AMA Journal of Ethics

Introdução

Esclerose Múltipla (EM) é uma doença relativamente comum que afecta entre 250 000 a 350 000 pessoas só nos EUA . A idade de início é tipicamente entre os 20 e 40 anos de idade com uma predominância de 2:1 das fêmeas sobre os machos . Embora a etiologia exacta permaneça desconhecida, os dados actuais sugerem influências tanto genéticas como ambientais . Acredita-se que a patofisiologia subjacente à EM seja de natureza auto-imune. Os sintomas clínicos são o resultado de placas de desmielinização dentro do sistema nervoso central (SNC) com relativa preservação dos axônios. A bainha de mielina ao redor dos axônios é crucial para a transmissão de informação entre regiões dentro do SNC. Assim, os sintomas clínicos da EM são determinados pela localização neuroanatômica exata da placa.

Sintomas Clínicos e Curso da Doença

EM normalmente apresenta-se com início abrupto de sintomas neurológicos focais ou multifocais ao longo de minutos a horas . Os déficits reais podem ser bastante variáveis, mas geralmente incluem distúrbios sensoriais, perda unilateral da visão sem dor, visão dupla, fraqueza dos membros, instabilidade da marcha e sintomas intestinais ou da bexiga. Os sintomas podem ser localizados em uma única placa ou em várias placas concorrentes de desmielinização. Um curso de recaída e remissão (em 80-85 por cento dos doentes) é caracterizado por “ataques” isolados de início agudo de tais défices focais seguidos de resolução completa ou parcial durante 6-8 semanas . Enquanto no início da doença não há piora dos sintomas entre os ataques, subconjuntos de pacientes eventualmente experimentam progressão de déficits neurológicos entre os ataques (chamados de EM secundária progressiva). Em contraste com o curso de recidiva e remessa, um grupo menor de pacientes segue um curso clínico gradualmente progressivo denominado EM primária progressiva.

Embora a EM não seja geralmente considerada uma doença fatal e esteja associada apenas a uma pequena mudança na esperança média de vida, o curso da doença em pacientes individuais é bastante variável e difícil de prever . Quando os pacientes estão 15 anos no curso da doença, 20% estão de cama, 20% requerem alguma forma de assistência para a mobilidade e 60% são ambulatórios sem ajuda. Sintomas sensoriais isolados, longo intervalo entre recidivas e uma RM inicial normal são preditivos de um bom prognóstico .

Diagnóstico de EM

O diagnóstico formal de EM requer evidência clínica de múltiplas lesões do SNC disseminadas no espaço e no tempo . Para uma apresentação “típica” caracterizada pelo início abrupto de sintomas neurológicos focais temporalmente discretos, um diagnóstico definitivo pode ser relativamente fácil. No entanto, nos casos em que a apresentação dos sintomas é bastante inespecífica e o curso da doença se desenrola ao longo de meses a anos, um diagnóstico pode ser desafiador. Duas categorias diagnósticas especialmente difíceis incluem pacientes com um episódio de sintomas neurológicos isolados (referidos na literatura como Síndrome Clinicamente Isolada (SIC)) ou aqueles com déficits cronicamente progressivos .

Critérios transversais foram desenvolvidos para ajudar no diagnóstico da EM. Embora estes tenham sido inicialmente concebidos para assegurar o recrutamento rigoroso de pacientes com EM para ensaios clínicos, têm sido cada vez mais utilizados pelos clínicos na prática diária. Os “critérios McDonald” são um conjunto amplamente citado de diretrizes formuladas por um comitê de especialistas em 2001 . Os critérios McDonald, revistos em 2005, tentam formalizar um meio de incorporar sintomas clínicos, imagens e testes no diagnóstico da EM. A exigência de disseminação no espaço e no tempo é alcançada com testes laboratoriais adjuntos e de imagem, nomeadamente a ressonância magnética do cérebro e da medula espinhal, a análise dos fluidos do LCR e ensaios funcionais do sistema nervoso, tais como potenciais evocados. É importante ressaltar que estas são diretrizes evolutivas. Embora bastante sensíveis para apresentações típicas da EM, parecem ser menos confiáveis para pacientes com apresentações mais variáveis (especialmente pacientes de certos grupos étnicos) .

Ressonância magnética (RM) tornou-se rapidamente a principal modalidade adjuvante no diagnóstico da EM . A RM pode detectar de forma muito fiável as anomalias de matéria branca observadas na EM. Além disso, a ressonância magnética com gadolínio como agente de contraste pode ser extremamente útil. As placas que mostram realce com gadolínio são normalmente consideradas lesões de EM activas, com destruição contínua da barreira hemato-encefálica. O principal inconveniente, porém, é a falta de especificidade; outros processos da doença produzem resultados semelhantes na RM. Assim, é extremamente importante colocar os achados neurorradiológicos no contexto da demografia de um paciente (por exemplo, sexo, idade e origem étnica) e da história médica associada.

Análise dos componentes do líquido cefalorraquidiano (LCR) também pode ajudar no diagnóstico da EM e excluir processos alternativos da doença, como infecção ou vasculite. Na EM, a contagem total de leucócitos (LCR) é normal em cerca de dois terços dos doentes e inferior a 50 células/µL, com raras excepções . Assim, uma contagem muito elevada de leucócitos no líquido cefalorraquidiano justifica uma busca mais extensa por um diagnóstico alternativo. Além disso, normalmente há uma elevação dos níveis de imunoglobulina (Ig) do LCR em relação a outros componentes protéicos, sugerindo uma síntese intratecal de Ig . Uma recente declaração de consenso indicou que a comparação qualitativa da fração IgG para a presença de bandas oligoclonais específicas do LCR (OCBs) poderia ajudar no diagnóstico da EM . É importante lembrar, no entanto, que enquanto as OCBs são encontradas em > 90% dos pacientes com EM clinicamente definida, elas também podem ser encontradas em uma fração menor de pacientes normais.

Síndrome Isolada Linicamente

Dados recentes sugerem que até 85% dos adultos jovens que eventualmente desenvolvem EM apresentam um único episódio isolado de sintomas neurológicos focais. O meio mais conservador e, talvez, mais preciso para o diagnóstico desses pacientes seria acompanhá-los ao longo do tempo, de modo que os sintomas clínicos pudessem ser claramente atribuídos a lesões discretas do SNC. Entretanto, com o advento da RM do cérebro e da medula espinhal, tem havido um movimento crescente para usar esses meios para atender aos critérios de “disseminados no espaço e no tempo”. O impulso para fazer um diagnóstico mais precoce pode estar ligado a 2 questões principais. Um diagnóstico precoce e preciso pode ajudar a reduzir a incerteza para os pacientes e permitir que eles tenham acesso aos recursos disponíveis. A segunda questão, e mais controversa, é que os dados actuais sugerem que os regimes terapêuticos disponíveis podem alterar o curso precoce da doença e atrasar o desenvolvimento da EM . Contudo, como já foi referido anteriormente, dado o curso benigno da doença em alguns, não é claro como gerir os doentes no momento do diagnóstico inicial. Pesquisas extensivas são direcionadas para fatores preditivos da gravidade da doença .

Diagnóstico diferencial da EM

É fundamental avaliar para diagnósticos alternativos que podem ser confundidos com a EM. Um diagnóstico diferencial limitado para a EM tipicamente exclui doenças metabólicas, doenças auto-imunes como lúpus, infecções como a doença de Lyme e HIV, doenças vasculares, causas de acidente vascular cerebral em jovens e doenças estruturais do cérebro e da medula espinhal. É importante reconhecer que os diagnósticos diferenciais específicos considerados devem variar de acordo com os sintomas apresentados. Por exemplo, se um paciente apresenta um novo início de fraqueza nas pernas, o diferencial pode considerar causas comuns de disfunção da medula espinhal como deficiência de B12, distúrbios associados ao HIV, lesões estruturais e/ou vasculares da medula espinhal e causas genéticas de doença da medula espinhal.

Conclusão

Em resumo, a esclerose múltipla é um distúrbio neurológico relativamente comum com apresentações variáveis e um curso de progressão um pouco imprevisível. O diagnóstico definitivo da EM ainda requer evidências clínicas de déficits neurológicos multifocais que são disseminados no tempo e no espaço. Enquanto os estudos de investigação continuam a aperfeiçoar marcadores e testes que levarão a um diagnóstico mais precoce, existem frequentemente incertezas sobre casos individuais no que diz respeito ao diagnóstico e ao tratamento precoce. À medida que desenvolvemos mais opções de tratamento, continuará a ser cada vez mais importante equilibrar a necessidade de diagnóstico precoce com a precisão de tal diagnóstico.