Rasurfaçage cutané au laser à dioxyde de carbone
Les effets secondaires associés au resurfaçage cutané au laser à dioxyde de carbone varient et sont liés à l’expertise du chirurgien lasériste, à la zone corporelle traitée et au phototype cutané du patient (tableau 38.2). Certaines réactions tissulaires, telles que l’érythème et l’œdème, sont attendues dans la période postopératoire immédiate et ne sont pas considérées comme des événements indésirables. L’érythème peut être intense et persister pendant plusieurs mois après l’intervention. Le degré d’érythème est en corrélation directe avec la profondeur de l’ablation et le nombre de passages du laser effectués.3,57 Il peut également être aggravé par une rosacée ou une dermatite sous-jacente. L’érythème postopératoire se résout spontanément mais peut être réduit par l’application d’acide ascorbique topique qui peut servir à diminuer le degré d’inflammation.58,59 Son utilisation doit être réservée pendant au moins 4 semaines après la procédure afin d’éviter toute irritation. De même, d’autres agents topiques tels que les dérivés de l’acide rétinoïque, l’acide glycolique, les cosmétiques contenant des parfums ou des produits chimiques et les écrans solaires doivent être strictement évités dans la période postopératoire précoce jusqu’à ce qu’une guérison substantielle se soit produite57.
Une évaluation et une éducation préopératoires adéquates du patient sont des éléments absolument essentiels pour éviter les pièges discutés ci-dessous et optimiser le résultat clinique.
Les effets secondaires légers du resurfaçage au laser comprennent la formation de milia et l’exacerbation de l’acné, qui peuvent être causés par l’utilisation de pansements occlusifs et de pommades utilisés pendant la période postopératoire, en particulier chez les patients qui sont sujets à l’acné.22,24,57,60 Les milia et l’acné disparaissent généralement spontanément au fur et à mesure que la guérison progresse et que l’application de crèmes émollientes épaisses et de pansements occlusifs cesse. Des antibiotiques oraux peuvent être prescrits pour les poussées d’acné qui ne répondent pas aux préparations topiques.29,57,60 Des allergies de contact, irritantes ou allergiques, peuvent également se développer à partir de divers médicaments topiques, savons et crèmes hydratantes utilisés en postopératoire. La plupart de ces réactions sont de nature irritante en raison de la diminution de la fonction de barrière de la peau nouvellement resurfacée.57,61
Les infections de la plaie associées au resurfaçage au laser ablatif comprennent le staphylocoque, le pseudomonas ou la candidose cutanée et doivent être traitées agressivement avec un antibiotique systémique ou un agent antifongique approprié62. Cependant, l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques reste controversée.14 La complication infectieuse la plus fréquente est la réactivation du virus de l’herpès simplex (HSV) labial, très probablement causée par la lésion thermique des tissus et la perturbation épidermique produites par le laser.22,57 Tout patient subissant un resurfaçage ablatif intégral ou péribuccal doit recevoir une prophylaxie antivirale, même en l’absence d’antécédents de HSV. Il est impossible de prédire qui développera une réactivation du HSV, car des antécédents négatifs d’herpès labial ne constituent pas une méthode fiable pour déterminer le risque, étant donné que de nombreux patients ne se souviennent pas d’avoir eu une poussée ou sont porteurs asymptomatiques du HSV. Après un resurfaçage au dioxyde de carbone, environ 7 % des patients développent une forme localisée ou disséminée de HSV.57 Ces infections se développent au cours de la première semaine postopératoire et peuvent se présenter sous forme d’érosions sans vésicules intactes en raison de l’état dénudé de la peau récemment lissée. Même avec une prophylaxie appropriée, une poussée herpétique peut survenir chez jusqu’à 10 % des patients et doit être traitée de manière agressive.15 Les agents antiviraux oraux, tels que l’acyclovir, le famciclovir et le valacyclovir, sont des agents efficaces contre l’infection par le HSV, bien que les cas graves (disséminés) puissent nécessiter un traitement intraveineux. Les patients doivent commencer la prophylaxie le jour de l’opération et la poursuivre pendant 7 à 10 jours après l’opération.
Les complications les plus graves associées au resurfaçage cutané ablatif au laser comprennent la formation de cicatrices hypertrophiques et d’ectropions.22,57 Bien que le risque de cicatrisation ait été considérablement réduit avec les nouveaux systèmes pulsés (par rapport aux lasers à ondes continues), l’empilement des impulsions ou le chevauchement des balayages par inadvertance, ainsi que l’élimination incomplète des tissus desséchés entre les passages du laser peuvent provoquer des lésions thermiques excessives susceptibles de favoriser le développement de la fibrose. Des zones focales d’érythème vif, accompagnées de prurit, en particulier le long de la mandibule, peuvent signaler la formation imminente d’une cicatrice.24,63 Des préparations topiques de corticostéroïdes ultra-puissantes (classe I) doivent être appliquées pour diminuer la réponse inflammatoire. Un laser à colorant pulsé peut également être utilisé pour améliorer l’apparence et les symptômes des cicatrices de brûlure induites par le laser.63
L’ectropion de la paupière inférieure après un resurfaçage cutané périorbitaire au laser est rarement observé mais, s’il est rencontré, il nécessite généralement une correction chirurgicale.24 Il est plus susceptible de se produire chez les patients qui ont déjà subi une blépharoplastie inférieure ou une autre manipulation chirurgicale de la région périorbitaire. L’examen préopératoire est essentiel pour déterminer la laxité des paupières et l’élasticité de la peau. Si la peau infra-orbitaire ne revient pas rapidement à sa position de repos normale après une traction manuelle vers le bas (test du claquement), le resurfaçage au laser ablatif près du bord de la paupière inférieure doit être évité. En général, des fluences plus faibles et moins de passages laser doivent être appliqués dans la zone périorbitaire pour diminuer le risque d’éversion de la paupière.
L’hyperpigmentation est l’un des effets secondaires les plus fréquents du resurfaçage cutané au laser et se produit à un certain degré chez tous les patients dont le teint est plus foncé (Fig. 38.3).24,57 Cette réaction est transitoire, mais sa résolution peut être accélérée par l’utilisation postopératoire de divers agents topiques, notamment l’hydroquinone, l’acide rétinoïque, l’acide azélique et l’acide glycolique. L’utilisation régulière d’un écran solaire est également importante pendant le processus de guérison afin de prévenir tout assombrissement supplémentaire de la peau. Cependant, il n’a pas été démontré que l’utilisation prophylactique de ces produits en préopératoire réduisait l’incidence de l’hyperpigmentation post-traitement.13 L’hypopigmentation postopératoire n’est souvent pas observée avant plusieurs mois et est particulièrement difficile en raison de sa tendance à ne pas pouvoir être traitée. L’utilisation d’un laser excimer ou d’une photochimiothérapie topique pour stimuler la repigmentation s’est avérée efficace chez certains patients64,65.