専門家や一般の人々に伝えるべき複雑なことは、何かが中毒性であると言っても、それが脳の特定の場所を打つことを示さなければならないということではない、ということです。 依存症はそのように作用するわけではありません。 ある活動が人生を支配するようになること、そして、その人がそうなるような立場にあることは、単純な神経インパルスに置き換えることはできません」
Further Reading
Electronic Journal of Gambling Issues: eGambling , Issue 3:February, 2001
Available: http://www.camh.net/egambling/issue3/feature/index.html/
Stanton Peele, PhD, JD
Fellow, The Lindesmith Center – Drug Policy Foundation
Abstract
州の収入源としてのギャンブル依存、政府および民間によるギャンブル体験のマーケティングなどにより、強迫性ギャンブルや問題行動者たちはますます注目されており、その概念は発展しています。 米国や北米で主流のアルコール依存症や薬物依存症の疾病モデルは、一般的にギャンブル問題を理解し対処する目的で広く採用されてきました。 しかし、このモデルでは、強迫的な飲酒や薬物摂取の最も基本的な側面を説明できないため、ギャンブルについてもうまくいくとは到底思えません。 たとえば、人は定期的に依存症から脱却しますが、その際、自分を依存症と呼ぶことはありません。 実際、ギャンブルは、依存症の体験的モデルを生き生きとした分かりやすい例として提供しています。 3541>
News Item
2000年5月9日、7州の「ビッグゲーム」くじで、3億6600万ドルの賞金が出た。 当選確率は7600万分の1でした。その前の数日間、宝くじ売り場は何百ドル分ものチケットを買う人々であふれかえりました。 宝くじが開催される前の週末には、3,500万枚のチケットが販売された。 年間、アメリカ人は宝くじに360億ドルを費やしている。
はじめに 依存症理論の目的と発展
1975年、私は『愛と中毒』（Peele & Brodsky, 1975/1991）において依存症の一般理論を提案した：人が自分を失うようなどんな強力な経験も依存症の対象になってしまうということであった。 この没頭の結果、その人の残りの人生への関与が悪化し、依存症の対象や関与への依存が強まるのである。 3541>
当初、科学者もアルコールや薬物を誤用する人々も、依存症の概念が拡大し、そのような非物質ベースの活動を取り込むことは、依存症の考えを安っぽくし、最小限にするものだと考えていた。 同時に、1980年代以降、薬物以外の依存症という考え方の人気が高まった。 この傾向は、破壊的なギャンブルをする多くの人々が、薬物やアルコールに破壊的に傾倒する人々と同様に、その習慣を制御できず、人生で多くの苦痛や損失を被るという主張を強めたことにより、加速しました(これらの個人のかなりの数がギャンブルと物質依存症を共有していました)。
1980年以降、アメリカ精神医学会の「診断と統計マニュアル」の歴代版では、定義は進化し続けているものの、強制的 (「病的」 と呼ばれています) ギャンブルが認識されています。 それでも、多くの人にとって、ギャンブルは依存症であるという考えは受け入れがたいものです。ヘロイン使用者のように禁断症状が出るという考えや、人生のある時点で過度にギャンブルをした人は、必ず一生続く病気であるという考え方があります。 実際、ギャンブルは、すべての依存症の基本的な力学に光を当てています。 (1)依存症は薬物やアルコールの使用に限らない、(2)依存症の自然寛解はよくあること、(3)「非回復」の積極的依存症者でさえ、その行動にはかなりの変動が見られる、(4)依存症の基本的経験や動機は、強迫性賭博に容易に見出せる、(5)賭博は薬物・アルコール乱用者の動機さえ明確にするのに一役買う、などです。
依存症を理解しようとするあまり、ギャンブルの研究者や理論家は、薬物やアルコールに関する理論付けに典型的に見られる還元主義の誤謬にしばしば陥ってしまうのである。 例えば、Blaszczynski and McConaghy (1989)は、特定の種類の病的ギャンブラーが存在するのではなく、ギャンブルの問題は連続的に発生することを示すデータについて言及した。 これは、ギャンブル依存症の疾患モデルが不適切であることを示すものです。 そして、病的ギャンブラーを特徴づけるかもしれない生理学的な違いに関するいくつかの予備的知見を挙げ、疾患モデルを強力に支持する可能性があるとしている。 本誌では、Blaszczynski (2000)が、遺伝的に引き起こされ治癒しないタイプを含む病的ギャンブルの類型を仮定している。
ある活動が真に依存性であるために、その性質が生物的または遺伝的であると示されなければならないという論理は、ドラッグ、アルコール、ギャンブルでは正反対である。 もしモデルが問題の行動を説明し始めないのであれば、生物学的メカニズムや測定値との関連付けをいくら行っても、問題に対する説明（ひいては解決策）を提供することはできないでしょう。 科学は正確で予測可能なモデルの上に成り立っているのであって、例えば薬物が神経化学系にどのような影響を及ぼすかを実証するための実験的な演習ではない。 この種の研究は、中毒の最も基本的な要素、特に、ある時間や場所で中毒になった人が、別の時間や場所では中毒でなくなるということを説明することはできない（Klingemannら、in press/2001; Peele, 1985/1998; 1990）。
Gambling Is Addictive; It Is not a disease
Defining addiction
Saying gambling is addictive but not a medical disease continues for definitions of “addiction” and “disease.” msgstr. ギャンブル依存症の本質的な要素は、ある活動に完全にのめり込み、強迫的にそれを追求し、極めて否定的な人生の結果をもたらすということです。 3541>
疾患モデルでは、強迫行為を説明する何らかの神経化学的適応が、嗜癖の避けられない生物学的原因であると考えられています。 さらに、疾患モデルでは、こうした神経化学的な調節が、測定可能な耐性や離脱につながると仮定している。 依存症の根底にある生物学的システムは不可逆的であると考えられているため、疾患モデルには、依存症を阻止するために治療を必要とする習慣の進行性悪化の考え方が含まれます。 3541>
依存症の社会心理学（または社会的認知）モデル（Orford, 1985/1995; Peele, 1985/1998）は、代わりに社会的因果関係、心理的ダイナミクス、および行動の連続性とみなされる依存症の行動的定義を強調する。 依存症の定義とされる、物質や活動に対する強迫的な追求や先入観、中止後の個人的な混乱や絶望といった要素は、すべて行動・経験・現象学的な観察・基準によって知ることができるのである。 つまり、物質に対する継続的な必要性の表現を定義する生理学的な尺度はないのである。 例えば、術後の患者の多くは、目立った不快感や薬物をもっと欲しいという欲求もなく、大量の麻薬のレジメンを容易に放棄する。 特に私の経験モデル（Peele, 1985/1998）は、依存症者の自分自身の感覚、物質や活動によるその人の経験の修正、そしてこの修正された経験がその人の人生の残りの部分にどうフィットするかに焦点を合わせているのです。
私の経験モデルは、病気の定式化を拒否する一方で、依存性ギャンブルの代替モデルを作成します。それは、人々がギャンブルに人生を犠牲にしているという否定できない現実を認識し、そうしたいという衝動を抑えられないと主張したり信じたりするものです。 ギャンブラーズ・アノニマスの集会で、強迫性ギャンブラーは、自分の中毒のためにすべてを犠牲にし、その習慣をコントロールできないと主張していますが、これはこの主観的で生きた現実を示す証拠となります。 一方、これらの現象に対する疾患モデルによる説明には疑問があり、実際、多くの場合、明確に否定されている。 しかし、依存症理論家やギャンブル研究者は、ギャンブルが医学的な病気の域に達していないにもかかわらず、ギャンブルの真の依存性を否定することで間違いを犯している。 ギャンブルの真の依存性を軽視する一方で、アルコールや薬物依存症が、ギャンブルが満たさない依存性疾患の基準を満たすと思い込んでいることが多いのです。
ギャンブラーと物質依存症患者の比較診断研究
ウェッジワース（1998）は、「治療を受けている患者は、ギャンブル行動に関する依存症疾患の概念にあてはまらない」（p.5）ことを発見しました。 彼は、病的ギャンブラーと診断され、民間の入院治療センターに入院した12人の患者に（直接、または治療のために作成された自伝の調査を通じて）インタビューした。 ウェッジワースは、患者が「強迫性」ギャンブルの基準を満たしていないことを発見した。 むしろ、保険会社の基準を満たしながら、個人的な関係を修復するために、現実的な目的で診断されたことがわかった。 3541>
依存症の治療を受ける患者は、依存症の基準をすべて満たしていないことがよくありますが、これはギャンブルとアルコールや薬物の患者を区別するものではありません。 何十年もの間、研究によって、ヘロイン治療センターの入所者は、しばしばアヘン摂取の兆候を無視できるほど（あるいは全くないこともある）明らかにしており、民間の薬物およびアルコールセンターは、治療名簿を埋めるために入所に現れた人を誰でも受け入れるのが普通であることが判明しています。 1999年、アメリカ中毒学会の創設者であるG・ダグラス・タルボットは、アルコール依存症ではない医師に治療を強要したとして、詐欺、不正行為、不法監禁の責任を問われた（Peele, Bufe & Brodsky, 2000）。
オルフォード、モリソン、サマーズ（1996）は、問題酒飲みと問題賭博師を比較した。 Orfordらは愛着尺度を採用し、問題飲酒者とギャンブラーはその習慣に等しく献身的であることを見いだした。 しかし、禁断症状の心理的・身体的要素を含む依存の重症度尺度では、飲酒者が有意に高いスコアを示した。 オルフォードは、これらの知見から、依存症の指標として禁断症状よりもむしろ主観的な状態に焦点を当てることが必要であると考えた。 依存症は経験的・行動的な観点から理解するのが最も良いというオルフォードの見解は、私の立場と近いものがある。 しかし、離脱や耐性などの依存症の症状は、オルフォードらが測定したのと同じ愛着の行動的な表出に過ぎないと考えている（Peele, 1985/1998）。
ギャンブル依存症に離脱や耐性がない、あるいは少なくともアルコールや薬物依存症以上にないと認めない理由があるのである。 Wray and Dickerson (1981)は、落ち着きのなさや過敏性としての離脱の定義に疑問があるかもしれないが、ギャンブラーは頻繁に離脱を示すと主張した。 しかし、古典的な禁断症状の研究では、麻薬の重用者でさえも症状は極めて多様であり、暗示や環境操作に大きく左右されることが分かっている(Light & Torrance, 1929)。 さらに、最近のWHO/NH異文化適用性研究プロジェクトでは、離脱症状や他のアルコール依存症状は文化圏によって非常に異なることがわかった（Schmidt, Room & collaborators, 1999, p. 454）。
したがって、依存症状が客観的に存在し、治療経験や社会的学習などの要因がその普及率を決定しないと考えるオーフォードらの見解は根拠が乏しい（Peele, 2000）。 実際、OrfordとKeddie（1986）は、依存の主観的尺度、先行治療、AAの経験が、Orfordらが飲酒問題とギャンブルを区別する目的で用いた同じ依存度尺度よりも、アルコール症の治療成果（特に、制御飲酒の達成に関して）の予測モデルとして優れていたことを示している。 DSM-IV（American Psychiatric Association, 1994）では、耐性や離脱の発現は依存の診断に不可欠ではない。
したがって、依存症の本質的な要素は愛着の経験であるというオーフォードらの見解には大いに共感するが、彼らが愛着を基盤とした依存症の定義と離脱や耐性の発現とを区別するのは不当かつ不必要であると考える。
依存症問題の分布、継続性、自己同定
アルコール依存症や強迫性ギャンブルという病気があるならば、一部の人々は明確な依存症症候群を示すはずである。 しかし、アルコール依存症、薬物依存症、強迫性ギャンブルに関する集団研究（治療中の個人の臨床研究とは対照的）では、人によって異なるタイプの問題を示すこと、そしてこれらの問題の数や深刻さは、依存症者と非依存症者の明確なプロファイルを形成するというよりも、連続的に発生することが常に明らかにされている。 さらに、酒飲みの一般集団（あるいはランド研究所やプロジェクト・マッチのような臨床アルコール依存症の大規模集団）の面接調査では、時間の経過とともに（時にはかなり短い期間）、問題の深刻度が変化し、もはや診断可能な問題を抱えていない人も相当数含まれているというように、問題の深刻度に非常に大きな動きと変動があることが分かっています（Cf. Dawson, 1996 and Peele, 1998, in the case of alcohol; Shaffer, Hall & Vander Bilt, 1998, reviewed in Hodgins, Wynn & Makarchuk, 1999, provide similar data for gamblers.)。
明らかに、ギャンブルの問題は他の人よりもひどい人がいます。 完全に依存症(すなわち強迫性)のギャンブラーでなくても、病的と呼べるような不健康なギャンブル習慣を持つ人はいます。 Blaszczynski (2000)は、ギャンブラーの3つの類型を定義することで、このような違いに対処しています。 彼は、これらのタイプを成果研究 (McConaghy, Blaszczynski & Frankova, 1991) に基づいており、3つのグループは、非棄権回復、賭博からの断絶、病的賭博の継続によって特徴づけられている。 Blaszczynskiは、問題ギャンブラーの第1グループは「正常」であり、ギャンブルの習慣をうまく減らすことができ、それ以外は正常な人格を持つ人々であると仮定している。 第2グループの「情緒障害性ギャンブラー」は、既存の人格障害を持ち、病的賭博はその反応である。 Blaszczynskiがレッテルを貼っていない3番目の救いようのないギャンブラー群は、非常に衝動的で、生物学的要素が強く、D2受容体遺伝子部位に特定の対立遺伝子があると仮定されている（Comings、 Rosenthal、 Lesieur & Rugle、1996）
しかし、疫学、タイプ論、病因のデータや理論に関しては、他のこうしたモデルと同じ弱点が見られる。 そもそも、ギャンブル治療の成果がギャンブルのタイプに一対一で関係すると想像するのは、奇想天外かつ空想的であるように思われる。 確かに、病的ギャンブルの重症度は、非病的ギャンブルの再開やギャンブル依存症の解消に成功する可能性に十分関係しうるものである。 しかし、重症度が異なる症候群を示す明確な境界点があり、さらに、これらが遺伝的またはその他のまったく異なる原因因子と関連しているということは、Blaszczynski (2000) が支持する生物-心理-社会統合モデルのようなものを否定するものです。 実際、McConaghy, Blaszczynski and Frankova (1991) は、彼らの研究において、治療成果を特徴づける明確な性格の違いを見出していない。 3541>
ブラジチンスキーらは、反社会的衝動性という人格特性が、重要なタイプの(「真性」)ギャンブル依存症の中心であることに着目してきた。 この症候群には他の感情障害も含まれる（Blaszczynski, Steel & McConaghy, 1997; Steel & Blaszczynski, 1998）。 この研究では、研究対象のギャンブラーは、衝動を抑えることができず、自分の行動が他人に及ぼす影響を無視し、不快感や感情的な問題への反応としてギャンブルを利用し、物質乱用や犯罪に走る素因があるとされています。 3541>
Blaszczynski（2000）にとって、このタイプのギャンブル中毒は、アルコール中毒や他の中毒を引き起こすと主張されている遺伝子によって遺伝的に決定されている。 多くの遺伝子研究者にとって、この関連はありえないだけでなく、すでに反証されている（Holden, 1994）。 しかし、Blaszczynskiら(1997)が同定した形質の多くは、アルコールや薬物乱用者に見られるもの、特に反社会的衝動性(Peele, 1989/1995)に類似している。 同様に、薬物乱用者とアルコール依存症者は、しばしば操作的で疎外された人間関係を示す。 このような異質な関与に溺れる人々の生活の類似性は、異なる誘因となる出来事、社会的環境、個人的傾向によって個人が1つまたは別のタイプの嗜癖的対象へと導かれる共通の嗜癖パターンと動機を示している。 同時に、ある個人は、しばしば、問題のある飲酒やギャンブルを含むさまざまな依存症の中から、交互に、あるいは代用する。 3541>
あるグループや結果から別のグループや結果への個人の移動は、Blaszczynskiの明確なギャンブルのタイプ、特に遺伝的に治癒不可能なタイプに反論するものである。 ある人がある時点で治療から利益を得られなかったからといって、その人が永遠に強迫的なギャンブルをする運命にあるわけではありません。 また、ギャンブル問題の深刻度が、その永続性を保証するものでもありません。 アルコール、ギャンブル、その他の依存症に対する12ステップのアプローチでは、本人は自分が本当に依存症であることを認めることが要求されます。 私の考えでは、このような自己レッテル貼りはほとんど役に立ちません。 たとえば、調査で寛解期の強迫行為を客観的に測定すると（生涯有病率測定では依存症と判定されるが、現在はそう判定されない被験者）、そうした人たちの多くは、ギャンブルやその他の依存性の問題を抱えたことがないと答えます。
寛解を伴うアルコール依存症を発見できなかったり、少なくとも治療できなかったりすることは、アルコール依存症であった人にはないよりも多い（Dawson, 1996）。 同様に、Hodginsら(1999)は1800人以上のカナダ人を調査し、生涯ギャンブルの問題があることを明らかにしたが、過去1年間は問題がなかった回答者を42人特定した。 “対象サンプルの42人のうち、ギャンブルの問題を経験したことがあると認めたのは、わずか6人でした…” (p. 93). これは、臨床的な症状である「否認」を示していると考えられる。 3541>
依存症のサイクルと依存症への傾向
一部の人々は非常に破壊的なギャンブルの経験を持ち、一部の人々は慢性的なギャンブルの習慣と問題を開発します。 その人は意図した以上に負け、その損失について悪いと感じ、ギャンブルを続けることによってそれを取り戻そうとするが、さらに負け、良い金が悪い金の後を追う。 ギャンブルのリスクや勝ちの見込みが爽快であっても、ギャンブルの負けの余波は感情を萎えさせ、法律、仕事、家庭の問題を増大させることになります。 同時に、将来のギャンブルは、ギャンブルの経験や負けに続いて生じる不安、抑うつ、退屈、罪悪感を和らげます。 3541>
この中毒サイクルは、私の中毒の経験モデル（Peele、1985/1998）の中心であり、ギャンブルの文献で繰り返し説明されています（Lesieur、1984を参照）。 病的なギャンブル体験の重要な要素の1つはお金です。 Orfordら(1996, p.47)にとって、問題のサイクルは、「ギャンブルの負けに関連する否定的感情」と「その人がギャンブル活動そのものを肯定的に経験し、お金が不足して、ギャンブルの程度を秘密にする必要がある」(p.52)との組み合わせから始まっています。 このサイクルに迷い込んだ人は、目標達成のための機能的な計画に従わず、薬物やアルコールの乱用者のように、望ましい結果を生み出すための魔法の解決策に依存する(Marlatt, 1999; Peele, 1982)。
Blaszczynski (2000) は病的賭博の多様性を強調しているが、彼は “subgroup にかかわらずすべての賭博者に関連する要素” を同定した。 これらの要素には、ギャンブルと「主観的興奮、解離、心拍数の増加」との関連があり、しばしば「薬物による『高揚』と同等と表現される」ことがある。 「ギャンブルに負けると、さらなる追撃によって損失を取り戻そうとする……ギャンブルによって金銭的な問題が生じたという現実を認めながらも、ギャンブルが問題を解決してくれると非合理的に信じている” もう一つの共通要素は、ギャンブルの下方スパイラル……です。 中毒の主観的な魅力と中毒プロセスの自給自足的な性質は、中毒サイクルと中毒経験の中心となる魔法のような解決策への素因を説明しています。 ギャンブルと社会
国家が禁止する違法薬物使用や民間で製造されるアルコールとは異なり、国家は宝くじやその他の賭博場を管理し、カジノ、競馬場、ギャンブルマシンなどを許可して、ギャンブルに中心的役割を担っています。 このように、国家と依存性のあるギャンブルとの直接的な関係と、薬物やほとんどのアルコール依存症に対する国家の間接的な関係には、重大な意味がある。 ひとつには、ギャンブル場が急速に拡大し続けていることである。 しかし、Blaszczynski (2000)がすべての病的ギャンブルの中心であるとした第三の要素は、蔓延が “利用できるギャンブル場の数と表裏一体である” ということです。 また、この分野の依存症は遺伝的に決定されると考える特別な誘惑がある。そうすれば、問題の発生に対する政府の責任が最小化されるからである。 薬物依存症やアルコール依存症に関する現代的な考え方は、ギャンブル依存症に対するこのような還元的な見方を助長しています。 しかし、それは根拠がなく、依存症の理解や改善に役立たず、（ギャンブルの場合のように）機能不全の社会政策につながる。
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