Cependant, ce sont souvent des considérations autres que la vie et la mort qui poussent les femmes à tenter un AVAC. Le rétablissement après un accouchement par voie vaginale est généralement beaucoup plus rapide qu’après une césarienne (qui, après tout, est une chirurgie abdominale majeure) et, par conséquent, des choses simples comme sortir du lit et tenir le bébé pour l’allaiter sont généralement plus faciles et moins douloureuses.
Ceci est important lorsque vous avez déjà un bambin qui a besoin de votre attention. Et certaines femmes ont un désir profond de faire l’expérience d’un accouchement par voie vaginale, qui peut aider à ce que la liaison et l’allaitement se déroulent plus facilement et, franchement, peut être une expérience extraordinairement habilitante. « Au-delà des avantages pratiques de l’AVAC, tout le monde ici est attaché à l’idée qu’il y a quelque chose de précieux dans la naissance physiologique normale », note Dale Steele, l’obstétricien responsable de la Best Birth Clinic du BC Women’s Hospital à Vancouver.
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Les avantages médicaux de l’AVAC ont principalement à voir avec l’évitement des risques de césarienne. Tout d’abord, comme il n’y a pas de coupure, il n’y a aucune chance que l’incision s’infecte, ce qui arrive à 2½ à 6 % des femmes qui subissent une césarienne, explique Jon Barrett, porte-parole de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, et chef de la médecine materno-fœtale au Sunnybrook Health Sciences Centre à Toronto.
La césarienne comporte également des risques plus élevés de problèmes, tels que perte de sang, blessure opératoire, complications liées à l’anesthésie et thrombose veineuse profonde (un caillot de sang potentiellement dangereux qui se forme à l’intérieur d’un vaisseau sanguin). Il est également beaucoup plus fréquent que les tissus de la muqueuse utérine s’infectent après une césarienne qu’après un accouchement vaginal. Et si le risque de mourir au cours d’une césarienne est minime (moins d’une personne sur 3 000), les chances que cela se produise lors d’un accouchement par voie vaginale sont encore plus faibles. En bref, « la césarienne présente un risque plus élevé que l’accouchement par voie vaginale », affirme Mme Barrett. Et si vous envisagez d’agrandir votre famille, une partie de ce risque se répercute : Une césarienne répétée augmente le risque de mortinatalité et de problèmes avec le placenta dans les grossesses futures.
Pour le bébé, les avantages d’un AVAC réussi incluent une probabilité plus faible de problèmes respiratoires (ceux-ci sont généralement temporaires, mais peuvent nécessiter un court séjour à l’USIN). Et la césarienne peut éventuellement augmenter les risques de problèmes liés au système immunitaire, comme les allergies et l’asthme, voire le diabète de type 1, plus tard dans la vie. (On pense que l’exposition précoce aux antibiotiques, qui sont systématiquement administrés pendant la césarienne, ou le manque de contact avec les bactéries bénéfiques que l’on trouve normalement dans le canal de naissance peuvent augmenter l’incidence de ces dysfonctionnements du système immunitaire.)
Risques de l’AVAC/avantages de la césarienne
Voilà pour les avantages – qu’en est-il des risques ? Une tentative d’AVAC (c’est-à-dire un essai de travail) comporte certains risques en plus de ceux du travail normal. Dans un petit nombre de cas, les contractions peuvent provoquer une déchirure de l’utérus, généralement le long de la cicatrice. Cela nécessite une césarienne d’urgence, qui est légèrement plus risquée que la césarienne programmée. Selon Andrew Kotaska, directeur clinique du service d’obstétrique et de gynécologie de l’hôpital territorial Stanton à Yellowknife, une femme qui entre en travail spontané après une césarienne transversale basse (le type le plus courant) a environ une chance sur 200 que cela se produise. Il faut savoir que dans une unité obstétricale moderne, le risque que quelque chose de vraiment grave se produise est beaucoup plus faible que cela. « En cas de rupture, le risque d’une mauvaise issue pour votre bébé dans une grande maternité canadienne est d’environ un sur dix », explique Mme Kotaska. Cela signifie que le risque qu’un bébé subisse des lésions cérébrales ou meure au cours d’un essai de travail est d’environ un sur 2 000, bien que certains médecins, comme Barrett, estiment que ce chiffre est légèrement plus élevé, soit un sur 1 200. Pour mettre ces statistiques en perspective, le taux de SMSN est d’environ un sur 2 000 naissances vivantes.
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Pour minimiser le risque, de nombreux soignants recommandent de ne tenter un AVAC que dans un hôpital disposant d’anesthésistes et de chirurgiens disponibles 24 heures sur 24. D’autres mesures de sécurité comprennent une surveillance fréquente ou continue, et l’abandon de la tentative si le travail ne progresse pas malgré des contractions adéquates.
Qu’en est-il d’une césarienne élective ? Présente-t-elle des avantages qui ne sont pas décrits ci-dessus ? Du côté positif, certaines femmes qui ont déjà subi une césarienne se sentent plus confiantes à l’idée d’une nouvelle opération parce qu’elles savent déjà à quoi s’attendre. Elles peuvent aussi, de manière compréhensible, vouloir éviter la répétition d’un travail long et épuisant qui s’est finalement soldé par une césarienne.
Enfin, vous et votre soignant devriez être en mesure de peser à la fois vos risques individuels et vos chances personnelles de réussite. Vous voudrez également prendre en compte d’autres facteurs (par exemple, si vous envisagez d’avoir d’autres enfants) avant de prendre votre décision. « Une partie des conseils que nous donnons consiste à dire que vous êtes soit un bon candidat, soit un moins bon candidat », explique Mme Steele. Mais dans tous les cas, si vous comprenez ce que cela implique, le choix vous appartient. « Nous espérons donner aux femmes les moyens de s’informer et de faire le choix de la meilleure naissance possible »
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