3. Dyskusja
Wraz z rosnącą dostępnością szybkich, dokładnych testów do wykrywania hCG w celu rozpoznania ciąży oraz wykorzystaniem wczesnego badania ultrasonograficznego, ciąża molarna jest obecnie typowo wykrywana w pierwszym trymestrze, zanim rozwiną się klasyczne objawy kliniczne (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). Porównanie prezentacji klinicznej pełnych znamion wodniakowych z lat 1988-1993 do lat 1965-1975 w New England Trophoblastic Disease Center wykazało spadek krwawień z pochwy (97% do 84%), hiperemii (26% do 8%), wielkości macicy większej niż data (51% do 28%), niedokrwistości (54% do 5%), stanu przedrzucawkowego (27% do 1,3%), nadczynności tarczycy (7% do 0) i zaburzeń oddychania (2% do 0). Było to wynikiem wcześniejszego rozpoznania w pierwszym trymestrze, które wzrosło z 47% do 84% pomiędzy okresami badania (Soto-Wright et al., 1995). Opóźnienie rozpoznania ciąży trzonowej u naszej pacjentki w wyniku fałszywie ujemnego testu ciążowego z powodu „efektu haka” doprowadziło do zagrażających życiu powikłań.
„Efekt haka” skutkujący fałszywie ujemnym testem ciążowym może wystąpić przy wysokich poziomach hCG typowo związanych z zaawansowanymi ciążami trzonowymi (Yeung i Cheung, 2014, Mori i Lurain, 2015). Wszystkie obecnie dostępne komercyjnie testy hCG są dwustanowymi, niekonkurencyjnymi testami immunometrycznymi, znanymi również jako testy typu „sandwich”. Gdy hCG jest obecna, jest unieruchomiona lub wychwycona przez przeciwciało wychwytujące, a następnie znakowana przez przeciwciało znacznikowe lub sygnałowe. W rezultacie, cząsteczki hCG łączą się zarówno z przeciwciałem unieruchomionym (wychwytującym), jak i znacznikowym (sygnałowym), tworząc kanapkę (przeciwciało unieruchomione-hCG-nośnik). Po wypłukaniu nadmiaru materiału mierzona jest ilość unieruchomionej etykiety, która jest wprost proporcjonalna do ilości hCG łączącej kanapki. Poziom hCG w próbce jest następnie uzyskiwany poprzez porównanie ilości sygnału znacznika w próbce do standardowej krzywej stężenia hCG (Rys. 2A) (Griffey i in., 2013).
Schemat testu kanapkowego demonstrujący normalny dodatni test hCG (A), w którym nienaruszona cząsteczka hCG jest rozpoznawana zarówno przez utrwalone, jak i swobodnie pływające przeciwciała z etykietą reportera, oraz fałszywie ujemny test hCG spowodowany efektem „haczyka” (B), w którym nadmiar hCG nasyca zarówno utrwalone, jak i swobodnie pływające przeciwciała, uniemożliwiając utworzenie kanapki (Griffey i in., 2013).
Przy bardzo wysokich poziomach hCG w surowicy, zwykle powyżej 500 000 mIU/mL, zarówno przeciwciała wychwytujące, jak i znacznikowe stosowane w testach immunometrycznych ulegają jednoczesnemu wysyceniu, uniemożliwiając związanie obu w celu utworzenia kanapki. Ponieważ nieprzesączone przeciwciała znacznikowe są wypłukiwane wraz z nadmiarem materiału, wynik testu hCG będzie ujemny (ryc. 2B) (Griffey i in., 2013). Czułość większości testów hCG jest ustawiona na zakres prawidłowej ciąży hCG w 8 do 11 tygodniu wynoszący około 25,000 do 250,000 mIU/mL. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ciążowej choroby trofoblastycznej związanej z wyższym poziomem hCG, należy to zakomunikować laboratorium, aby oznaczenie hCG zostało wykonane na rozcieńczonej próbce.
Burza tarczycowa jest obecnie rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem całkowitej ciąży trzonowej. Nasz pacjent wykazały niektóre z klasycznych objawów klinicznych nadczynności tarczycy z diaforezy, kołatanie serca, duszność, nudności i wymioty, i obrzęk wskazujący na niewydolność serca. Chociaż pacjentka była leczona zarówno lekami przeciwtarczycowymi, jak i beta-blokerami, podczas ewakuacji zęba trzonowego doszło u niej do zapaści sercowo-naczyniowej, wymagającej podtrzymywania ciśnienia krwi i przedłużonej wentylacji mechanicznej. Jej stan uległ szybkiej poprawie w ciągu kilku dni po usunięciu zdarzenia poprzedzającego – ciąży trzonowej.
Objawy nadczynności tarczycy związanej z wodniakami są spowodowane wysokim stężeniem hCG działającym na receptory TSH tarczycy i indukującym uwalnianie hormonów tarczycy. Chociaż zwykle siła działania hCG na receptory TSH jest 4000 razy mniejsza niż TSH, hCG produkowana przez znamiona wnęk ma większą aktywność tyreotropową w porównaniu z hCG w normalnej ciąży. Ta zwiększona aktywność tyreotropowa hCG w połączeniu ze stosunkowo wysokim stężeniem hCG, zwykle przekraczającym 100 000 mIU/mL, odpowiada za kliniczne objawy nadczynności tarczycy obserwowane u niektórych pacjentek z całkowitą ciążą molarną (Walkington i in., 2011).
Ciąże bliźniacze z całkowitym kretem i współistniejącym prawidłowym płodem, takie jak u naszej pacjentki, występują raz na 22 000 do 100 000 ciąż i wiążą się ze zwiększoną liczbą powikłań położniczych, takich jak krwawienia, nadkrwistość, stan przedrzucawkowy i nadczynność tarczycy (Sebire i in., 2002). Jest to prawdopodobnie związane z rozpoznawaniem ciąż bliźniaczych typu pieprzyk/płód w późniejszym wieku ciążowym, z większymi macicami i wyższymi poziomami hCG niż w przypadku pojedynczych, kompletnych pieprzyków. Ponadto u pacjentek z ciążami bliźniaczymi mole/fetus, u których wystąpią komplikacje medyczne lub położnicze, częściej dochodzi do obumarcia płodu. Dane są sprzeczne, jednak, czy ciąże bliźniacze z kompletnym znamieniem i współistniejącym płodem są na zwiększone ryzyko rozwoju postmolarnej ciążowej neoplazji trofoblastycznej.
Podsumowując, nasza pacjentka wykazywała kilka powikłań ciąży molarnej: bliźniacza kompletna ciąża znamię/płód normalny, zagrażająca życiu nadczynność tarczycy i fałszywie ujemny test ciążowy. Ciąża bliźniacza molowa/płodowa jest zwykle rozpoznawana w późniejszym okresie ciąży, co powoduje więcej komplikacji położniczych, większe macice i wysoki poziom hCG. Opóźnienie rozpoznania z powodu fałszywie ujemnego testu ciążowego związanego z „efektem haka” spowodowało u naszej pacjentki burzę tarczycową. Zwiększona świadomość ograniczeń analitycznych testów immunologicznych hCG oraz wykorzystanie oceny klinicznej opartej na objawach pacjentki, badaniu fizykalnym i innych badaniach laboratoryjnych są niezbędne, aby zapobiec błędnej diagnozie, a następnie niewłaściwemu postępowaniu i poprawić wyniki leczenia pacjentki.