PMC

Discussion

Spondyloptosis or severe spondylolisthesis is a rare and severe condition among cervical spine pathologies. Najczęstszą etiologią są schorzenia wrodzone i wysokoenergetyczne urazy. Urazowa spondylolisteza w odcinku podosiowym kręgosłupa (C3-C7) jest jeszcze rzadsza i zwykle wiąże się z poważnymi objawami neurologicznymi. Niemniej jednak w literaturze medycznej opisano kilka przypadków spondylolistezy podosiowej w stopniu III lub wyższym z łagodnym deficytem neurologicznym lub bez deficytu neurologicznego (Tabela 1) (1-3,6,7,10-12). Z tego powodu możliwe jest opóźnienie rozpoznania. Według wiedzy autorów opisano dwa przypadki z opóźnieniem rozpoznania spondylolistezy C4-C5 i C5-C6 (1,2), natomiast my opisujemy pierwszy przypadek spondylolistezy C7-T1 stopnia III rozpoznanej po 9 miesiącach od pierwotnego urazu.

Wysokie stopnie spondylolistezy są najczęściej wywołane przez zgięcie-wyprost, jednak inne mechanizmy towarzyszące, takie jak siły rotacyjne lub boczne, mogły być zaangażowane w początkowy uraz. Siły rotacyjne mogły odegrać istotną rolę w koronalnym przemieszczeniu złamania. W skrajnej spondylolistezie dochodzi do znacznego rozerwania więzadeł, co może być związane ze złamaniami mas bocznych, blaszek, szypułek lub/i trzonów kręgów. Poszerzenie kanału kręgowego, które powoduje te złamania było uważane za główną przyczynę braku deficytów neurologicznych w poprzednich publikacjach (7,13,14).

Postępowanie w tych urazach powinno być chirurgiczne. Niektórzy autorzy donoszą o dobrych wynikach leczenia zachowawczego w spondylolistezie szyjnej (9,10). Jednak ze względu na znaczne zaburzenie kompleksu kostno-więzadłowego należy je uznać za urazy wysoce niestabilne. Obecność łagodnych objawów neurologicznych lub ich brak wymaga dodatkowo starannego i szybkiego leczenia, aby zapobiec pogłębianiu się początkowego deficytu. Zastosowanie trakcji szyjnej w celu uzyskania przedoperacyjnego wyrównania kręgosłupa jest przydatne w większości przypadków, zwłaszcza gdy złamanie jest niedawne (1-4,7-10). Niemniej jednak w przewlekłej spondylolistezie wyrównanie za pomocą trakcji szyjnej jest zwykle niemożliwe. Jest to, podobnie jak w naszym przypadku, prawdopodobnie spowodowane zablokowaniem powierzchni czołowych i tworzeniem się zwłóknień lub pseudoartrozy na poziomie złamania (1). Dodatkowo niektórzy autorzy (6) sugerują, że trakcja szyjna może prowadzić do zwiększenia początkowego uszkodzenia neurologicznego, szczególnie u pacjentów nieuszkodzonych neurologicznie. Jednak trakcja z obciążeniem poniżej 20 lb w ciągu 3-10 dni wydaje się być bezpieczna zgodnie z dotychczasowym piśmiennictwem.

Leczenie operacyjne może być zaplanowane z dojścia przedniego, tylnego lub kombinowanego. Wybór sposobu leczenia zależy od kilku czynników, takich jak przedoperacyjne ułożenie kręgosłupa szyjnego, obecność urazowej przepukliny krążka międzykręgowego lub doświadczenie chirurga. Najbardziej akceptowanym podejściem jest kombinowana operacja przednia i tylna 360º lub 540º, z lub bez corpectomii. Takie podejście zapewnia szerokie odbarczenie kanału kręgowego i skuteczne ułożenie kręgosłupa szyjnego (1-7,10-13). Z naszego doświadczenia wynika, że postępowanie w przypadku przewlekłej spondyliozy powinno być również rozważone. Pomimo wykonania laminektomii i korpektomii transpedikularnych, manewry realignment z trakcją śródoperacyjną mogą prowadzić do znacznego obniżenia ruchowych i somatosensorycznych potencjałów wywołanych. Gasco i wsp. (1) sugerują wykonanie przedniej całkowitej korpektomii w celu zwiększenia anatomicznego wyrównania w przypadku przewlekłej spondyliozy, ale w swoim raporcie nie wspomina o zmianach potencjałów wywołanych śródoperacyjnie. W związku z tym zdecydowaliśmy się na wykonanie subtotalnej redukcji i zespolenia przednio-tylnego z pobraniem talerza kości biodrowej. Wyniki te sugerują, że jeśli struktury neurologiczne są zagrożone, lepiej jest wykonać stabilne zespolenie 360º z szeroką dekompresją rdzenia kręgowego niż próbować uzyskać całkowite wyrównanie kręgosłupa.

Podsumowując, przypadek ten pokazuje, że opóźnienie w rozpoznaniu ciężkiej subaksjalnej spondylolistezy szyjnej lub spondyloptozy może powodować postępujące deficyty neurologiczne i trudności w całkowitym chirurgicznym leczeniu złamania. Pełna korekcja ustawienia kręgosłupa szyjnego zależy od elastyczności struktur kostno-więzadłowych oraz od tolerancji rdzenia kręgowego na manewry redukcyjne. Dlatego niezbędne jest prowadzenie przez zespół medyczny śródoperacyjnego monitorowania potencjałów wywołanych rdzenia kręgowego.

.