PMC

Discussie

Spondyloptosis of ernstige spondylolisthesis is een zeldzame en ernstige aandoening onder de cervicale wervelkolom pathologieën. De meest voorkomende etiologieën zijn aangeboren aandoeningen en hoogenergetische trauma’s. Traumatische spondylisthesis in de subaxiale wervelkolom (C3-C7) komt nog minder vaak voor en gaat meestal gepaard met ernstige neurologische symptomen. Niettemin beschrijft de medische literatuur enkele gevallen van graad III of meer subaxiale spondylolisthesis die milde of geen neurologische uitval vertonen (tabel 1) (1-3,6,7,10-12). Hierdoor is een vertraging in de diagnose mogelijk. Voor zover de auteurs weten, zijn er twee gevallen beschreven met een vertraging in de diagnose van C4-C5 en C5-C6 spondylolisthesis (1,2), maar wij melden het eerste geval van C7-T1 graad III spondylolisthesis gediagnosticeerd 9 maanden na het initiële trauma.

Hooggradige spondylolisthesis wordt meestal veroorzaakt door een hyperextensie-flexie, maar andere begeleidende mechanismen, zoals rotatie- of laterale krachten, kunnen bij het initiële trauma betrokken zijn. Deze rotatiekrachten kunnen een belangrijke rol hebben gespeeld bij de coronale translatie van de breuk. Er is een aanzienlijke ruptuur van de ligamenten in de extreme spondylolisthesis die gepaard kan gaan met breuken van de laterale massa’s, laminae, pedikels en/of wervellichamen. De vergroting van het wervelkanaal die deze geassocieerde fracturen veroorzaakt, is in eerdere publicaties beschouwd als de voornaamste reden van het uitblijven van neurologische uitval (7,13,14).

De behandeling van deze letsels moet chirurgisch zijn. Sommige auteurs hebben goede resultaten gemeld met conservatieve behandeling bij cervicale spondylolisthesis (9,10). Echter, vanwege de ernstige verstoring van het osseoligamenteuze complex moeten deze letsels als zeer instabiel worden beschouwd. De aanwezigheid van milde neurologische symptomen of de afwezigheid ervan vereist een bijkomende voorzichtige en snelle behandeling om te voorkomen dat het aanvankelijke tekort verergert. Het gebruik van cervicale tractie om een preoperatieve uitlijning van de wervelkolom te bereiken is in de meeste gevallen nuttig, vooral wanneer de fractuur recent is (1-4,7-10). Niettemin is bij chronische spondylolisthesis de uitlijning met cervicale tractie meestal onmogelijk. Dit is, zoals in ons geval, waarschijnlijk te wijten aan de geblokkeerde facetten en de fibrose of pseudoartrose vorming ter hoogte van de breuk (1). Bovendien suggereren sommige auteurs (6) dat cervicale tractie kan leiden tot een toename van de initiële neurologische schade, vooral bij neurologisch intacte patiënten. Echter, tractie met minder dan 20 pond gedurende 3-10 dagen lijkt veilig te zijn volgens de eerdere literatuur.

De chirurgische behandeling kan worden gepland met een anterieure, posterieure of gecombineerde benadering. De keuze van de behandeling hangt af van verschillende factoren zoals de preoperatieve uitlijning van de cervicale wervelkolom, de aanwezigheid van traumatische discusherniatie of de ervaring van de chirurg. De meest aanvaarde benadering is de gecombineerde anterieure en posterieure 360º of 540º, met of zonder corpectomie. Deze benadering zorgt voor een brede decompressie van het kanaal en een succesvolle herschikking van de halswervelkolom (1-7,10-13). Bovendien zou de behandeling van chronische spondylisthesis volgens onze ervaring enkele overwegingen hebben. Ondanks de laminectomieën en de transpedicle corpectomieën, kunnen de uitlijningsmanoeuvres met intraoperatieve tractie leiden tot een aanzienlijke vermindering van de motorische en somatosensorische evoked potentials. Gasco et al. (1) suggereert de uitvoering van anterieure totale corpectomieën om de anatomische uitlijning te verbeteren in het geval van chronische spondylisthesis, maar in zijn verslag is er geen vermelding in verband met de intraoperatieve evoked potentials veranderingen. Daarom besloten wij tot een subtotale reductie en een anterieur-posterieure fusie met iliac crest oogst. Deze bevindingen suggereren dat als de neurologische structuren in gevaar zijn, het de voorkeur verdient om een stabiele 360º fusie uit te voeren met brede decompressie van het ruggenmerg in plaats van te proberen een volledige uitlijning van de wervelkolom te verkrijgen.

Concluderend toont dit geval aan dat een vertraging in de diagnose van ernstige cervicale subaxiale spondylolisthesis of spondyloptose progressieve neurologische tekorten en moeilijkheden bij de totale chirurgische behandeling van de fractuur kan veroorzaken. De volledige correctie van de uitlijning van de halswervelkolom hangt af van de soepelheid van de osteoligamenteuze structuren en van de tolerantie van het ruggenmerg voor de reductiemanoeuvres. Het is daarom van essentieel belang voor het medisch team om intraoperatieve monitoring van de ruggenmerg evoked potentials.