September 4, 2020 – Een van de moeilijkste ziekten om te diagnosticeren en te behandelen bij honden is hyperadrenocorticisme (HAC), soms aangeduid als het syndroom van Cushing. Dit uitdagende gezondheidsprobleem kan een groot probleem zijn voor zowel honden als de mensen die langdurige zorg voor hen bieden.
Rassen met een hoog risico
HAC treft meestal honden van middelbare leeftijd tot oudere honden en het kan teven iets meer treffen dan reuen. Hoewel elk hondenras HAC kan ontwikkelen, zijn de rassen waarvan wordt gemeld dat ze een hoger risico op de ziekte lopen:
- Poedels
- Dachshunds
- Boxers
- Duitse herders
- Boston terriers
- Beagles
HAC kan verschillende vormen aannemen, elk met een andere prognose en behandeling. Een overzicht van de basisanatomie en -fysiologie van de bij de ziekte betrokken organen helpt verklaren waarom sommige honden bepaalde klinische verschijnselen vertonen en andere niet, en de redenering achter verschillende manieren om HAC te diagnosticeren en te behandelen.
Anatomie en fysiologie van HAC
Het sleutelorgaan in het centrum van HAC is de bijnier. Er zijn twee bijnieren, één naast elke nier. Hoewel niet groot in omvang, produceren de bijnieren veel belangrijke stoffen die bijna alle lichaamsfuncties beïnvloeden.
Bijnieren hebben de vorm van een driehoek en zijn verdeeld in twee hoofdgebieden: de buitenste cortex en de binnenste medulla. De cortex is verder verdeeld in drie zones, die elk specifieke hormonen produceren, waarvan mensen er vele zullen herkennen.
De specifieke hormonen die in elke zone worden geproduceerd zijn onder meer:
- Cortex
- Cortisol – belangrijk voor de stofwisseling, het onderdrukken van ontstekingen en het verhogen van de bloedsuikerspiegel
- Aldosteron – belangrijk bij de natrium- en kaliumregulatie, en bloeddrukregulering
- DHEA en androgene steroïden – voorlopers van testosteron en oestrogeen
- Medulla
- Epinephrine (adrenaline) en norepinephrine (noradrenaline) – belangrijk bij vechten of vluchten, ze verhogen de hartslag, verhogen de bloedtoevoer naar spieren en hersenen, ontspannen de spieren in de luchtwegen en helpen de bloedsuikerspiegel te verhogen
Hoewel elk gebied van de bijnier door ziekte kan worden aangetast, zullen we er voor deze blog van uitgaan dat een diagnose van HAC verwijst naar de ongepaste productie en afscheiding van cortisol.
Om HAC volledig te begrijpen, is het ook belangrijk om te begrijpen hoe de secretie van cortisol wordt gereguleerd.
Dit brengt ons bij de laatste twee structuren die belangrijk zijn bij de cortisolregeling: de hypothalamus en de hypofyse.
De hypothalamus en de hypofyse bevinden zich beide in de hersenen. De hypothalamus geeft een stof af die corticotropine-releasing hormoon (CRH) wordt genoemd, dat de hypofyse stimuleert om adrenocorticotroop hormoon (ACTH) in de bloedbaan af te geven, dat op zijn beurt naar de bijnier gaat en de afgifte van cortisol stimuleert. Het is een tag-team inspanning.
De hypothalamus geeft CRH af in reactie op veel verschillende stimuli, waaronder lage cortisolspiegels in het bloed, stress, ziekte, lichamelijke activiteit en bij het ontwaken uit de slaap. De hypofyse detecteert ook veranderingen in de cortisolspiegels in het bloed en kan de ACTH-afgifte verminderen als reactie op hetzij een verlaagd CRH-niveau of een verhoogd cortisolniveau in de bloedstroom.
Wanneer alles goed werkt, gaat het cortisolniveau in het bloed op en neer, en reageren de hypothalamus en de hypofyse dienovereenkomstig om de juiste bloedspiegels te handhaven. HAC treedt op wanneer dit delicate evenwicht is verstoord.
Verschillende vormen van hyperadrenocorticisme
HAC komt in verschillende vormen voor, maar het onderliggende probleem is bij de meeste hetzelfde – cortisol wordt in overmaat geproduceerd, wat leidt tot klinische verschijnselen en secundaire problemen veroorzaakt die samenhangen met deze aanhoudend hoge hormoonspiegels.
Er bestaan ook enkele eigenaardige vormen die verschijnselen vertonen die overeenkomen met HAC, waarbij standaardtests er niet in slagen hoge cortisolspiegels vast te stellen. Dit vergroot de uitdaging bij het diagnosticeren en behandelen van de ziekte.
- Pituitaris-afhankelijk HAC (PDH)
PDH is de meest voorkomende vorm van natuurlijk voorkomend HAC en maakt bijna 85% van alle gevallen uit. Zoals de naam al aangeeft, treedt deze vorm op wanneer de hypofyse voortdurend ACTH afscheidt, wat leidt tot een verhoogde secretie van cortisol. Bij PDH schakelt de hypofyse de ACTH-productie echter niet uit als reactie op hoge cortisolspiegels in het bloed – de hypofyse blijft gewoon ACTH produceren. Soms wordt de hypofyse groter en begint op andere delen van de hersenen te drukken.
- Bijniertumor HAC (ATH)
ATH is de op een na meest voorkomende vorm van natuurlijk voorkomend HAC, goed voor ongeveer 15% van de HAC-diagnoses. ATH komt vaker voor bij grotere honden dan PDH. Bij deze vorm ontwikkelt zich een bijniertumor die grote hoeveelheden cortisol produceert. Hoewel de hypothalamus en de hypofyse de hoge cortisolspiegels in het bloed detecteren en de productie van CRH en ACTH stopzetten, reageert de bijniertumor gewoon niet op de normale signalen om de productie te stoppen. Ongeveer de helft van alle ATH’s is kwaadaardig.
- Iatrogene HAC
Iatrogene HAC komt heel vaak voor, maar is niet iets wat veel eigenaren als een ziekte zouden beschouwen. Iatrogene HAC treedt op wanneer honden glucocorticoïden toegediend krijgen en symptomen van HAC beginnen te vertonen. Veel hondeneigenaren hebben bijvoorbeeld waarschijnlijk glucocorticoïden gebruikt om een allergische huidziekte te behandelen of steroïde oog- of oordruppels gebruikt. Glucocorticoïden worden ook gebruikt voor de behandeling van immuungemedieerde ziekten, zoals immuungemedieerde anemie, en zijn een hoeksteen van de behandeling van lymfeklierkanker bij honden. Echter, sommige honden kunnen tekenen van HAC ontwikkelen omdat ze dit soort medicatie krijgen. De bijnier schakelt in feite de cortisolproductie uit in gevallen van iatrogene HAC omdat het cortisolniveau in het bloed hoog is als gevolg van de medicatie.
- Voedselafhankelijke HAC (FDH)
FDH treedt op als gevolg van een ongepaste afgifte van cortisol als reactie op een hormoon – maagremmend peptide (GIP). GIP wordt door de darmen afgegeven als reactie op eten. Maar om redenen die niet goed worden begrepen, reageert de bijnier op deze normale stijging door cortisol aan te maken. Opnieuw stoppen de cortisolproducerende cellen te reageren op normale signalen om de cortisolproductie te verminderen en blijven ze extra cortisol produceren als reactie op GIP.
- Occult of Atypisch HAC
Occult HAC is een andere ongebruikelijke vorm van de ziekte. Deze patiënten hebben alle tekenen van HAC, maar de gebruikelijke diagnostische tests zijn normaal. Het mechanisme dat verantwoordelijk is voor deze eigenaardige vorm van HAC is niet duidelijk.
Signalen die huisdiereigenaren moeten weten
Hoewel er veel vormen van HAC zijn, zijn de klinische verschijnselen die eigenaren opmerken vergelijkbaar bij de verschillende ziektetypes. Honden hebben meestal een combinatie van tekenen, hoewel sommige honden slechts één teken kunnen hebben.
Gemeenschappelijke verschijnselen van HAC zijn onder meer:
- Verhoogde dorst
- Verhoogd urineren
- Verhoogde eetlust
- Panteren
- Enorme of hangende buik (maagstreek)
- Haaruitval
- Spierzwakte
Minder vaak voorkomende verschijnselen van HAC zijn onder meer:
- vermoeidheid en sloomheid
- verdonkering van de huid
- dunne huid/gemakkelijk gekneusde huid
- rine lekkage
- slechte hergroei van haar na scheren of verlies
- Calcium afzettingen in de huid
- Neurologische verschijnselen zoals stupor, dufheid en toevallen
HAC kan honden ook predisponeren voor diabetes, abnormale bloedstolling, hypertensie en terugkerende infecties. Deze ernstige problemen zijn een andere reden waarom patiënten een langdurige behandeling nodig hebben om hun overleving en kwaliteit van leven te verbeteren.
Dankzij een beter begrip van HAC, worden veel honden eerder in het ziekteproces gediagnosticeerd – altijd een goede zaak. Echter, de vroege jacht op HAC kan soms leiden tot tegenstrijdige testresultaten. Zelfs in meer rechtlijnige gevallen van HAC blijft de diagnose vaak lastig.
Hoe wordt HAC gediagnosticeerd?
Er worden HEEL VEEL tests gebruikt om de diagnose HAC te stellen, elk met sterke en zwakke punten. Routine bloedonderzoek zal vaak leiden tot vermoedens van HAC, maar geavanceerde tests zijn nodig om de diagnose te bevestigen, en dit kan verwarrend zijn voor eigenaren.
Geavanceerde/bevestigende tests – en het hoe en waarom achter elk – omvatten:
- Lage-dosis dexamethason-onderdrukkingstest (LDDST) – Deze test heeft de voorkeur. Bij deze test wordt een kleine dosis steroïden toegediend en wordt het cortisol in het bloed gemeten. Bij een normale hond zal het cortisolniveau dalen als reactie op de externe bron van steroïden. Als de cortisolspiegels verhoogd blijven, is HAC een waarschijnlijke diagnose. Helaas worden soms onduidelijke resultaten verkregen en moet de test mogelijk worden herhaald.
- ACTH-stimulatietest – Deze test wordt gebruikt als iatrogene HAC wordt vermoed. Er wordt een kleine hoeveelheid ACTH toegediend. Een normale klier zal cortisol afgeven, maar een klier die door orale steroïden is stilgevallen, kan het cortisol in het bloed eenvoudigweg niet verhogen. Deze test wordt ook gebruikt als een aanvullende test op de LDDST in gevallen van HAC.
- Echografie van de buik – Als een bijniertumor wordt vermoed, is echografie vaak nuttig bij het stellen van een diagnose.
- Hoge-dosis dexamethason-onderdrukkingstest (HDDST) – Als de LDDST abnormaal is, kan HAC worden vermoed. Maar de LDDST maakt niet altijd onderscheid tussen PDH en ATH. De HDDST kan helpen onderscheid te maken tussen de twee, maar is grotendeels vervangen door abdominale echografie.
- Endogeen ACTH (eACTH) meten – Bijniertumoren maken cortisol onafhankelijk van signalen van de hypofyse om de productie te stoppen. Dit betekent dat de hypofyse stopt met het maken van ACTH in een poging om de cortisolproductie van de bijnier af te remmen. Het is mogelijk om het niveau van ACTH in de bloedbaan te meten. Bij een hond met tekenen van HAC, maar een laag niveau van eACTH, zou een bijniertumor worden vermoed. In gevallen van PDH zou een te hoog niveau van eACTH worden gemeten.
Dat zijn een heleboel tests! En er zijn nog andere die dierenartsen soms gebruiken, waaronder geslachtshormoon metingen, CT scans van de hersenen en de buik, en urine cortisol niveaus. Uw dierenarts zal samen met u beslissen welke tests (en in welke volgorde) het beste zijn voor uw hond.
Het goede nieuws is dat de meeste HAC-gevallen uiteindelijk kunnen worden gediagnosticeerd door het verkrijgen van een goede voorgeschiedenis, het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek en het bestellen van een of meer geavanceerde tests. In lastigere gevallen kan een verwijzing naar een veterinaire internist nodig zijn voor aanvullende hulp.
Hoe HAC te behandelen
Het behandelingsdoel voor elke vorm van HAC is het minimaliseren van de tekenen van ziekte. Het is belangrijk te onthouden dat, met uitzondering van iatrogene HAC, genezing zelden haalbaar is. Het gaat allemaal om het beheersen van de ziekte.
Medicijnen zijn beschikbaar die de cortisolproductie in de bijnieren verminderen. De meest gebruikte zijn mitotaan en trilostaan. Beide geneesmiddelen kunnen zeer effectief zijn, maar ze hebben ook ernstige bijwerkingen; honden die deze geneesmiddelen krijgen, moeten hun leven lang zorgvuldig worden gecontroleerd.
In gevallen van bijniertumor HAC kan een operatie effectief zijn, maar mitotaan en trilostaan kunnen ook worden gebruikt om deze vorm van de ziekte te behandelen. Voor voedselafhankelijke HAC is trilostaan gebruikt om de klinische verschijnselen onder controle te houden en zowel trilostaan als mitotaan kunnen worden gebruikt in gevallen van occulte HAC.
Het vinden van nieuwe behandelingen
HAC is een ernstige, veel voorkomende en potentieel dodelijke ziekte bij honden. Een beter begrip van deze complexe ziekte kan hondeneigenaren helpen om niet alleen vroege tekenen van HAC te herkennen, maar ook actieve partners te zijn bij de behandeling van hun hond.
Helaas zijn er niet veel behandelingen beschikbaar voor patiënten met HAC, en degene die er zijn, hebben mogelijk ernstige bijwerkingen. Morris Animal Foundation blijft actief onderzoek ondersteunen om het leven van zowel honden met HAC als de eigenaren die voor hen zorgen te helpen verbeteren.
De Foundation heeft onlangs een studie gefinancierd die probeert een celkweeksysteem te ontwikkelen dat de hypofyse nabootst. Deze innovatieve, niet-invasieve systemen kunnen het ontdekkingsproces van geneesmiddelen versnellen. Het team zal hun nieuwe systeem gebruiken om verschillende geneesmiddelen te testen die de ACTH-secretie van de hypofyse zouden kunnen veranderen. Hun doel is een meer gerichte en veiligere behandeling voor HAC te vinden en de kwaliteit en kwantiteit van leven voor deze hondenpatiënten te verbeteren