大人の予防接種

Introduction

ワクチン接種は安全で効果的ですが、十分に活用されていないため、ワクチンで予防できる感染症によって多くの人命が失われています。 小児期のワクチン接種が減少していることに加え、免疫不全、特定の仕事、旅行、妊娠、ライフスタイル、特定の健康状態などの特別な素因を持つ特定の成人では、ワクチンで予防可能な病気のリスクが高まるため、成人になってもワクチン接種の必要性は続いている。 毎年、米国疾病対策予防センター（CDC）の予防接種実施諮問委員会（ACIP）は、成人の予防接種スケジュールを見直し、更新しています。 以下は、2018年2月に発効したACIP/CDC推奨予防接種スケジュールに基づく、19歳以上における推奨予防接種の概要（表1）である。 このスケジュールは、米国医師会、米国家庭医学会、米国産科婦人科学会、米国看護師助産師協会を含む多数の専門医療機関によって支持されています1,2。

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インフルエンザワクチン接種

禁忌がなければ、年齢に応じたインフルエンザワクチン接種を毎年定期的に行うことが推奨されます。 これには妊婦やじんましんのみの卵アレルギーの成人も含まれる。 じんましん以外の卵アレルギー（例えば、血管浮腫や呼吸困難）を持つ成人では、不活化インフルエンザワクチンまたは遺伝子組み換えインフルエンザワクチンを、重度のアレルギー状態を認識し管理できる医療従事者の監督下で、医療現場で投与してください。 弱毒性生インフルエンザウイルスは、2013-2014年シーズンのインフルエンザA H1N1 pdm09に対する効果が低かったため、2017-2018年シーズンには推奨されませんでしたが3、2018-2019年には、選択肢となる人（2歳から49歳の非妊娠健康者）に対して再び推奨される選択肢となっています。

成人におけるインフルエンザワクチンの禁忌と注意事項

• 前回のインフルエンザワクチン接種後6週間以内にギランバレー症候群の既往がある方
• ワクチンの成分に対して重度のアレルギー反応の既往がある方。 50歳以上、妊娠中、免疫不全患者、免疫不全患者と密接に接触する者、その介護者、または48時間以内にインフルエンザ抗ウイルス薬を投与された者には、弱毒生インフルエンザウイルスは禁忌とされています。

様々なインフルエンザワクチンがあります。www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/vaccines をご覧ください。htm

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Tetanus, Diphtheria and Acellular Pertussis Vaccination

Tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoidをまだ受けていない成人が対象となります。 および百日咳ワクチン（Tdap）を成人または小児（11～12歳で定期的に推奨）として1回接種し、その後10年ごとに破傷風およびジフテリア毒素（Td）ブースターを接種する必要があります。

妊婦の場合、各妊娠期間中、できれば妊娠27週から36週の初期にTdapを1回接種する。
創傷管理における破傷風予防としてのTdapまたはTdの使用に関する情報は、www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5517a1.htm。

Tdapおよび他の百日咳含有ワクチンは、脳症、例えば昏睡、意識レベルの低下、または長引く発作の病歴があり、他の特定できる原因に起因しない、破傷風またはジフテリアトキソイドまたは急性百日咳を含むワクチンの前回の投与から7日以内に発生した場合は禁忌とされています。 また、Tdapは、前回の接種後またはワクチン成分に対して重度のアレルギー反応が生じた場合には禁忌とされています。

• 破傷風トキソイド含有ワクチンの前回接種後6週間以内にギランバレー症候群を発症
• 破傷風またはジフテリアトキソイド含有ワクチンの前回接種後にアルサス型過敏性反応の既往がある場合は、破傷風・ジフテリア・百日せきワクチンを慎重に使用すること。 最後の破傷風トキソイド含有ワクチン接種から少なくとも10年経過するまで接種を延期する
• 進行性または不安定な神経疾患。
• 中等度または重度の急性疾患（発熱があるかないかにかかわらず）

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Measels, Mumps, and Rubella Vaccination (MMR)

1957年以降に生まれた成人は免疫の証拠がない限りMMRワクチンを最低1回受けておくべきである。
免疫の証拠とは：

• 1957年以前に生まれた人（医療従事者を除く、下記参照）
• MMRを受けたことを証明する文書
• 免疫または疾患の実験的証拠（実験的確認のない医療従事者の診断による疾患の文書は免疫の証拠とは見なされません）
• 実験的確認のない疾患は、免疫を証明する文書ではありません。

2017年10月25日のアップデートで、ACIPは、以前にムンプス含有ワクチンを≦2回接種した大人で、公衆衛生当局がアウトブレイク中にムンプスのリスクが高まっていると特定した人は、MMRの投与を受けるべきだと述べた4

Special Populations
Pregant women with no evidence of immune to rubella: give 1 dose of MMR before discharge from the health care facility postpartum.Of MBS…

Special Populations 以下の群では、少なくとも28日間隔でMMRを2回投与する（以前にMMRを1回投与した場合は1回）：

• ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染とCD4細胞数200個/μL以上で6カ月以上経過し、麻疹、ムンプス、または風疹に対する免疫を証明できない人。
• 中等教育機関の学生、海外旅行者、免疫不全者の家庭内接触者（以前にMMRを受けていれば1回）
• 1957年以降に生まれた医療従事者で麻疹、ムンプスに対する免疫を証明するものがない、または風疹に対するMMR1回（1957年以前に生まれた場合はMMR接種を考慮する）。

MMRは以下のような方には禁忌です：

• 重度の免疫不全、例えば血液腫瘍や固形腫瘍、化学療法、先天性免疫不全や長期免疫抑制療法、重度の免疫不全状態のHIV感染など。 免疫抑制性ステロイドの投与は、20mg以上のプレドニゾンまたはその相当量を2週間以上連日投与することとする。 免疫抑制性ステロイド療法の中止後、少なくとも1ヶ月はワクチン接種を延期する必要があります。 免疫抑制剤投与中やその他の理由で免疫抑制状態にある人への特定の生ワクチンの使用に関する完全な情報については、ACIPの勧告を参照する必要があります。
• ネオマイシンに対するアナフィラキシー
• MMR は妊娠中または妊娠を希望する女性には接種してはならない。ワクチン接種後28日までは妊娠を避けるべきである

MMR は、以下の場合に注意して使用すること：

• 最近（11ヶ月以内）抗体を含む血液製剤を受けた（特定の間隔は製品によって異なる）。 代替免疫グロブリン製剤を投与している場合は、適切な期間、ワクチンの接種を延期する必要があります。 参照 ACIPのベストプラクティス・ガイダンス
• 血小板減少症または血小板減少性紫斑病の既往
• ツベルクリン皮内反応の必要性。 麻疹ワクチン接種により、一時的にツベルクリン反応性が抑制されることがある。 麻疹含有ワクチンはツベルクリン反応検査と同日に接種してもよいが、接種後少なくとも4週間は延期すること。

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水痘ワクチン接種

水痘に対する免疫を証明できない成人で、以前に水痘含有ワクチンを接種していない場合は4～8週間隔で水痘ワクチン（VAR）2回の接種を受ける必要がある。 水痘ワクチンを1回接種している場合は，1回目の接種から少なくとも4週間後にVARを1回接種してください。 水痘に対する免疫の証拠とは：

• 1980年以前に生まれた米国人（妊婦と医療従事者を除く、下記参照）
• 水痘または水痘含有ワクチンを少なくとも4週間間隔で2回接種したことを証明するもの
• 医療従事者による水痘または帯状疱疹の診断または確認済みの病歴
• 免疫または疾患の研究所の証拠であること。

Special Populations
以下のグループは、以前に水痘含有ワクチンを受けていない場合、4～8週間の間隔でVARを2回受けるべきである（以前に水痘含有ワクチンを1回受けた場合、最初の投与後少なくとも4週間でVARの1回分を与える）：

• 免疫を証明できない妊娠中の女性：出産後および医療施設からの退去までに2回のうち最初の投与または2回目を投与すること。
• 免疫の証拠のない医療従事者
• HIV感染者でCD4細胞数が200個/μL以下の成人：個々の臨床判断に基づいて、VARを3カ月間隔で2回投与することができる。

VARは、妊娠中の女性および重度の免疫不全のある成人（例：血液腫瘍および固形腫瘍、化学療法、先天性免疫不全、長期免疫抑制療法、重度の免疫不全を伴うHIV感染）には禁忌とされています。

最近（11ヵ月以内）抗体含有血液製剤（血液、血漿、免疫グロブリン、製品により間隔は異なる）の投与を受けた成人、または接種24時間前に特定の抗ウイルス剤（アシクロビル、ファムシクロビル、バラシクロビル）の投与を受けた者（接種後14日間はこれらの抗ウイルス剤の使用を避ける）、および血小板減少症の患者ではVARは慎重に使用してください。

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Zoster Vaccination

Recombinant zoster vaccine（RZV; Shingrix, GlaxoSmithKline）は2017年10月20日に米国食品医薬品局によって承認されており、現在は免疫不全者の50歳以上に対する好ましいzoster vaccineとして知られています。 2017年10月25日、ACIPは以下を推奨した：

• 過去の帯状疱疹のエピソードや帯状疱疹ワクチンライブ（ZVL；Zostavax、メルク&社）の受領にかかわらず、50歳以上の免疫力ある成人に2～6か月間隔でRZVを2回投与する。
• 患者が過去にZVLを受けたことがある場合、ZVLから少なくとも2カ月後にRZVの2回の投与のうち1回目を行う。
• 60歳以上の成人には、RZVまたはZVLのいずれかを投与する（RZVが望ましい）5

Special populations
帯状疱疹歴のある成人、慢性疾患（糖尿病、腎不全、関節リウマチなど）のある成人にはRZVが推奨されています。

ZVLは、妊娠中および重度の免疫不全のある患者（例：血液腫瘍および固形腫瘍、化学療法、先天性免疫不全または長期免疫抑制療法、重度の免疫不全を伴うHIV感染）では禁忌とされています。

ワクチン接種の24時間前に特定の抗ウイルス剤（アシクロビル、ファムシクロビル、バラシクロビル）の投与を受けている場合は、ZVLを慎重に使用してください（ワクチン接種後14日間はこれらの抗ウイルス剤の使用は避けてください）。

MMRは、VARまたはZVLと同日に一緒に接種することが可能です。 同日接種しない場合は、生ワクチンを28日以上あけてください。 ただし，ゲイ，バイセクシャル，男性とセックスするその他の男性，トランスジェンダー，以前に十分な接種を受けていない免疫不全者（HIV感染者を含む）には，26歳まで接種が推奨されている

接種すべきHPVワクチンの回数は，HPV初回接種時の年齢に応じて異なる。 15歳以上でHPVワクチンを接種したことがない場合、0歳、1～2歳、6か月に3回シリーズを接種し、1回目と2回目の間は少なくとも4週間、2回目と3回目の間は12週間、1回目と3回目の間は5か月以上空ける。

特別集団
免疫不全状態（HIV感染を含む）の成人は、26歳まで0、1-2、6ヶ月の3回接種が推奨される。

男性と性交渉を持つ男性は、26歳まで接種することをお勧めします：初回接種時の年齢に応じて2回または3回シリーズで接種します（上記参照）。HPVワクチンの接種歴がない場合、0、1-2、6カ月で3回シリーズで接種します。

26歳までの妊婦さん。 妊娠中のHPVワクチン接種は推奨されないが、ワクチンが有害であるという証拠はなく、妊娠中に誤ってHPVワクチンを接種した女性への介入は必要ない；残りの接種を妊娠後まで遅らせる；接種前に妊娠検査をする必要はない。 授乳中の女性も接種可能です。

HPVワクチンは、ワクチン成分に対して即時型過敏症の既往歴がある人には禁忌です。これには酵母（ワクチンはSaccharomyces cervicaeで製造されるため）およびラテックス（HPV2ワクチンのプレフィルド注射器の先端キャップに含まれることがあります）が含まれます

中等症または重症急性疾患患者では接種を延期すべきですが、軽い急性疾患ではHPVワクチンの接種が可能です。

痙攣は最も一般的な副反応として報告されており、まれではありますが、医療従事者はワクチン投与後15分間患者を観察することを考慮すべきです。

HPVワクチンは妊娠中の使用は推奨されません。 妊娠により既に開始されているシリーズが中断された場合、妊娠が完了した後に再開する必要があります。

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Pneumococcal Vaccination

ACIPは65歳以上の免疫力のあるすべての人に、13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV 13）と23価肺炎球菌多糖体ワクチン（PPSV 23）を連続して接種することを推奨しています。 PCV13を接種していない場合は1回接種し、その後少なくとも1年後にPPSV23を1回接種する。 PCV13を接種していない場合は、PCV13を接種してから少なくとも1年後に接種する。

PCV13とPPSV23の両方が適応となる場合は、PCV13を先に接種する（PCV13とPPSV23は同じ診察日に接種してはいけない）。 ワクチンの接種時期に関する追加情報は、www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/downloads/pneumo-vaccine-timing.pdf。

慢性疾患について。 19歳から64歳で、以下の慢性疾患を持つ成人は、PPSV23を1回接種してください（65歳以上では、PCV13を接種していない場合は1回接種し、PCV13から少なくとも1年、PPSV23から少なくとも5年後に再度PPSV23を摂取してください）。

• 慢性心疾患（高血圧を除く）
• 慢性肺疾患
• 慢性肝疾患
• アルコール症
• 糖尿病
• 喫煙

免疫強化状態。 19歳以上の成人が以下に挙げる免疫不全状態にある場合、PCV13を1回接種した後、PCV13から少なくとも8週間後にPPSV23を1回接種し、PPSV23の1回目の接種から少なくとも5年後に2回目の接種を受ける必要があります。

• 免疫不全症（Bリンパ球及びTリンパ球の欠損、補体欠損、食細胞障害を含む）
• HIV感染症
• 解剖学的又は機能的無脾（鎌状赤血球症及びその他のヘモグロビン症を含む）
• 慢性腎不全及びネフロティック症候群。

19歳以上の成人で脳脊髄液漏出症又は人工内耳を装着している場合は、PCV13を1回接種後、少なくとも8週間後にPPSV23を1回接種（PPSV23を65歳前に接種した場合は、65歳以上でPPSV23を前回接種後少なくとも5年後に再度接種）すること。

PCV13は、ジフテリアトキソイドを含むワクチンに対して重度のアレルギー反応を起こしたことがある患者には禁忌である。

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A 型肝炎ワクチン接種

特定の危険因子（下記参照）を有する成人、あるいは危険因子はないが予防を希望する成人には、単抗原 A 型肝炎ワクチン（HepA.A）を 2 回連続して接種してください。 Havrix：0ヶ月と6-12ヶ月、Vaqta：0ヶ月と6-18ヶ月、最低間隔6ヶ月）またはA型肝炎・B型肝炎混合ワクチン（TWINRIX：0、1、6ヶ月の3回シリーズ、最低間隔。 1回目と2回目の接種の間は4週間、2回目と3回目の接種の間は5ヶ月。 2018年10月のACIP会議では、ホームレス経験者へのHepAの使用が推奨されました。

A型肝炎のリスクファクター

• A型肝炎の高または中程度の流行国への渡航や労働
• 男性との性交渉
• 注射または非注射の男性 薬物使用＜8783＞＜4372＞研究所でA型肝炎ウイルスに感染した作業、またはA型肝炎ウイルスに感染した非ヒト霊長類との作業＜8783＞＜4372＞凝固因子障害＜8783＞＜4372＞慢性肝臓疾患＜8783＞＜4372＞クローズ。 高または中程度の流行国から米国に到着後最初の60日間、国際養子との個人的な接触（例：家庭内または定期的なベビーシッター）（養子縁組が計画されたらすぐに最初の投与を行う）
• 最近A型肝炎ウイルスにさらされた40歳までの健康な成人。 40歳以上の成人は、A型肝炎免疫グロブリンが入手できない場合、HepAを受けることができます。

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Hepatitis B Vaccination

特定の危険因子（下記参照）を持つ成人、または危険因子を持たないが保護を希望する成人に接種します。 スケジュールは以下の通りです。 単抗原B型肝炎ワクチン（HepB）またはA型肝炎・B型肝炎混合ワクチン（HepA-HepB）を0か月、1か月、6か月の3回シリーズ（最低接種間隔。 最低接種間隔：HepB及びHepA-HepBは1回目と2回目の接種の間に4週間、2回目と3回目の接種の間に、HepBは8週間、HepA-HepBは5ヶ月）。

B型肝炎のリスクファクター

• 慢性肝疾患（例：C型肝炎感染、肝硬変、脂肪性肝疾患、アルコール性肝疾患、自己免疫性肝炎など。 アラニンアミノトランスフェラーゼまたはアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ値が正常上限の2倍以上）
• HIV 感染症
• 血液への曝露による皮膚または粘膜リスク（例：B型肝炎表面抗原陽性の人の家庭内接触者。 60歳未満で糖尿病の成人、または個人の臨床判断に基づく60歳以上で糖尿病の成人、透析前ケアまたは血液透析もしくは腹膜透析を受けている成人、最近または現在の注射薬使用者、血液または血液で汚染された体液に曝露されるリスクのあるヘルスケアおよび公共安全機関の職員）
• 性的曝露リスク（例えばHBsAg陽性者の性交相手。 性感染症の評価または治療を受けている人。
• B 型肝炎感染のリスクを持つ成人の割合が高い環境でケアを受ける（例：性感染症治療を行う施設、薬物乱用治療および予防サービス、血液透析および末期腎臓病プログラムなど）。 発達障害者のための施設、注射薬使用者や男性とセックスする男性へのサービスを対象とするヘルスケア環境、HIV検査・治療施設、矯正施設）
• B型肝炎の流行が高いか中程度の国への渡航。

Special Populations
B型肝炎ウイルス感染のリスクがある妊婦（過去6カ月間に複数の性的パートナーがいた、性感染症の評価または治療を受けた、最近または現在の注射薬の使用、HBsAg陽性の性的パートナーがいたなど）はB型肝炎ウイルスワクチンを接種し、またB型肝炎ウイルス感染を防ぐための他の方法についてカウンセリングする必要があります。

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Meningococcal Vaccination

髄膜炎菌への曝露リスクが高くない健康な人の定期接種は、21歳以降は推奨されません。
セログループA、C、W、Yの髄膜炎菌ワクチン（MenACWY）を少なくとも8週間間隔で2回接種し、リスクが残る場合は5年ごとにMenACWYを1回接種し、以下の適応の成人に再接種してください。

• 解剖学的または機能的無脾症（鎌状赤血球症及びその他のヘモグロビン症を含む）
• HIV感染
• 持続性補体成分欠損
• Eculizumabの使用
• エクリズマブの使用。

以下の適応を有する成人には、MenACWYを1回投与し、リスクが残っている場合は5年ごとにMenACWYを1回再接種すること。

• アフリカ髄膜炎ベルトの国々を含む、髄膜炎菌疾患が超大流行または流行している国への旅行または居住、またはハッジの間
• 血清群Aに起因する髄膜炎菌疾患のアウトブレイクによるリスクを有する。 C、W、またはY
• 日常的にN meningitidisに曝される微生物学者
• 軍の新兵
• 住宅地に住む大学1年生で16歳以上でMenACWYを受けていない人
• 。

N髄膜炎菌血清群Bに対する防御のため、血清群B髄膜炎菌ワクチン（MenB）は、以下に示すリスクカテゴリーに属さない16歳から23歳の若年成人および青年に対して、個々の臨床的判断に基づいて、少なくとも1カ月間隔でMenB-4C（Bexsero）の2回シリーズ、または少なくとも6カ月間隔でMenB-FHbp（Trumenba）の2回シリーズとして投与可能である。
MenB-4CとMenB-FHbpは互換性がありません。
下記のリスクカテゴリーに該当する方は、MenB-4Cを1カ月以上の間隔をあけて2回投与するか、MenB-FHbpを0カ月、1～2カ月、6カ月に3回投与する必要があります。

• 解剖学的または機能的無脾症（鎌状赤血球症を含む）
• 持続性補体成分欠損症
• エクリズマブ使用
• 血清群Bに起因する髄膜炎菌疾患発生のリスクがある
• N meningitidisに日常的にさらされる微生物学者が対象となる。

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Haemophilus Influenzae Type B Vaccination

Haemophilus influenzae type b vaccineを以下の適応のある成人に投与すること。
解剖学的又は機能的無脾症（鎌状赤血球症を含む）又は選択的脾臓摘出術を受ける者：未接種であれば1回接種する（選択的脾臓摘出術の場合は、少なくとも脾臓摘出の14日前までに接種すること）。
造血幹細胞移植：インフルエンザ菌b型ワクチン接種歴にかかわらず、移植成功後6～12カ月から4週間間隔で3回接種する。

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特別な配慮を要する集団

妊娠中はTdap、妊娠中はインフルエンザワクチンの接種を推奨。 生ワクチンは禁忌である。
成人の無脾症は、カプセル化された細菌による感染リスクが高いため、特定のワクチン接種が推奨される。 解剖学的または機能的無脾症には、先天性または後天性無脾症、脾機能障害、鎌状赤血球症および他のヘモグロビン症、および脾臓摘出が含まれる。
免疫抑制のある成人は一般的に生ワクチンを避けるべきである。 不活性化ワクチン（例えば、肺炎球菌ワクチン）は一般に許容される。 高度の免疫抑制には、CD4細胞数が6 ,7

のHIV感染が含まれる

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Summary

• 成人患者の接種状況は、定期的にチェックして、最新の予防接種ができるようにすべきです。
• インフルエンザはすべての成人に毎年提供されるべきであるが、他のワクチンでは定期的なブースターが推奨され（例：Tdは10年ごと）、いくつかの特別な状況ではブースターや新しい予防接種シリーズが必要となる（例：MMRアウトブレイク、髄膜炎アウトブレイクなど）。 医師は患者にワクチン接種を勧め、神話や誤った情報を払拭するように努めるべきである。
• 最新のワクチン接種スケジュール情報は、米国疾病対策予防センターから入手できます。www.cdc.gov/vaccines。

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1. 米国疾病対策予防センター。 19歳以上の成人に対する推奨予防接種スケジュール（米国、2018年）。 https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf. Accessed June 6, 2018.
2. Kim DK, Riley LE, Huner P. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older-United States, 2018.予防接種実施諮問委員会、19歳以上の成人に対する予防接種スケジュール（米国、2018年）. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(5):158-160.
3. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. 季節性インフルエンザのワクチンによる予防と制御。 予防接種実施諮問委員会の勧告-米国、2016-17年インフルエンザ・シーズン。 MMWR Recomm Rep 2016; 65(RR-5):1-54.
4. Marin M, Marlow M, Moore KL, Patel M. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of a third dose of mumps virus-containing vaccine in persons at increased risk for mumps during an outbreak.予防接種実施諮問委員会の推奨事項。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(1):33-38.
5. Dooling KL, Guo A, Patel M, et al.帯状疱疹ワクチンの使用に関する予防接種実施諮問委員会の推奨事項. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(3):103-108.
6. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host.「免疫不全宿主に対するワクチン接種のためのIDSA臨床実践ガイドライン」. Clin Infect Dis 2014; 58(3):e44-e100.
7. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization（予防接種の一般的なベストプラクティスガイドライン）. 予防接種実施諮問委員会(ACIP)のベストプラクティス・ガイダンス。 https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf. 2018年6月11日アクセス.

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