4 września 2020 – Jedną z najtrudniejszych do zdiagnozowania i leczenia chorób u psów jest hiperadrenokortycyzm (HAC), czasami określany jako zespół Cushinga. Ta wymagająca kwestia zdrowotna może stanowić duży problem zarówno dla psów, jak i dla ludzi, którzy zapewniają im długotrwałą opiekę.
Rasy wysokiego ryzyka
HAC zazwyczaj dotyka psy w średnim lub starszym wieku i może dotyczyć w nieco większym stopniu samic niż samców. Chociaż każda rasa psów może zachorować na HAC, rasy, u których ryzyko zachorowania jest wyższe, to:
- Poodle
- Jamniki
- Boxery
- Owczarki niemieckie
- Boston teriery
- Beagle
HAC może przybierać różne formy, a każda z nich ma inne rokowanie i leczenie. Przegląd podstawowej anatomii i fizjologii narządów biorących udział w chorobie pomaga wyjaśnić, dlaczego niektóre psy wykazują pewne objawy kliniczne, a inne nie, oraz uzasadnić różne sposoby diagnozowania i leczenia HAC.
Anatomia i fizjologia HAC
Kluczowym narządem w centrum HAC jest nadnercze. Istnieją dwa gruczoły nadnerczy, jeden siedzi obok każdej nerki. Chociaż nie są one dużych rozmiarów, nadnercza produkują wiele ważnych substancji, które wpływają na prawie wszystkie funkcje organizmu.
Nadnercza mają kształt trójkąta i są podzielone na dwa główne regiony: zewnętrzną korę i wewnętrzną rdzenia. Kora jest dalej podzielona na trzy strefy, z których każda produkuje specyficzne hormony, z których wiele ludzie rozpoznają.
Szczególne hormony produkowane w każdym regionie obejmują:
- Korę mózgową
- Kortyzol – ważny dla metabolizmu, tłumienia stanów zapalnych i zwiększania poziomu cukru we krwi
- Aldosteron – ważny w regulacji sodu i potasu, oraz regulacji ciśnienia krwi
- DHEA i steroidy androgenne – prekursorzy testosteronu i estrogenu
- Księga środkowa
- Epinefryna (adrenalina) i noradrenalina (noradrenalina) – ważne w walce lub ucieczce, zwiększają częstość akcji serca, zwiększają przepływ krwi do mięśni i mózgu, rozluźniają mięśnie w drogach oddechowych i pomagają zwiększyć poziom cukru we krwi
Ale każdy obszar nadnercza może być dotknięty chorobą, na potrzeby tego bloga uznamy, że diagnoza HAC odnosi się do niewłaściwej produkcji i wydzielania kortyzolu.
Aby w pełni zrozumieć HAC, ważne jest również, aby zrozumieć, jak wydzielanie kortyzolu jest regulowane.
To prowadzi nas do dwóch ostatnich struktur ważnych w kontroli kortyzolu: podwzgórza i przysadki mózgowej.
Podwzgórze i przysadka mózgowa znajdują się w mózgu. Podwzgórze uwalnia substancję zwaną hormonem uwalniającym kortykotropinę (CRH), który stymuluje przysadkę mózgową do uwolnienia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) do krwiobiegu, który z kolei podróżuje do nadnerczy, stymulując uwalnianie kortyzolu. To jest tag-team effort.
Podwzgórze uwalnia CRH w odpowiedzi na wiele różnych bodźców, w tym niski poziom kortyzolu we krwi, stres, choroba, aktywność fizyczna i na jawie ze snu. Przysadka mózgowa również wykrywa zmiany w poziomie kortyzolu we krwi i może zmniejszyć uwalnianie ACTH w odpowiedzi na zmniejszenie CRH lub zwiększenie kortyzolu w krwiobiegu.
Gdy wszystko działa prawidłowo, poziom kortyzolu we krwi idzie w górę i w dół, a podwzgórze i przysadka mózgowa reagują odpowiednio, aby utrzymać odpowiedni poziom we krwi. HAC występuje, gdy ta delikatna równowaga jest zakłócona.
Różne rodzaje hiperadrenokortycyzmu
HAC występuje w kilku formach, ale podstawowy problem jest taki sam w większości z nich – kortyzol jest produkowany w nadmiarze, co skutkuje objawami klinicznymi i powoduje wtórne problemy związane z tymi utrzymującymi się wysokimi poziomami hormonu.
Kilka osobliwych form również istnieje, które produkują objawy zgodne z HAC, gdzie standardowe testy nie dokumentują wysokich poziomów kortyzolu. Stanowi to dodatkowe wyzwanie w diagnozowaniu i leczeniu choroby.
- Przysadkowo-zależna HAC (PDH)
PDH jest najczęstszą formą naturalnie występującej HAC, stanowiącą prawie 85% wszystkich przypadków. Jak sama nazwa wskazuje, postać ta występuje, gdy przysadka mózgowa stale wydziela ACTH, co prowadzi do zwiększonego wydzielania kortyzolu. Jednak w PDH przysadka nie wyłącza produkcji ACTH w odpowiedzi na wysoki poziom kortyzolu we krwi – po prostu nadal produkuje ACTH. Czasami przysadka mózgowa powiększa się i zaczyna naciskać na inne części mózgu.
- Guz nadnercza HAC (ATH)
ATH jest drugą najczęstszą formą naturalnie występującego HAC, stanowiącą około 15% rozpoznań HAC. ATH występuje częściej u większych psów niż PDH. W tej postaci rozwija się guz nadnercza, który produkuje duże ilości kortyzolu. Chociaż podwzgórze i przysadka mózgowa wykrywają wysoki poziom kortyzolu we krwi i wyłączają produkcję CRH i ACTH, guz nadnercza po prostu nie reaguje na normalne sygnały, aby zatrzymać produkcję. Około połowa wszystkich ATHs są złośliwe.
- Jatrogenne HAC
Jatrogenne HAC jest naprawdę powszechne, ale nie coś, co wielu właścicieli może uznać za chorobę. Jatrogenne HAC występuje, gdy psy otrzymują glikokortykoidy i zaczynają rozwijać objawy HAC. Na przykład, wielu właścicieli psów prawdopodobnie stosowało glikokortykoidy w leczeniu alergicznych chorób skóry lub używało sterydowych kropli do oczu lub uszu. Glukokortykoidy są również stosowane w leczeniu chorób o podłożu immunologicznym, takich jak niedokrwistość o podłożu immunologicznym, a także stanowią podstawę leczenia chłoniaka psów. Jednakże, niektóre psy mogą rozwijać objawy HAC, ponieważ są na tych rodzajach leków. Gruczoł nadnerczy faktycznie wyłącza produkcję kortyzolu w przypadku jatrogennej HAC, ponieważ poziom kortyzolu we krwi jest wysoki z powodu leku.
- Zależna od pokarmu HAC (FDH)
FDH występuje z powodu niewłaściwego uwalniania kortyzolu w odpowiedzi na hormon – żołądkowy peptyd hamujący (GIP). GIP jest uwalniany przez jelita w odpowiedzi na jedzenie. Jednak z niezrozumiałych powodów, nadnercza reagują na ten normalny wzrost wytwarzając kortyzol. Po raz kolejny komórki produkujące kortyzol przestają reagować na normalne sygnały do zmniejszenia produkcji kortyzolu i nadal produkują dodatkowy kortyzol w odpowiedzi na GIP.
- Okultystyczny lub atypowy HAC
Okultystyczny HAC jest kolejną nietypową postacią choroby. U tych pacjentów występują wszystkie objawy HAC, ale zwykłe badania diagnostyczne są prawidłowe. Mechanizm odpowiedzialny za tę osobliwą postać HAC nie jest jasny.
Objawy, które właściciele zwierząt powinni znać
Mimo że istnieje wiele postaci HAC, objawy kliniczne zauważane przez właścicieli są podobne w różnych typach choroby. Psy zazwyczaj mają kombinację objawów, chociaż niektóre psy mogą mieć tylko jeden objaw.
Częste objawy HAC obejmują:
- Wzmożone pragnienie
- Wzmożone oddawanie moczu
- Wzmożony apetyt
- Panting
- Powiększony lub wiszący brzuch (obszar brzucha)
- Wypadanie sierści
- Słabość mięśni
Mniej powszechne objawy HAC obejmują:
- Zmęczenie i ospałość
- Ciemnienie skóry
- Cienka skóra/łatwo ulegająca siniakom
- Wyciek z moczem
- Słabe odrastanie włosów po goleniu lub utracie
- Złogi wapnia w skórze
- Objawy neurologiczne, takie jak osłupienie, tępy umysł i drgawki
HAC może również predysponować psy do cukrzycy, nieprawidłowego tworzenia się skrzepów krwi, nadciśnienia i nawracających infekcji. Te poważne problemy są kolejnym powodem, dla którego pacjenci wymagają długotrwałego leczenia w celu poprawy ich przeżywalności i jakości życia.
Dzięki lepszemu zrozumieniu HAC, wiele psów jest diagnozowanych na wcześniejszym etapie procesu chorobowego – to zawsze dobra rzecz. Jednakże, wczesne polowanie na HAC może czasami prowadzić do sprzecznych wyników badań. Nawet w bardziej prostych przypadkach HAC, diagnoza często pozostaje trudna.
Jak diagnozuje się HAC?
Istnieje wiele testów używanych do diagnozowania HAC, każdy z nich ma swoje mocne i słabe strony. Rutynowe badania krwi często wzbudzają podejrzenia o HAC, ale zaawansowane testy są potrzebne do potwierdzenia diagnozy, co może być mylące dla właścicieli.
Zaawansowane/ potwierdzające testy – oraz sposoby i powody każdego z nich – obejmują:
- Test supresji małą dawką deksametazonu (LDDST) – Ten test jest preferowany. W tym teście podaje się niewielką dawkę sterydu i mierzy kortyzol we krwi. U normalnego psa, poziom kortyzolu spadnie w odpowiedzi na zewnętrzne źródło sterydów. Jeśli poziom kortyzolu pozostaje podwyższony, prawdopodobną diagnozą jest HAC. Niestety, czasami uzyskuje się niejednoznaczne wyniki i badanie może wymagać powtórzenia.
- Test stymulacji ACTH – Test ten jest stosowany w przypadku podejrzenia jatrogennego HAC. Podawana jest niewielka ilość ACTH. Normalny gruczoł będzie uwalniał kortyzol, ale gruczoł, który został zamknięty z powodu doustnych sterydów, po prostu nie może zwiększyć kortyzolu we krwi. Test ten jest również stosowany jako test uzupełniający do LDDST w przypadkach HAC.
- Brzuszna ultrasonografia – Jeśli podejrzewa się guz nadnercza, USG często jest pomocne w postawieniu diagnozy.
- Test supresji dużych dawek deksametazonu (HDDST) – Jeśli LDDST jest nieprawidłowy, można podejrzewać HAC. Jednak test LDDST nie zawsze pozwala odróżnić PDH od ATH. Badanie HDDST może pomóc w ich rozróżnieniu, ale w dużej mierze zostało zastąpione przez badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.
- Pomiar endogennego ACTH (eACTH) – Guzy nadnerczy wytwarzają kortyzol niezależnie od sygnałów z przysadki mózgowej, aby zatrzymać produkcję. Oznacza to, że przysadka mózgowa przestaje wytwarzać ACTH, próbując spowolnić produkcję kortyzolu przez nadnercza. Możliwe jest zmierzenie poziomu ACTH w krwiobiegu. U psa z objawami HAC, ale z niskim poziomem eACTH, należy podejrzewać guz nadnerczy. W przypadku PDH, niewłaściwie wysoki poziom eACTH byłby mierzony.
To jest wiele testów! Są też inne, które weterynarze czasami stosują, w tym pomiary hormonów płciowych, tomografia komputerowa mózgu i jamy brzusznej oraz poziom kortyzolu w moczu. Twój lekarz weterynarii będzie współpracował z Tobą, aby zdecydować, które testy (i w jakiej kolejności) są najlepsze dla Twojego psa.
Dobrą wiadomością jest to, że większość przypadków HAC może być ostatecznie zdiagnozowana poprzez zebranie dobrego wywiadu, wykonanie dokładnego badania fizykalnego i zlecenie jednego lub więcej zaawansowanych testów. W trudniejszych przypadkach, skierowanie do internisty weterynaryjnego może być wymagane w celu uzyskania dodatkowej pomocy.
Jak leczyć HAC
Celem leczenia każdej formy HAC jest zminimalizowanie objawów choroby. Ważne jest, aby pamiętać, że z wyjątkiem jatrogennej postaci HAC, wyleczenie jest rzadko osiągalne. Wszystko polega na zarządzaniu chorobą.
Leki są dostępne, które zmniejszają produkcję kortyzolu w nadnerczach. Najczęściej stosowane są mitotan i trilostan. Oba leki mogą być bardzo skuteczne, ale mają również poważne skutki uboczne; psy otrzymujące te leki wymagają starannego monitorowania przez całe życie.
W przypadkach HAC z guzem nadnerczy, operacja może być skuteczna, ale mitotan i trilostan również mogą być stosowane w leczeniu tej formy choroby. W przypadku HAC zależnego od pokarmu, trilostan był stosowany do kontrolowania objawów klinicznych, a zarówno trilostan jak i mitotan mogą być stosowane w przypadkach utajonego HAC.
Znalezienie nowych metod leczenia
HAC jest poważną, powszechną i potencjalnie śmiertelną chorobą psów. Lepsze zrozumienie tej złożonej choroby może pomóc właścicielom psów nie tylko w rozpoznawaniu wczesnych objawów HAC, ale także w byciu aktywnymi partnerami w leczeniu swoich psów.
Niestety, niewiele metod leczenia jest dostępnych dla pacjentów z HAC, a te, które są, mają potencjalnie poważne skutki uboczne. Morris Animal Foundation nadal aktywnie wspiera badania, aby pomóc poprawić życie zarówno psów z HAC, jak i właścicieli, którzy się nimi opiekują.
Fundacja sfinansowała ostatnio badania, które próbują opracować system hodowli komórkowej, który naśladuje przysadkę mózgową. Te innowacyjne, nieinwazyjne systemy mogą przyspieszyć proces odkrywania leków. Zespół wykorzysta swój nowy system do przetestowania kilku leków, które mogłyby zmienić wydzielanie ACTH z przysadki mózgowej. Ich celem jest znalezienie bardziej ukierunkowanego i bezpieczniejszego leczenia HAC oraz poprawa jakości i ilości życia tych psich pacjentów
.