AMA Journal of Ethics

Introduktion

Multipel skleros (MS) är en relativt vanlig sjukdom som drabbar mellan 250 000 och 350 000 personer enbart i USA. Den första åldern är vanligtvis mellan 20 och 40 år med en övervikt på 2:1 mellan kvinnor och män. Även om den exakta etiologin fortfarande är okänd, tyder aktuella uppgifter på både genetisk och miljömässig påverkan. Den underliggande patofysiologin för MS anses allmänt vara autoimmun till sin natur . De kliniska symptomen är resultatet av demyeliniserande plack i det centrala nervsystemet (CNS) med ett relativt bevarande av axonerna. Myelinskidan runt axonerna är avgörande för överföringen av information mellan regioner inom CNS. De kliniska symtomen vid MS bestäms således av plackets exakta neuroanatomiska placering.

Kliniska symtom och sjukdomsförlopp

MS uppvisar typiskt sett ett plötsligt insjuknande i fokala eller multifokala neurologiska symtom som uppträder under några minuter till timmar . De faktiska bristerna kan vara ganska varierande, men inkluderar vanligen sensoriska störningar, ensidig smärtfri synförlust, dubbelseende, svaghet i extremiteterna, ostadig gång och symtom på tarm eller urinblåsa . Symptomen kan vara lokaliserade till ett enda plack eller flera samtidiga plack av demyelinisering. Ett skovvis förlopp (hos 80-85 procent av patienterna) kännetecknas av isolerade ”attacker” med akut insjuknande av sådana fokala brister som följs av fullständig eller partiell upplösning under 6-8 veckor . I början av sjukdomen finns det ingen försämring av symtomen mellan anfallen, men en del av patienterna upplever så småningom en utveckling av de neurologiska bristerna mellan anfallen (så kallad sekundär progressiv MS). I motsats till det relapsing and remitting-förloppet följer en mindre grupp patienter ett gradvis progressivt kliniskt förlopp som kallas primärprogressiv MS.

Men även om MS i allmänhet inte anses vara en dödlig sjukdom och endast är förknippad med en liten förändring av den förväntade medellivslängden, är sjukdomsförloppet hos enskilda patienter ganska varierande och svårt att förutsäga. När patienterna är 15 år in i sjukdomsförloppet är 20 procent sängbundna, 20 procent behöver någon form av hjälp för att förflytta sig och 60 procent är ambulerande utan hjälp . Isolerade sensoriska symtom, långa intervall mellan skov och en normal initial MRT ger en god prognos .

Diagnos av MS

Den formella diagnosen av MS kräver kliniska bevis på flera CNS-skador som är spridda över tid och rum . För en ”typisk” presentation som kännetecknas av plötsligt insättande av tidsmässigt diskreta fokala neurologiska symtom kan en definitiv diagnos vara relativt lätt. I fall där symtomen är ganska ospecifika och sjukdomsförloppet utvecklas under månader eller år kan det dock vara svårt att ställa en diagnos. Två särskilt svåra diagnostiska kategorier är patienter med en episod av isolerade neurologiska symtom (i litteraturen kallat Clinically Isolated Syndrome (CIS)) eller patienter med kroniskt progressiva brister.

Flera kriterier har utvecklats för att hjälpa till att diagnostisera MS. Även om dessa vari nitiellt utformade för att säkerställa strikt rekrytering av MS-patienter till kliniska prövningar har de i allt större utsträckning använts av kliniker i den dagliga praktiken . ”McDonald-kriterierna” är en ofta citerad uppsättning riktlinjer som formulerades av en expertkommitté 2001 . McDonald-kriterierna, som reviderades 2005, försöker formalisera ett sätt att införliva kliniska symtom, bildbehandling och tester i diagnosen av MS. Kravet på spridning i tid och rum uppnås med hjälp av kompletterande laboratorietester och avbildning, nämligen MRI-avbildning av hjärna och ryggmärg, analys av CSF-vätska och funktionella tester av nervsystemet, t.ex. framkallade potentialer. Det är viktigt att betona att dessa riktlinjer är under utveckling. Även om de är ganska känsliga för typiska presentationer av MS verkar de vara mindre tillförlitliga för patienter med mer varierande presentationer (särskilt patienter från vissa etniska grupper) .

Magnetisk resonanstomografi (MRI) har snabbt blivit den primära kompletterande modaliteten vid diagnos av MS . MRT kan på ett mycket tillförlitligt sätt upptäcka de avvikelser i den vita substansen som ses vid MS. Dessutom kan MRT med gadolinium som kontrastmedel vara mycket användbart. Plattor som visar förstärkning med gadolinium anses vanligen vara aktiva MS-lesioner med pågående förstörelse av blod-hjärnbarriären . Den största nackdelen är dock bristen på specificitet; andra sjukdomsprocesser ger liknande MRT-fynd . Det är därför ytterst viktigt att placera neuroradiologiska fynd i samband med patientens demografi (t.ex. kön, ålder och etnisk bakgrund) och tillhörande sjukdomshistoria.

Analys av cerebrospinalvätskekomponenter (CSF) kan också hjälpa till att diagnostisera MS och utesluta alternativa sjukdomsprocesser, t.ex. infektion eller vaskulit. Vid MS är CSF:s totala antal vita blodkroppar (WBC) normalt hos ungefär två tredjedelar av patienterna och mindre än 50 celler/µL, med sällsynta undantag . Ett mycket förhöjt antal WBC i cerebrospinalvätskan motiverar därför ett mer omfattande sökande efter en alternativ diagnos. Dessutom finns det vanligtvis en förhöjd nivå av immunglobulin (Ig) i CSF i förhållande till andra proteinkomponenter, vilket tyder på intratekal syntes av Ig . I ett nyligen framtaget konsensusuttalande anges att en kvalitativ jämförelse av IgG-fraktionen med avseende på förekomst av CSF-specifika oligoklonala band (OCB) skulle kunna bidra till att diagnostisera MS . Det är dock viktigt att komma ihåg att även om OCBs finns hos > 90 procent av patienterna med kliniskt säkerställd MS, kan de också hittas hos en mindre del av normala patienter.

Den funktionella bedömningen av neurala banor kan dessutom tyda på subkliniska brister. Specifikt är framkallade potentialer ytliga elektriska registreringar som utlöses av stimulering av sensoriska banor. Vanligt förekommande framkallade potentialer inkluderar visuell framkallad potential (VEP) och somatosensorisk framkallad potential (SSEP). Med hjälp av dessa kan man bedöma om det finns brister i anatomiska banor som inte är väl synliga med hjälp av avbildningsmetoder. Patienter med kliniskt säker MS kan ha onormala VEP i 85 procent av fallen. VEP är särskilt användbart när man letar efter supratentoriella brister hos patienter med kliniska tecken på endast infratentoriella lesioner. Även om SSEP inte är en formell del av McDonald-kriterierna kan de också vara onormala hos patienter med MS. I jämförelse med den nästan allmängiltiga användningen av MRT används framkallade potentialer mindre ofta eftersom de är mindre känsliga.

Kliniskt isolerat syndrom

Nyligen framkomna uppgifter tyder på att upp till 85 procent av unga vuxna som så småningom utvecklar MS uppvisar en enskild isolerad episod av fokala neurologiska symtom . Det mest konservativa och kanske mest exakta sättet att diagnostisera sådana patienter skulle vara att följa dem över tid, så att de kliniska symtomen tydligt kan hänföras till diskreta skador i CNS. I och med tillkomsten av MRT av hjärnan och ryggmärgen har det emellertid skett en ökande rörelse för att använda dessa metoder för att uppfylla kriterierna för ”spridd i tid och rum”. Strävan att ställa en tidigare diagnos kan kopplas till två huvudfrågor. En tidig korrekt diagnos kan bidra till att minska osäkerheten för patienterna och göra det möjligt för dem att få tillgång till tillgängliga resurser. Den andra, och mer kontroversiella, frågan är att aktuella uppgifter tyder på att tillgängliga behandlingsmetoder kan förändra det tidiga sjukdomsförloppet och fördröja utvecklingen av MS . Som tidigare nämnts är det dock, med tanke på sjukdomens godartade förlopp hos vissa, oklart hur patienterna ska hanteras vid tidpunkten för den första diagnosen. Omfattande forskning riktas mot faktorer som förutsäger sjukdomens svårighetsgrad .

Differentiell diagnos av MS

Det är kritiskt att utvärdera alternativa diagnoser som kan förväxlas med MS. En begränsad differentialdiagnos för MS utesluter vanligtvis metaboliska sjukdomar, autoimmuna sjukdomar som lupus, infektioner som borrelia och hiv, kärlsjukdomar, orsaker till stroke hos unga och strukturella sjukdomar i hjärnan och ryggmärgen. Det är viktigt att inse att de specifika differentialdiagnoser som övervägs bör variera beroende på de aktuella symtomen. Om en patient till exempel presenterar sig med nytillkommen bensvaghet kan differentialdiagnosen överväga vanliga orsaker till ryggmärgsdysfunktion som B12-brist, hiv-associerade sjukdomar, strukturella och/eller vaskulära skador i ryggmärgen och genetiska orsaker till ryggmärgssjukdom.

Slutsats

Sammanfattningsvis är multipel skleros en relativt vanlig neurologisk sjukdom med varierande presentationer och ett något oförutsägbart progressionsförlopp. Den definitiva diagnosen MS kräver fortfarande kliniska bevis för multifokala neurologiska brister som är spridda i tid och rum. Även om forskningsstudier fortsätter att förfina markörer och tester som kommer att leda till en tidigare diagnos finns det ofta osäkerheter om enskilda fall när det gäller diagnos och tidig behandling. I takt med att vi utvecklar fler behandlingsalternativ kommer det att fortsätta att bli allt viktigare att balansera behovet av tidig diagnos med noggrannheten i en sådan diagnos.