AMA Journal of Ethics

Introducere

Scleroza multiplă (SM) este o tulburare relativ comună care afectează între 250 000 și 350 000 de persoane numai în SUA. Vârsta de debut este de obicei între 20 și 40 de ani, cu o predominanță de 2:1 a femeilor față de bărbați . Deși etiologia exactă rămâne necunoscută, datele actuale sugerează atât influențe genetice, cât și de mediu . Se crede în general că fiziopatologia de bază a SM este de natură autoimună . Simptomele clinice sunt rezultatul plăcilor de demielinizare din cadrul sistemului nervos central (SNC), cu o conservare relativă a axonilor. Învelișul de mielină din jurul axonilor este esențial pentru transmiterea de informații între regiunile din SNC. Astfel, simptomele clinice ale SM sunt determinate de localizarea neuroanatomică exactă a plăcii.

Simptomele clinice și evoluția bolii

MS se prezintă de obicei cu debutul brusc al simptomelor neurologice focale sau multifocale pe parcursul a câteva minute sau ore . Deficitele reale pot fi destul de variabile, dar includ în mod obișnuit tulburări senzoriale, pierderea unilaterală nedureroasă a vederii, vedere dublă, slăbiciune a membrelor, instabilitate a mersului și simptome intestinale sau vezicale . Simptomele pot fi localizate la o singură placă sau la mai multe plăci concomitente de demielinizare. O evoluție recurentă și remitentă (la 80-85% dintre pacienți) se caracterizează prin „atacuri” izolate de debut acut al acestor deficite focale, urmate de o rezolvare completă sau parțială în decurs de 6-8 săptămâni . În timp ce la debutul bolii nu există o înrăutățire a simptomelor între atacuri, subgrupe de pacienți prezintă în cele din urmă o progresie a deficitelor neurologice între atacuri (denumită SM progresivă secundară). Spre deosebire de evoluția recurentă și remitentă, un grup mai mic de pacienți urmează o evoluție clinică progresivă treptată, denumită SM progresivă primară.

În timp ce SM nu este, în general, considerată o boală fatală și este asociată doar cu o mică modificare a speranței medii de viață, evoluția bolii la pacienții individuali este destul de variabilă și dificil de prezis . În momentul în care pacienții au 15 ani de evoluție a bolii, 20 la sută sunt imobilizați la pat, 20 la sută au nevoie de o anumită formă de asistență pentru mobilitate și 60 la sută sunt ambulatori fără ajutor . Simptomele senzoriale izolate, intervalul lung între recăderi și un RMN inițial normal sunt predictive pentru un prognostic bun .

Diagnosticul SM

Diagnosticul formal al SM necesită dovezi clinice de leziuni multiple ale SNC diseminate în spațiu și timp . Pentru o prezentare „tipică” caracterizată prin debutul brusc al unor simptome neurologice focale discrete din punct de vedere temporal, un diagnostic definitiv poate fi relativ ușor. Cu toate acestea, în cazurile în care simptomele de prezentare sunt destul de nespecifice și evoluția bolii se desfășoară pe parcursul a luni sau ani, diagnosticul poate fi dificil. Două categorii de diagnostic deosebit de dificile includ pacienții cu un singur episod de simptome neurologice izolate (denumite în literatura de specialitate sindrom clinic izolat (CIS)) sau cei cu deficite cronice progresive .

Au fost elaborate mai multe criterii pentru a ajuta la diagnosticarea SM. Deși acestea au fost concepute inițial pentru a asigura o recrutare strictă a pacienților cu SM pentru studii clinice, ele au fost utilizate din ce în ce mai mult de către clinicieni în practica de zi cu zi . „Criteriile McDonald” sunt un set de orientări larg citate, formulate de un comitet de experți în 2001 . Criteriile McDonald, așa cum au fost revizuite în 2005 , încearcă să formalizeze un mijloc de a încorpora simptomele clinice, imagistica și testele în diagnosticul SM. Cerința de diseminare în spațiu și timp este realizată cu ajutorul testelor de laborator și imagisticii adjuvante, și anume imagistica RMN a creierului și a măduvei spinării, analiza lichidului LCR și testele funcționale ale sistemului nervos, cum ar fi potențialele evocate. Este important de subliniat faptul că acestea sunt orientări în evoluție. Deși destul de sensibile pentru prezentările tipice ale SM, acestea par a fi mai puțin fiabile pentru pacienții cu prezentări mai variabile (în special pacienții din anumite grupuri etnice) .

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a devenit rapid principala modalitate adjuvantă în diagnosticul SM . IRM poate detecta în mod foarte fiabil anomaliile materiei albe observate în SM. În plus, IRM cu gadoliniu ca agent de contrast poate fi extrem de util. Plăcile care prezintă intensificare cu gadoliniu sunt considerate de obicei leziuni active de SM, cu distrugerea continuă a barierei hemato-encefalice . Cu toate acestea, principalul dezavantaj este lipsa de specificitate; alte procese patologice produc rezultate IRM similare . Astfel, este extrem de important să se plaseze constatările neuroradiologice în contextul datelor demografice ale pacientului (de exemplu, sexul, vârsta și originea etnică) și al istoricului medical asociat.

Analiza componentelor lichidului cefalorahidian (LCR) poate ajuta, de asemenea, la diagnosticarea SM și la excluderea unor procese de boală alternative, cum ar fi infecția sau vasculita. În SM, numărul total de globule albe (WBC) din LCR este normal la aproximativ două treimi dintre pacienți și mai mic de 50 celule/µL, cu rare excepții . Astfel, un număr foarte ridicat de WBC în lichidul cefalorahidian justifică o căutare mai amplă a unui diagnostic alternativ. În plus, există de obicei o creștere a nivelului de imunoglobulină (Ig) din LCR în raport cu alte componente proteice, sugerând o sinteză intratecală de Ig . O declarație de consens recentă a indicat că o comparație calitativă a fracției IgG pentru prezența benzilor oligoclonale specifice LCR (OCB) ar putea ajuta la diagnosticarea SM . Este important de reamintit, totuși, că, în timp ce OCBs se găsesc la > 90 la sută dintre pacienții cu SM clinic definită, acestea pot fi găsite și la o fracțiune mai mică de pacienți normali.

În plus, evaluarea funcțională a căilor neuronale poate sugera deficite subclinice. În mod specific, potențialele evocate sunt înregistrări electrice superficiale declanșate de stimularea căilor senzoriale. Potențialele evocate utilizate în mod obișnuit includ potențialul evocat vizual (VEP) și potențialele evocate somatosenzoriale (SSEP). Aceștia pot evalua deficitele în traiectele anatomice care nu sunt bine vizualizate prin modalitățile imagistice. Pacienții cu SM definită clinic pot avea VEP-uri anormale în 85 la sută din cazuri. VEP este deosebit de utilă atunci când se caută deficite supratentoriale la pacienții cu dovezi clinice doar de leziuni infratentoriale. SSEP, deși nu este o parte formală a criteriilor McDonald, poate fi, de asemenea, anormală la pacienții cu SM. În comparație cu utilizarea aproape omniprezentă a RMN-ului, potențialele evocate sunt mai puțin utilizate, deoarece sunt mai puțin sensibile.

Sindromul clinic izolat

Datele recente sugerează că până la 85 la sută dintre adulții tineri care dezvoltă în cele din urmă SM prezintă un singur episod izolat de simptome neurologice focale . Cel mai conservator și, probabil, cel mai precis mijloc de diagnosticare a acestor pacienți ar fi urmărirea lor în timp, astfel încât simptomele clinice să poată fi atribuite în mod clar unor leziuni discrete ale SNC. Cu toate acestea, odată cu apariția RMN-ului cerebral și al măduvei spinării, a existat o mișcare din ce în ce mai mare de utilizare a acestor mijloace pentru a îndeplini criteriile de „diseminată în spațiu și timp”. Impulsul de a face un diagnostic mai devreme poate fi legat de 2 aspecte principale. Un diagnostic precoce și precis poate contribui la reducerea incertitudinii pentru pacienți și le permite acestora să aibă acces la resursele disponibile. Al doilea aspect, și mai controversat, este că datele actuale sugerează că regimurile terapeutice disponibile pot modifica evoluția timpurie a bolii și pot întârzia dezvoltarea SM . Cu toate acestea, după cum s-a menționat anterior, având în vedere evoluția benignă a bolii la unii dintre ei, nu este clar cum trebuie gestionați pacienții în momentul diagnosticului inițial. Cercetări extinse sunt îndreptate spre factorii predictivi ai severității bolii .

Diagnostic diferențial al SM

Este esențial să se evalueze pentru diagnostice alternative care pot fi confundate cu SM. Un diagnostic diferențial limitat pentru SM exclude, de obicei, tulburările metabolice, tulburările autoimune, cum ar fi lupusul, infecțiile, cum ar fi boala Lyme și HIV, tulburările vasculare, cauzele accidentului vascular cerebral la tineri și tulburările structurale ale creierului și măduvei spinării. Este important să se recunoască faptul că diagnosticele diferențiale specifice luate în considerare ar trebui să varieze în funcție de simptomele prezentate. De exemplu, dacă un pacient se prezintă cu un nou început de slăbiciune a picioarelor, diagnosticul diferențial poate lua în considerare cauze comune ale disfuncției măduvei spinării, cum ar fi deficiența de B12, tulburări asociate cu HIV, leziuni structurale și/sau vasculare ale măduvei spinării și cauze genetice ale bolii măduvei spinării.

Concluzie

În rezumat, scleroza multiplă este o tulburare neurologică relativ comună, cu prezentări variabile și un curs de evoluție oarecum imprevizibil. Diagnosticul cert de SM necesită în continuare dovezi clinice de deficite neurologice multifocale care sunt diseminate în timp și spațiu. În timp ce studiile de cercetare continuă să perfecționeze markerii și testele care vor duce la un diagnostic mai precoce, există adesea incertitudini cu privire la cazurile individuale în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul precoce. Pe măsură ce dezvoltăm mai multe opțiuni de tratament, va continua să fie din ce în ce mai important să echilibrăm nevoia de diagnostic precoce cu acuratețea unui astfel de diagnostic.