3.考察
妊娠診断のためのhCG検出のための迅速で正確な検査が可能になり、早期の超音波検査の使用により、大臼歯妊娠は典型的な臨床症状が現れる前に第1期で発見できるようになった（Lurain，2010、Berkowitzら，2014）。 New England Trophoblastic Disease Centerにおける1988～1993年と1965～1975年の完全胞状奇胎の臨床症状を比較すると、膣からの出血（97%→84%）、悪阻（26%→8%）、日付より大きい子宮サイズ（51%→28%）、貧血（54%→5%）、子癇前症（27%→1.3%）、甲状腺機能亢進症（7%→0%）、呼吸困難（2%→0）などは減少していることが明らかになりました。 これは、第1期診断が早まった結果であり、研究期間中に47％から84％に増加した（Soto-Wrightら、1995年）。 フック効果」による妊娠検査の偽陰性の結果、我々の患者の大臼歯妊娠の診断が遅れ、生命を脅かす合併症につながった
妊娠検査の偽陰性をもたらす「フック効果」は、進行した大臼歯妊娠に通常関連する高いhCGレベルで起こり得る（Yeung and Cheung, 2014, Mori and Lurain, 2015）。 現在市販されているすべてのhCG検査は、2部位非競合免疫測定法であり、「サンドイッチ」アッセイとしても知られている。 hCGが存在すると、捕捉抗体によって固定化または捕捉され、その後、トレーサーまたはシグナル抗体によって標識される。 その結果、hCG分子は固定化（捕捉）抗体とトレーサー（シグナル）抗体の両方に結合し、サンドイッチ（固定化hCG-トレーサー抗体）を形成する。 余分な物質を洗浄した後、固定化されたラベルの量を測定すると、サンドイッチを結合しているhCGの量に正比例する。 次に、サンプル中のトレーサーシグナルの量を標準hCG濃度曲線（図2A）と比較することにより、サンプル中のhCGレベルが求められる（Griffey et al, 7240>
Sandwich assay schematic demonstrating a normal positive hCG test (A) where intact hCG molecule is recognized by both fixed and free-floating antibodies with a reporter label and a false negative hCG test due to the hook-effect (B) where excess hCG saturating both fixed and free-floating antibodies prevents sandwich formation (Griffey et al..) （Griffey, 2013）。 7240>
hCGの非常に高い血清レベル、通常50万mIU/mL以上では、免疫測定法で使用する捕捉抗体とトレーサー抗体の両方が同時に飽和し、両者の結合によるサンドイッチ形成が阻害されます。 サンドイッチされていないトレーサー抗体は過剰な物質とともに洗い流されるため、hCG検査は陰性となる（Fig.2B）（Griffey et al.） ほとんどのhCGアッセイの感度は、8～11週目の正常妊娠hCG範囲である約25,000～250,000mIU/mLに設定されています。 より高いhCGレベルに関連する妊娠性絨毛疾患の診断が疑われる場合は、hCGアッセイを希釈したサンプルで実施するように、このことを検査室に伝えるべきである。
甲状腺ストームは現在、完全奇胎妊娠のまれだが生命を脅かす合併症である。 我々の患者は、発汗、動悸、呼吸困難、吐き気と嘔吐、および心不全を示す浮腫を伴う臨床的甲状腺機能亢進症の古典的な症状のいくつかを示していた。 抗甲状腺剤とβブロッカーによる治療が行われたが、臼歯部摘出時に心血管系虚脱を起こし、血圧のサポートと長期の人工呼吸を必要とした。 7240>
胞状奇胎に伴う甲状腺機能亢進症の症状は、高濃度のhCGが甲状腺TSH受容体に作用し、甲状腺ホルモンの放出を誘発することによって起こるものである。 通常hCGのTSH受容体に対する効力はTSHの4000分の1ですが、胞状奇胎で産生されるhCGは正常妊娠中のhCGと比較してより多くの甲状腺刺激活性を有しています。 このhCGの甲状腺刺激活性の増強は、通常100,000mIU/mLを超える比較的高いhCGレベルと相まって、完全奇胎妊娠の一部の患者に観察される甲状腺機能亢進症の臨床症状を説明する（ウォーキントンら、”Walkington et al,
我々の患者に起こったような完全奇胎と共存する正常胎児を伴う双胎妊娠は、22,000から100,000回の妊娠に1回起こると推定され、出血、悪阻、子癇前症、および甲状腺機能亢進症などの産科合併症が増加すると関連している (Sebire et al., 2002)。 これはおそらく、単胎の完全奇胎よりも子宮が大きく、hCG値が高い双胎・胎児妊娠を遅い妊娠年齢で診断することと関係があると思われる。 また、双胎/胎児妊娠の患者が内科的または産科的合併症を発症した場合、胎児死亡を経験する可能性がより高い。 しかし、完全奇胎と共存する双胎妊娠が、産後の妊娠性絨毛新形成の発症リスクが高いかどうかは、データが一致していない。
まとめると、我々の患者は、双子の完全奇胎/正常胎児妊娠、生命にかかわる甲状腺機能亢進症、妊娠検査の偽陰性と、奇胎妊娠のいくつかの合併症を示した。 双胎妊娠は一般的に妊娠後期に診断されるため、産科的合併症が多く、子宮が大きくなり、hCG値も高くなる。 フック効果に関連した偽陰性妊娠検査による診断の遅れが、本患者の甲状腺ストームにつながった。 hCG免疫測定法の限界を認識し、患者の症状、身体所見、その他の検査結果に基づいて臨床判断を行うことが、誤診を防ぎ、患者の転帰を改善するために不可欠である
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