Ultrasound Criteria of Malignancy for Cervical Lymph Nodes in Patients Followed Up for Differentiated Thyroid Cancer

Kirurgi

Det kirurgiska ingreppet omfattade en dissektion av den centrala halsen (nivå VI). Beroende på tidigare kirurgi och lokaliseringen av den återkommande sjukdomen utfördes en ipsilateral halsdissektion av nivåerna III-IV. Vid bilateral tumör utfördes en bilateral halsdissektion. Dissektionen utvidgades till nivå II och V vid metastaser i nivåerna III-IV på fruset snitt. Operationen var makroskopiskt komplett i alla fall. Kirurgiska prover från avdelningarna III-IV överfördes en bloc; märktes i den övre änden; och separerades från de kirurgiska proverna från avdelningarna VI, II och V.

Patologisk diagnos

Den patologiska diagnosen bekräftades av en enda patolog (B.C.). Patienterna klassificerades enligt 2002 års patologiska poängsystem för tumörknutmetastaser (pTNM). Sektioner på två millimeter av varje LN utan uppenbar metastasering utfördes rutinmässigt. Vid makroskopisk metastasering utfördes färre sektioner. De patologiska fynden för varje opererat fack rapporterades på samma diagram som det som användes av ultraljudskonsulten. Patologen var blindad för resultaten av halsens US-resultat.

US- och patologikorrelation

För att matcha varje LN som hittades vid den patologiska undersökningen med motsvarande nod på US, tog vi hänsyn till dess läge, form och storlek. Endast LN som matchades utan tvekan mellan US och patologi togs med i beräkningen. Flera LN i en viss nacknivå på US beaktades endast om alla LN i kompartmentet var antingen benigna eller maligna.

Statistik

Känsligheten och specificiteten för ultraljudskriterierna beräknades för diagnosen malignitet, vid en analys per nod, i förhållande till de patologiska resultat som betraktades som referensstandard.

Resultat

Patienter

Nitton patienter deltog (sex män, 13 kvinnor; medelålder 44 år, intervall 24-70 år). DTC klassificerades som papillära och väldifferentierade follikulära karcinom hos 18 respektive en patient. Tidigare kirurgisk behandling omfattade total tyreoidektomi hos alla patienter utan någon halsdissektion hos fyra, med central halsdissektion hos 12 och lateral halsdissektion hos 11 patienter (sju ipsilaterala och fyra bilaterala). Terapeutiskt radioaktivt jod hade getts till 17 patienter. Misstanken om halsrecidiv baserades på tidigare onormal ultraljudsundersökning (tre patienter) eller onormal totalkroppsskanning med radioaktivt jod (16 patienter). TSH-stimulerad thyroglobulinnivå var förhöjd hos 13 patienter (intervall 2-202 μg/liter). Medeltiden mellan initial tyreoidektomi och operation vid recidiv var 36 månader (intervall 4-183 månader; median 14 månader).

Kirurgi

Dissektion av nivå II utfördes sju gånger, nivå III-IV 25 gånger, nivå V fyra gånger och nivå VI 19 gånger. Det genomsnittliga antalet LN som resekterades per patient var 30 (intervall 2-70; median 29). Vid operationen avlägsnades 578 LN varav 113 var metastatiska. Antalet metastatiska LN på nivåerna II, III-IV, V och VI var sex, 55, inga respektive 52.

US

US upptäckte LN hos 18 patienter. Det genomsnittliga antalet upptäckta LNs per patient var sex (intervall två till 28; median fyra). Totalt upptäcktes 103 LNs och de var belägna på nivåerna II (två), III-IV (69), V (18) och VI (14). De genomsnittliga långa och korta axlarna var 10 mm (intervall 3-37; median 8 mm) respektive 5 mm (intervall 2-32; median 4 mm). Ultraljudskriterier för de upptäckta LN visas i tabell 1.

Ultraljudskriterier för malignitet

Det fanns 56 hals-LN för vilka de amerikanska och patologiska resultaten otvivelaktigt kunde matchas. Baserat på patologin klassificerades de 56 LNs som benigna och maligna i 28 respektive 28 fall. De var belägna på nivå II (två fall), nivå III-IV (32 fall), nivå V (13 fall) och nivå VI (nio fall). Deras genomsnittliga långa och korta axlar var 10 mm (intervall 3-37; median 9 mm) respektive 6 mm (intervall 2-32; median 4 mm). Noterbart är att 45 % (30 av 66) av de LN som var mindre än 1 cm och 70 % (26 av 37) av de LN som var 1 cm eller mer identifierades korrekt. Deras ultraljudskriterier anges i tabell 1.

Känslighet och specificitet för US-kriterierna visas i tabell 1.

Diskussion

Neck US är mycket känslig för diagnos av halsrecidiv av DTC. Den rapporterade specificiteten varierar mellan 90 och 100 % (3-5). De flesta studier tog dock inte hänsyn till obestämda US-resultat för vilka uppföljande US eller till och med FNAB slutligen visar godartade LN.

Denna studie är, såvitt vi vet, den första som bedömer specificiteten hos LN US-kriterier hos patienter med DTC baserat på patologi. Bias måste citeras. För det första utfördes studien på patienter med känd restsjukdom. För det andra hade patienterna tidigare behandlats (radioaktivt jod, kirurgi), vilket kan ha ändrat LN:s sonografiska utseende. För det tredje baserades diagnosen recidiv på US-resultat i tre av fallen. För det fjärde, för att matcha de amerikanska egenskaperna med de patologiska resultaten, analyserade vi endast hälften av de LN som upptäcktes på US, och LN som var större än 1 cm analyserades oftare. Slutligen var det på grund av det begränsade antalet analyserade LN inte möjligt att kombinera US-kriterier. Vi bedömde dock både sensitivitet och specificitet för åtta olika US-kriterier.

I enlighet med tidigare studier fann vi en mycket hög specificitet (100 %) och en låg sensitivitet (46 respektive 11 %) för hyperechoiska punkteringar och cystiskt utseende (14-16). Hyperechoic punctuations or microcalcifications in LNs are characteristic of DTC because they seldom exist in metastatic LNs from other cancers. Differentialdiagnosen för cystiska LN omfattar lymfocele, grencyste, tuberkulös lymfadenit och skivepitelcancer. Med tanke på dessa höga specificiteter bör alla LN med hyperechoiska punkteringar eller ett cystiskt utseende hos en patient som följs upp för DTC betraktas som maligna.

Med en specificitet på 18, 29 respektive 54 % var hypoechogenicitet, förlust av hyperechoisk hilum eller form inte tillräckligt specifika för att bedöma malignitet. Noterbart är att LN hos normala individer i parotid- och submandibulära regionerna ofta är runda (18). Specificiteten hos den runda formen är i själva verket kopplad till den långa axeln (6, 8). På samma sätt ses ofta avsaknaden av fetthjälm hos normala individer, särskilt hos unga personer och LN som ligger på nivå V (19). Intressant nog fann vi en sensitivitet på 100 %, vilket tyder på att persistensen av ett feta hilum är ett viktigt kriterium som utesluter malignitet. Vi fann för hypoechogenicitet en lägre sensitivitet än vad som tidigare rapporterats, vilket kan bero på den systematiska patologiska studien av LN, oberoende av amerikanska kriterier (16).

Den korta axeln har också föreslagits som ett malignitetskriterium med olika gränsvärden, beroende på LN:s läge (11, 13). Med en cutoff på 5 mm fann vi en specificitet så hög som 96 %, med en intermediär sensitivitet på 61 %, vilket indikerar att LN med en kort axel på mindre än 5 mm inte behöver FNAB, i enlighet med de senaste rekommendationerna (20).

Hilar eller central vaskularisering av LN är normal. Däremot är kapsulär eller perifer vaskularisering, antingen associerad eller inte med central vaskularisering, ett US-kriterium för malignitet. I vår studie hade mönstret av vaskularisering den bästa sensitivitets-specificitetskompromissen (86 respektive 82 %), vilket gör det väsentligt att använda Doppler vid uppföljning av DTC, liksom för andra cancerformer (9, 12, 13).

Genom dessa resultat kan vi definiera LNs som behöver FNAB. LNs med feta hilum är benigna och LNs med avsaknad av hilum bör undersökas noggrant med Doppler för att utvärdera dess vaskulariseringsmönster. Perifer vaskularisering är misstänkt och bör leda till FNAB. En rund form, hypoechogenicitet, avsaknad av hilum och en kort axel på 5 mm eller mindre, som enskilda kriterier, är inte tillräckligt specifika för att motivera systematisk FNAB. Slutligen bör LN med antingen ett cystiskt utseende eller hyperechoiska punkteringar hos en patient med DTC betraktas som metastatisk sjukdom. Huruvida dessa LNs behöver systematisk FNAB beror på risken för återkommande sjukdom hos varje patient, definierad av tidigare behandling, tumöregenskaper och thyroglobulinnivå. LN:s läge bör också beaktas eftersom de flesta metastaser hittas i kompartmenten III-IV och VI. Eftersom vi endast analyserade ett litet antal LN behövs dock större studier för att bättre kunna identifiera kombinerade US-kriterier för malignitet.

Slutsatsen är att cystiskt utseende, hyperechoiska punkteringar, avsaknad av hilum och perifer vaskularisering kan betraktas som viktiga ultraljudskriterier för malignitet i LN. US hos DTC-patienter bör därför associera gråskale- och power Doppler-avbildning. Användningen av specifika ultraljudskriterier för malignitet i halsens LN bör förhindra att patienter genomgår onödig FNAB.

Acknowledgments

Författarna har inget att deklarera.

Abkortningar

• DTC,

  Differentierad sköldkörtelcancer;

• FNAB,

  fina nålars aspirationsbiopsi;

• LN,

  lymfkörtlar;

• US,

  ultrasonografi.