The Stanton Peele Addiction Website

La chose compliquée à transmettre aux personnes professionnelles comme aux profanes, c’est que dire qu’une chose est addictive ne signifie pas qu’il faille démontrer qu’elle touche un point précis du cerveau. La dépendance ne fonctionne pas de cette façon. Qu’une activité en vienne à dominer sa vie et qu’une personne soit dans une position pour que cela se produise ne peut pas être traduit en simples impulsions neuronales.

Lecture complémentaire

Electronic Journal of Gambling Issues : eGambling , Issue 3:février, 2001
Disponible : http://www.camh.net/egambling/issue3/feature/index.html/

Stanton Peele, PhD, JD
Fellow, The Lindesmith Center – Drug Policy Foundation

Abstract

Alors que le jeu compulsif et les joueurs à problèmes attirent une attention continue et croissante en raison de la dépendance de l’État sur le jeu pour les revenus et le marketing gouvernemental et privé de l’expérience de jeu, les conceptions du jeu compulsif, ou addictif, ont évolué. Le modèle de maladie de l’alcoolisme et de la toxicomanie, qui prédomine aux États-Unis et en Amérique du Nord, a généralement été largement adopté pour comprendre et traiter les problèmes de jeu. Toutefois, ce modèle ne parvient pas à expliquer les aspects les plus fondamentaux de la consommation compulsive d’alcool et de drogues, de sorte qu’il ne peut guère faire mieux pour les jeux de hasard. Par exemple, il arrive régulièrement que des personnes surmontent des dépendances, souvent sans jamais se qualifier de dépendants. En effet, les jeux d’argent fournissent un exemple vivant et compréhensible d’un modèle expérientiel de la dépendance. Les éléments d’un modèle de dépendance que le jeu aide à élucider sont le cycle de l’excitation et de l’évasion suivi de la perte et de la dépression, la dépendance à la pensée magique, l’incapacité à valoriser ou à pratiquer la résolution de problèmes fonctionnels et l’orientation manipulatrice envers les autres.

Article d’actualité

Le 9 mai 2000, la loterie « Big Game » de sept États a offert un prix de 366 millions de dollars. Les chances de gagner étaient de 76 millions contre 1. Les jours précédents, les points de vente de la loterie étaient envahis de personnes achetant des billets pour des centaines de dollars. Le week-end précédant la tenue de la loterie, 35 millions de billets ont été vendus. Chaque année, les Américains dépensent 36 milliards de dollars pour les loteries.

Introduction Le but et le développement de la théorie de la dépendance

En 1975, j’ai proposé une théorie générale de la dépendance dans Amour et dépendance (Peele & Brodsky, 1975/1991) : que toute expérience puissante dans laquelle les gens peuvent se perdre peut devenir l’objet d’une dépendance. Le résultat de cette immersion est une détérioration de l’engagement de la personne dans le reste de sa vie, ce qui augmente sa dépendance à l’objet ou à l’implication addictive. Certaines personnes sont beaucoup plus enclines à former de telles implications addictives : celles qui ont des liens ténus avec d’autres activités et relations, et dont les valeurs n’excluent pas les activités antisociales.

A l’origine, tant les scientifiques que les personnes qui faisaient un usage abusif de l’alcool et des drogues pensaient que l’élargissement du concept d’addiction pour incorporer de telles activités sans substance dépréciait et minimisait l’idée d’addiction. Dans le même temps, la popularité de l’idée de dépendances non liées à la drogue a augmenté tout au long des années 1980 et au-delà. Cette tendance a été alimentée par les revendications croissantes de nombreuses personnes qui pratiquaient le jeu de façon destructrice : elles étaient tout aussi incapables de contrôler leur habitude et souffraient autant de douleurs et de pertes dans leur vie que celles qui se consacraient de façon destructrice aux drogues et à l’alcool (et un assez grand nombre de ces personnes partageaient des dépendances au jeu et aux substances).

Depuis 1980, les éditions successives du Manuel diagnostique et statistique de l’American Psychiatric Association ont reconnu le jeu compulsif (appelé  » pathologique « ), bien que les définitions aient continué à évoluer. Néanmoins, pour beaucoup, l’idée que le jeu constitue une addiction est difficile à accepter, tout comme les notions selon lesquelles les joueurs sont en manque comme les consommateurs d’héroïne et que les personnes qui jouent de manière excessive à un moment de leur vie sont nécessairement atteintes d’une maladie à vie. En fait, les jeux d’argent mettent en lumière la dynamique fondamentale de toutes les dépendances : (1) la dépendance ne se limite pas à la consommation de drogues et d’alcool, (2) la rémission spontanée de la dépendance est courante, (3) même les dépendants actifs « non récupérés » présentent une variabilité considérable dans leur comportement, (4) les expériences de dépendance fondamentales et les motivations de la dépendance sont facilement visibles dans le jeu compulsif, et (5) le jeu permet même de clarifier les motivations des toxicomanes et des alcooliques.

La logique qui veut que l’on démontre qu’une activité est de nature biologique ou génétique pour qu’elle crée une véritable dépendance est exactement l’inverse pour les drogues, l’alcool et le jeu. Si un modèle ne commence pas à expliquer le comportement en question, toutes les associations avec des mécanismes et des mesures biologiques ne parviendront pas à fournir une explication (et, par extension, une solution) au problème. La science se construit sur des modèles précis et prédictifs, et non sur des exercices de laboratoire visant à démontrer, par exemple, l’impact des médicaments sur les systèmes neurochimiques. Aucun travail de ce type n’expliquera jamais les éléments les plus fondamentaux de la dépendance ; en particulier le fait que les personnes dépendantes à un certain moment et dans un certain lieu cessent de l’être à un autre moment et dans un autre lieu (Klingemann et al., sous presse/2001 ; Peele, 1985/1998 ; 1990).

Le jeu est addictif ; ce n’est pas une maladie

Définir l’addiction

Dire que le jeu est addictif mais pas une maladie médicale demande des définitions de « addiction » et de « maladie ». L’élément essentiel de la dépendance aux jeux d’argent est que les personnes deviennent complètement absorbées par une activité et la poursuivent ensuite de manière compulsive, ce qui entraîne des résultats extrêmement négatifs dans la vie. Ces personnes décrivent souvent un sentiment de perte de contrôle dans lequel elles se croient incapables d’éviter ou d’arrêter de jouer.

Le modèle de la maladie cherche une source biologique incontournable pour les addictions ; une certaine adaptation neurochimique qui explique les comportements compulsifs. En outre, un modèle de maladie postule que ces adaptations neurochimiques conduisent à une tolérance et à un sevrage mesurables. Comme les systèmes biologiques qui sous-tendent la dépendance sont considérés comme irréversibles, le modèle de la maladie inclut l’idée d’une aggravation progressive de l’habitude qui nécessite un traitement pour mettre fin à la dépendance. Selon le modèle en 12 étapes de la dépendance et de la thérapie présenté par les Alcooliques Anonymes, le rétablissement de la dépendance exige l’abstinence à vie, la reconnaissance de l’impuissance face à l’activité en question et la soumission à une puissance supérieure.

Les modèles sociopsychologiques (ou sociaux cognitifs) de la dépendance (Orford, 1985/1995 ; Peele, 1985/1998) mettent plutôt l’accent sur la causalité sociale, la dynamique psychologique et la définition comportementale de la dépendance qui est vue comme un continuum de comportements. Tous les éléments censés définir la dépendance – comme la poursuite compulsive et la préoccupation pour une substance ou une activité, ainsi que la désorganisation personnelle et le désespoir après l’arrêt – sont connus grâce à des observations et des critères comportementaux, expérientiels et phénoménologiques. En d’autres termes, aucune mesure physiologique ne définit l’expression du besoin continu d’une substance. De nombreux patients postopératoires, par exemple, abandonnent volontiers des régimes de narcotiques importants sans éprouver de gêne notable ni désirer davantage de médicament. Mon modèle expérientiel en particulier (Peele, 1985/1998) se concentre sur le sentiment que le toxicomane a de lui-même, la modification de l’expérience de la personne par la substance ou l’activité, et la façon dont cette expérience modifiée s’intègre au reste de la vie de l’individu.

Mon modèle expérientiel, tout en rejetant une formulation de maladie, crée un modèle alternatif de dépendance au jeu, qui reconnaît les réalités indéniables que les gens sacrifient effectivement leur vie au jeu et qu’ils affirment ou croient ne pas pouvoir résister à l’envie de le faire. Lors des réunions des Gamblers Anonymes, les joueurs compulsifs attestent qu’ils sacrifient tout à leur dépendance et affirment qu’ils n’ont aucun contrôle sur leur habitude, ce qui témoigne de cette réalité subjective et vécue. D’autre part, les explications de ces phénomènes par le modèle de la maladie peuvent être remises en question, et même, dans de nombreux cas, explicitement réfutées. Pourtant, les théoriciens de la toxicomanie et les chercheurs spécialisés dans le domaine des jeux d’argent commettent une erreur en ne tenant pas compte des véritables qualités de dépendance des jeux d’argent, même si ces derniers n’atteignent pas le statut de maladie médicale. Tout en écartant les véritables qualités addictives du jeu, ils supposent souvent que les addictions à l’alcool et aux drogues remplissent les critères d’une maladie addictive que le jeu ne remplit pas.

Etudes diagnostiques des joueurs par rapport aux toxicomanes

Wedgeworth (1998) a constaté que  » les patients qui arrivent en traitement ne correspondent pas à la conception du comportement de jeu comme une maladie addictive  » (p. 5). Il a interrogé (à la fois directement et par l’examen des autobiographies créées pour le traitement) 12 patients admis dans un centre de traitement privé pour patients hospitalisés et diagnostiqués comme joueurs pathologiques. Wedgeworth a constaté que les patients ne répondaient pas aux critères du jeu  » compulsif « . Il a plutôt constaté que les individus étaient diagnostiqués à des fins pratiques, afin de répondre aux critères de l’assureur tout en leur permettant de réparer leurs relations personnelles. Néanmoins, dans un cas largement décrit, le patient  » avait brûlé tous ses ponts  » s’était séparé de sa femme, avait perdu son emploi et faisait face à des accusations de détournement de fonds (p. 10).

Les patients qui reçoivent un traitement hospitalier pour une dépendance ne répondent fréquemment pas à tous les critères de la dépendance, mais cela ne distingue pas les joueurs des patients alcooliques et toxicomanes. Depuis des décennies, des recherches ont montré que les admissions dans les centres de traitement de l’héroïne révèlent souvent des signes négligeables (ou parfois aucun) de consommation d’opiacés, et que les centres privés de traitement de la toxicomanie et de l’alcoolisme admettent généralement toute personne qui se présente à l’admission afin de remplir leurs listes de traitement. En 1999, le fondateur de l’American Society of Addiction Medicine, G. Douglas Talbott, a été jugé responsable de fraude, de faute professionnelle et de faux emprisonnement pour avoir contraint un médecin à suivre un traitement alors qu’il n’était pas dépendant de l’alcool (Peele, Bufe & Brodsky, 2000).

Orford, Morison et Somers (1996) ont comparé les buveurs à problèmes aux joueurs à problèmes. Orford et al. ont utilisé une échelle d’attachement, qui a révélé que les buveurs à problèmes et les joueurs étaient tout aussi dévoués à leurs habitudes. Cependant, les buveurs ont obtenu des scores significativement plus élevés sur une échelle de gravité de la dépendance comprenant les composantes psychologiques et physiques du sevrage. Pour Orford, ces résultats appellent à un recentrage sur les états subjectifs plutôt que sur les symptômes de sevrage comme indicateurs de la dépendance. Le point de vue d’Orford selon lequel la dépendance est mieux comprise dans une perspective expérientielle et comportementale est proche de la position que j’adopte. Cependant, je crois que les symptômes de la dépendance, y compris le sevrage et la tolérance, sont simplement des manifestations comportementales du même attachement qu’Orford et al. ont mesuré (Peele, 1985/1998).

Il y a des raisons de ne pas accepter que le retrait et la tolérance soient absents dans la dépendance au jeu, ou du moins pas plus qu’ils ne le sont dans les dépendances à l’alcool et aux drogues. Wray et Dickerson (1981) ont affirmé que les joueurs manifestent fréquemment un sevrage, bien que leur définition du sevrage comme agitation et irritabilité puisse être remise en question. Cependant, les études classiques sur le sevrage ont révélé que même les gros consommateurs de narcotiques manifestent des symptômes extrêmement variables, qui sont fortement soumis à la suggestion et à la manipulation environnementale (Light & Torrance, 1929). De plus, le récent projet de recherche sur l’applicabilité transculturelle de l’OMS/NIH a révélé que le sevrage et d’autres symptômes de dépendance à l’alcool variaient énormément d’un site culturel à l’autre (Schmidt, Room & collaborateurs, 1999, p. 454).

Donc, l’opinion d’Orford et al. selon laquelle les symptômes de dépendance existent objectivement et que des facteurs tels que les expériences de traitement et l’apprentissage social ne déterminent pas leur prévalence n’est pas fondée (Peele, 2000). En effet, Orford et Keddie (1986) ont montré qu’une échelle subjective de dépendance, un traitement antérieur et des expériences avec les AA permettaient de mieux prédire les résultats du traitement de l’alcoolisme (en particulier en ce qui concerne l’obtention d’une consommation contrôlée) que la même mesure de gravité de la dépendance utilisée par Orford et al. pour différencier les problèmes de jeu des problèmes d’alcool. Dans le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la manifestation de la tolérance et du retrait n’est pas essentielle pour un diagnostic de dépendance.

Donc, bien que je reste très favorable à l’opinion d’Orford et de ses collègues selon laquelle un élément essentiel de la dépendance est l’expérience de l’attachement ; je trouve que la distinction qu’ils établissent entre une définition de la dépendance basée sur l’attachement et les manifestations de retrait et de tolérance est injustifiée et inutile.

Distribution, continuité, et auto-identification des problèmes de dépendance

S’il existe une maladie de l’alcoolisme, ou du jeu compulsif, certaines personnes devraient manifester un syndrome de dépendance distinct. Pourtant, les études de population (par opposition aux études cliniques d’individus en traitement) sur l’alcoolisme, la toxicomanie et le jeu compulsif révèlent régulièrement que différentes personnes présentent différents types de problèmes, et que le nombre et la gravité de ces problèmes s’inscrivent dans un continuum plutôt que de former des profils distincts de dépendant et de non dépendant. De plus, les études par interview de populations générales de buveurs (ou de grandes populations d’alcooliques cliniques, comme les études Rand et le projet MATCH) révèlent un mouvement et une variabilité considérables dans la gravité des problèmes, de sorte qu’au fil du temps (parfois pendant des périodes assez brèves), la gravité de leurs problèmes change, y compris un nombre important de personnes qui ne sont plus considérées comme ayant un problème diagnostiquable (cf. Dawson, 1996 et Peele, 1998, dans le cas de l’alcool ; Shaffer, Hall & Vander Bilt, 1998, revu dans Hodgins, Wynn & Makarchuk, 1999, fournissent des données similaires pour les joueurs).

Evidemment, les problèmes de jeu de certaines personnes sont plus graves que d’autres. Une personne peut avoir une habitude de jeu malsaine que l’on peut qualifier de pathologique sans être un joueur totalement dépendant (c’est-à-dire compulsif). Blaszczynski (2000) a tenu compte de ces différences en définissant une typologie des joueurs en trois parties. Il a fondé ces types sur une étude de résultats (McConaghy, Blaszczynski & Frankova, 1991) dans laquelle les trois groupes sont caractérisés par le rétablissement non abstinent, l’abstinence de jeu et la poursuite du jeu pathologique. Blaszczynski postule que le premier groupe de joueurs à problèmes est  » normal  » : il s’agit de personnes qui réussissent à réduire leurs habitudes de jeu et qui ont par ailleurs une personnalité normale. Le deuxième groupe, celui des  » joueurs émotionnellement perturbés « , présente des troubles de la personnalité préexistants auxquels le jeu pathologique est une réponse. Le troisième et irrémédiable groupe de joueurs que Blaszczynski n’étiquette pas est très impulsif et l’on suppose qu’il a une forte composante biologique et un allèle spécifique au site du gène du récepteur D2 (Comings, Rosenthal, Lesieur &Rugle, 1996).

Mais le modèle de Blaszczynski présente les mêmes faiblesses que les autres modèles de ce type en ce qui concerne les données et la théorie épidémiologiques, typologiques et étiologiques. En premier lieu, il semble chimérique et visionnaire d’imaginer que les résultats du traitement du jeu seront liés sur une base univoque aux types de jeu. Il est certain que la gravité du jeu pathologique pourrait bien être liée à la probabilité de reprise du jeu non pathologique et de résolution de la dépendance au jeu. Mais le fait qu’il existe des points de démarcation distincts de la gravité qui indiquent des syndromes distincts et, de plus, que ceux-ci sont liés à des facteurs causaux entièrement distincts, génétiques ou autres, dément le type de modèle bio-psycho-social intégré que Blaszczynski (2000) soutient. Et, en effet, McConaghy, Blaszczynski et Frankova (1991) n’ont pas trouvé de différences de personnalité distinctes pour caractériser les résultats du traitement dans leur étude. On peut plutôt considérer que tous ces joueurs pathologiques utilisent le jeu comme une réponse à une combinaison de caractéristiques personnelles, situationnelles et biologiques selon un modèle cognitif social.

Blaszczynski et ses collègues se sont concentrés sur le trait de personnalité de l’impulsivité antisociale comme étant central à un type clé de dépendance au jeu (on pourrait dire  » authentique « ). Ce syndrome comprend d’autres troubles émotionnels (Blaszczynski, Steel & McConaghy, 1997 ; Steel & Blaszczynski, 1998). Dans cette recherche, les joueurs étudiés sont incapables de réfréner leurs pulsions, ne tiennent pas compte des conséquences de leurs actes sur les autres, utilisent le jeu comme réponse à la dysphorie et aux problèmes émotionnels, et sont prédisposés à la toxicomanie et à la criminalité. Ces individus sont manipulateurs et sacrifient volontiers les relations personnelles à leurs pulsions en volant ou en détournant l’argent de la famille et des amis et en menant des campagnes de duplicité.

Pour Blaszczynski (2000), ce type de dépendance au jeu est génétiquement déterminé par un gène dont on prétend qu’il est à l’origine de l’alcoolisme et d’autres dépendances. Pour de nombreux chercheurs en génétique, ce lien est non seulement improbable mais a déjà été réfuté (Holden, 1994). Pourtant, de nombreux traits identifiés par Blaszczynski et al. (1997) ressemblent à ceux que l’on trouve chez les alcooliques et les toxicomanes, en particulier l’impulsivité antisociale (Peele, 1989/1995). De même, les toxicomanes et les alcooliques font souvent preuve de relations manipulatrices et aliénées. De telles similitudes dans la vie des personnes dépendantes d’activités disparates indiquent des modèles de dépendance et des motivations communes, avec des événements déclencheurs, des milieux sociaux et des prédilections personnelles différents qui conduisent les individus vers l’un ou l’autre type d’objet de dépendance. En même temps, un individu donné alterne ou substitue souvent une variété de dépendances, y compris la consommation problématique d’alcool et les jeux de hasard. Pour ces individus, ce sont les similitudes expérientielles de ces implications qui relient les activités.

Le mouvement des individus d’un groupe ou d’un résultat à un autre réfute les types de jeu distincts de Blaszczynski, en particulier la variété incurable d’origine génétique. Ce n’est pas parce qu’une personne n’a pas pu bénéficier d’un traitement à un moment donné qu’elle est condamnée à jouer de façon compulsive pour toujours. La gravité d’un problème de jeu n’est pas non plus une garantie de sa permanence. Dans l’approche en 12 étapes de l’alcoolisme, du jeu et d’autres dépendances, l’individu doit admettre qu’il est réellement dépendant. À mon avis, une telle auto-étiquette est rarement utile. Par exemple, lorsque les enquêtes mesurent objectivement les comportements compulsifs en rémission (les sujets qui, dans une mesure de prévalence à vie, obtiennent un score de dépendance, mais qui n’obtiennent pas ce score actuellement), beaucoup de ces personnes disent qu’elles n’ont jamais eu de problème de jeu ou d’autres dépendances.

L’échec de l’identification ou du moins du traitement de la dépendance à l’alcool, accompagné d’une rémission, est plus fréquent que le contraire chez les personnes qui ont été dépendantes à l’alcool (Dawson, 1996). De même, Hodgins et al. (1999) ont mené une enquête auprès de plus de 1800 Canadiens et ont identifié 42 répondants qui ont révélé un problème de jeu au cours de leur vie mais qui n’avaient pas eu de problème au cours de la dernière année.  » Seulement 6 des 42 personnes de l’échantillon cible ont reconnu avoir déjà eu un problème de jeu […] « . (p. 93). On pourrait considérer qu’il s’agit là d’un symptôme clinique de déni. Cependant, il peut s’agir d’une attitude fonctionnelle lorsqu’elle permet aux personnes de laisser derrière elles un problème de jeu ou un autre problème de dépendance ; peut-être plus facilement que si elles s’identifiaient comme dépendantes.

Le cycle de la dépendance et la propension à la dépendance

Certaines personnes ont des expériences de jeu extrêmement destructrices et certaines développent des habitudes et des problèmes de jeu chroniques. La personne perd plus que ce qu’elle avait prévu, se sent mal à propos de ses pertes, essaie de les récupérer en continuant à jouer pour perdre encore plus, et la bonne monnaie suit la mauvaise. Même si le risque de jouer ou la perspective de gagner peut être exaltant, les conséquences des pertes de jeu sont émotionnellement déflatées et créent des problèmes juridiques, professionnels et familiaux croissants. En même temps, le jeu futur soulage l’anxiété, la dépression, l’ennui et la culpabilité qui s’installent après les expériences de jeu et les pertes. À ce stade, la personne peut en venir à penser qu’elle ne vit que lorsqu’elle est impliquée dans l’expérience de jeu.

Le cycle de dépendance est au cœur de mon modèle expérientiel de la dépendance (Peele, 1985/1998), et est décrit à plusieurs reprises dans la littérature sur le jeu (cf. Lesieur, 1984). L’argent est un élément essentiel de l’expérience du jeu pathologique. Pour Orford et al. (1996, p. 47), le cycle du problème commence par  » les sentiments négatifs associés aux pertes de jeu « , combinés à  » l’expérience positive de l’activité de jeu elle-même, le manque d’argent et le besoin de garder secrète l’ampleur du jeu  » (p. 52). La personne qui est perdue dans ce cycle s’en remet à des solutions magiques, comme le font les toxicomanes et les alcooliques, pour produire les résultats souhaités sans suivre de plans fonctionnels pour atteindre ses objectifs (Marlatt, 1999 ; Peele, 1982).

Bien que Blaszczynski (2000) ait souligné la diversité du jeu pathologique, il a identifié des  » éléments pertinents pour tous les joueurs, quel que soit leur sous-groupe.  » Ces éléments comprennent l’association du jeu à  » l’excitation subjective, la dissociation et l’accélération du rythme cardiaque « , souvent décrite comme équivalente à un  » high  » provoqué par une drogue. Un autre élément commun est la  » spirale descendante du jeu …. « . Lorsque les joueurs perdent, ils tentent de récupérer leurs pertes en continuant à jouer… Bien qu’ils reconnaissent que le jeu les a conduits à des problèmes financiers, ils croient de façon irrationnelle que le jeu résoudra leurs problèmes « . L’attrait subjectif de la dépendance et la nature auto-alimentée du processus addictif décrivent le cycle addictif et la prédisposition aux solutions magiques centrales à l’expérience de la dépendance.

Conclusions : Jeux de hasard et société

Contrairement à la consommation de drogues illicites, que l’État interdit, et à l’alcool, dont la fabrication est privée, l’État joue un rôle central dans les jeux de hasard à la fois en administrant les loteries et autres lieux de jeu, et en délivrant des licences pour les casinos, les pistes de course, les machines à sous, etc. Cette relation directe entre l’État et les jeux de hasard qui créent une dépendance, par opposition au rôle indirect de l’État dans la dépendance aux drogues et à la plupart des alcools, a des implications cruciales. D’une part, les établissements de jeux d’argent continuent à se développer rapidement. Or, le troisième élément que Blaszczynski (2000) a identifié comme central à tout jeu pathologique est que la prévalence « est inextricablement liée au nombre de points de vente de jeux disponibles ». Il existe également une tentation particulière de penser que la dépendance dans ce domaine est déterminée génétiquement, car cela minimiserait la responsabilité des gouvernements quant à l’incidence du problème. La pensée moderne sur la toxicomanie et l’alcoolisme encourage cette vision réductrice de la dépendance au jeu. Cependant, elle n’est pas fondée, n’est pas utile pour comprendre et améliorer la dépendance, et conduit (comme dans le cas des jeux d’argent) à une politique sociale dysfonctionnelle.

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