The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

Benig. LN com hilo hiperecoico e vascularização central (A), LN hipoecoico de forma arredondada (B), LN sem hilo gordo hiperecoico (C), LN com vascularização periférica e central (D), LN com pontuação hiperecoica (E), e LN com aparência cística (F)

Critérios ultra-sonoros de malignidade

Existiam 56 LNs de pescoço para os quais os resultados US e patológicos poderiam ser sem dúvida igualados. Com base na patologia, os 56 LNs foram classificados como benignos e malignos em 28 e 28 casos, respectivamente. Foram localizados no nível II (dois casos), nível III-IV (32 casos), nível V (13 casos) e nível VI (nove casos). Seus eixos médios longo e curto foram 10mm (variação 3-37; mediana 9mm) e 6mm (variação 2-32; mediana 4mm), respectivamente. De notar que 45% (30 de 66) dos LNs com menos de 1 cm e 70% (26 de 37) dos LNs com 1 cm ou mais foram correctamente identificados. Os seus critérios de ultra-som são apresentados na Tabela 1.

Sensibilidade e especificidade dos critérios dos EUA são apresentados na Tabela 1.

Discussão

O US do pescoço é altamente sensível para o diagnóstico de recidiva do DTC. A especificidade relatada varia de 90 a 100% (3-5). No entanto, a maioria dos estudos não levou em conta resultados US indeterminados para os quais o seguimento US ou mesmo FNAB finalmente demonstrou LNs benignos.

Este estudo é, ao nosso conhecimento, o primeiro a avaliar a especificidade dos critérios de LN US em pacientes com DTC com base na patologia. Os preconceitos têm de ser citados. Em primeiro lugar, o estudo foi realizado em pacientes com doença residual conhecida. Segundo, os pacientes tinham sido previamente tratados (iodo radioativo, cirurgia), o que pode ter modificado a aparência ultrassonográfica do LN. Em terceiro lugar, o diagnóstico de recidiva foi baseado nos resultados dos EUA em três dos casos. Em quarto lugar, para adequar as características dos EUA aos resultados patológicos, analisamos apenas metade dos LNs detectados nos EUA e os LNs maiores que 1 cm foram analisados com maior freqüência. Finalmente, devido ao número limitado de LNs analisados, não foi possível combinar os critérios dos EUA. Avaliamos, entretanto, tanto a sensibilidade quanto a especificidade de oito critérios US diferentes.

De acordo com estudos anteriores, encontramos uma especificidade muito alta (100%) e uma sensibilidade muito baixa (46 e 11%, respectivamente) para pontuações hiperecóicas e aparência cística (14-16). Pontuações hiperecóicas ou microcalcificações em LNs são características do DTC, pois raramente existem em LNs metastáticos de outros cancros. O diagnóstico diferencial dos LNs císticos inclui linfocele, cisto branquial, linfadenite tuberculosa e carcinoma espinocelular. Dadas essas altas especificidades, todos os LNs com pontuações hiperecóicas ou aparência cística em um paciente acompanhado para DTC devem ser considerados malignos.

Com uma especificidade de 18, 29 e 54%, respectivamente, a hipoecogenicidade, perda do hilo hiperecóico ou forma não foram suficientemente específicos para avaliar a malignidade. De notar que os LNs em indivíduos normais das regiões parótida e submandibular são frequentemente redondos (18). A especificidade da forma redonda está de facto ligada ao eixo longo (6, 8). Da mesma forma, a ausência de hilo gorduroso é frequentemente observada em indivíduos normais, especialmente em indivíduos jovens e LNs localizados no nível V (19). Curiosamente, encontramos uma sensibilidade de 100%, indicando que a persistência de um hilo adiposo é um critério importante que exclui a malignidade. Encontramos para hipoecogenicidade uma sensibilidade menor do que a relatada anteriormente, o que pode ser devido ao estudo patológico sistemático dos LNs, independentemente do critério americano (16).

O eixo curto também tem sido um critério de malignidade proposto com vários cortes, dependendo da localização do LN (11, 13). Com um corte de 5 mm, encontramos uma especificidade tão alta quanto 96%, com sensibilidade intermediária de 61%, indicando que os LNs com eixo curto inferior a 5 mm não necessitam de FNAB, de acordo com recomendações recentes (20).

Hilar ou a vascularização central do LN é normal. Em contraste, a vascularização capsular ou periférica, associada ou não à vascularização central, é um critério americano para malignidade. Em nosso estudo, o padrão de vascularização teve o melhor compromisso de sensibilidade específica (86 e 82%, respectivamente), tornando essencial o uso do Doppler no acompanhamento do DTC, assim como para outros cânceres (9, 12, 13).

Dados estes resultados, podemos definir os LNs que necessitam de FNAB. Os LNs com hilo gorduroso são benignos e os LNs com ausência de hilo devem ser cuidadosamente examinados com Doppler para avaliar seu padrão de vascularização. A vascularização periférica é suspeita e deve levar ao FNAB. Uma forma redonda, hipoecogenicidade, ausência de hilo e um eixo curto de 5 mm ou menos, como critério único, não são suficientemente específicos para justificar o FNAB sistemático. Finalmente, LNs com uma aparência cística ou pontuações hiperecóicas em um paciente com DTC devem ser considerados como doença metastática. Se esses LNs necessitam de FNAB sistemático depende do risco de doença recorrente de cada paciente, definido pelo tratamento prévio, características tumorais e nível de tiroglobulina. A localização do LN também deve ser considerada porque a maioria das metástases é encontrada nos compartimentos III-IV e VI. Entretanto, como analisamos apenas um pequeno número de LNs, estudos maiores são necessários para melhor identificar critérios combinados de US para malignidade.

Em conclusão, o aspecto cístico, pontuações hiperecóicas, ausência de hilo e vascularização periférica podem ser considerados como grandes critérios ultra-sonográficos de malignidade do LN. US em pacientes com DTC deve, portanto, associar imagem Doppler em escala de cinza e poder. O uso de critérios ultra-sonográficos específicos de malignidade do LN cervical deve evitar que pacientes sejam submetidos a FNAB desnecessária.

Avalores

Os autores não têm nada a declarar.

A abreviações

• DTC,

  Câncer de tiróide diferenciado;

• FNAB,

  Biópsia por aspiração de agulha fina;

• LN,

  nó linfático;

• US,

  ultrasonografia.