In questa sezione dell’esame NCLEX-RN, dovrai dimostrare le tue conoscenze e competenze in materia di sangue ed emoderivati per:
- Identificare il cliente secondo la politica della struttura/agenzia prima della somministrazione di globuli rossi/emoderivati (es, prescrizione per la somministrazione, tipo corretto, cliente corretto, controllo incrociato completo, consenso ottenuto)
- Controllare il cliente per un accesso venoso appropriato per la somministrazione di globuli rossi/emoderivati (es, ago di calibro corretto, integrità del sito di accesso)
- Documentare le informazioni necessarie sulla somministrazione di globuli rossi/prodotti ematici
- Somministrare i prodotti ematici e valutare la risposta del cliente
Le trasfusioni di sangue sono indicate per il cliente che ha ipovolemia secondaria a emorragia, anemia o un altro processo patologico che è associato con una carenza in termini di coagulazione del cliente o un altro componente del sangue, per esempio. Anche se l’ipovolemia può essere trattata con la sostituzione dei fluidi, questo fluido non fornisce al cliente i componenti che trasportano ossigeno che solo il sangue ha. Oltre ai componenti del sangue in termini di globuli rossi che trasportano ossigeno, il sangue trasporta anche anidride carbonica, e contiene globuli bianchi per combattere le infezioni, fattori di coagulazione e proteine essenziali del sangue.
Ci sono quattro tipi di sangue ognuno dei quali ha il suo antigene nei suoi globuli rossi. Questi gruppi sanguigni sono A con antigeni A, B con antigeni B, AB con entrambi gli antigeni A e B, e O che non ha né antigeni A né B. Le persone con sangue di tipo O sono donatori universali ma sono succhiatori universali perché il sangue di tipo O può essere dato a clienti con sangue di tipo A, B, AB e O ma il cliente con sangue di tipo O può ricevere solo sangue di tipo O. Ogni gruppo sanguigno ha anche degli anticorpi, che vengono chiamati agglutinine. Il sangue di tipo A ha agglutinine B; il sangue di tipo B ha agglutinine A, il sangue di tipo AB non ha anticorpi, o agglutinine, e il sangue di tipo O ha sia agglutinine A che B.
Le persone hanno anche un fattore Rh, o antigene Rh, o la sua mancanza. I clienti con un sangue Rh positivo, che è la stragrande maggioranza delle persone, hanno sangue Rh positivo e le persone senza l’antigene del fattore Rh hanno sangue Rh negativo.
I membri della religione della Scienza Cristiana non accettano in genere trasfusioni di sangue e ai membri della religione dei Testimoni di Geova è vietato ricevere sangue. Gli espansori di plasma senza sangue o prodotti sanguigni, tuttavia, sono accettabili per i membri di entrambe queste religioni.
La maggior parte dei clienti ricevono sangue e prodotti sanguigni donati da altri attraverso la banca del sangue, tuttavia, alcuni clienti possono scegliere di donare il proprio sangue prima di un intervento chirurgico elettivo, per esempio, e poi utilizzare questo sangue piuttosto che il sangue di un donatore. Questo tipo di trasfusione di sangue è chiamato donazione di sangue autologo.
Il sangue e i suoi componenti sono selezionati e somministrati in base alle esigenze specifiche del cliente. I diversi emoderivati e i loro componenti sono descritti di seguito.
- Cellule rosse confezionate: I globuli rossi confezionati sono usati quando il cliente ha bisogno di più globuli rossi per il trasporto dell’ossigeno, come può accadere dopo un’operazione o in caso di emorragia acuta.
- Piastrine: Le piastrine vengono somministrate ai clienti che sono affetti da una carenza di piastrine o da un grave disturbo emorragico, come la trombocitopenia o la disfunzione piastrinica che richiede i fattori di coagulazione presenti nelle piastrine.
- Plasma fresco congelato: Plasma fresco congelato, che non contiene globuli rossi, viene somministrato ai clienti che hanno bisogno di fattori di coagulazione o che hanno bisogno di un aumento del volume di sangue come avviene in caso di ipovolemia e shock ipovolemico. Il plasma fresco congelato non deve essere tipizzato e confrontato con il gruppo sanguigno del cliente perché il plasma non contiene globuli rossi portatori di antigeni.
- Albumina: L’albumina viene somministrata ai clienti che hanno bisogno di un volume di sangue espanso e/o proteine plasmatiche.
- Fattori di coagulazione e crioprecipitato: Fattori di coagulazione e crioprecipitato vengono somministrati ai clienti affetti da un disturbo della coagulazione che include la mancanza di fibrinogeno.
- Sangue intero: Il sangue intero è tipicamente riservato solo ai casi di grave emorragia. Il sangue intero contiene fattori di coagulazione, globuli rossi, globuli bianchi, plasma, piastrine e proteine plasmatiche.
- Identificazione del cliente secondo la politica della struttura o dell’agenzia prima della somministrazione di globuli rossi e prodotti sanguigni
- Controllare che il cliente abbia un accesso venoso appropriato per la somministrazione di globuli rossi ed emoderivati
- Documentare le informazioni necessarie sulla somministrazione di globuli rossi ed emoderivati
- Somministrazione di prodotti sanguigni e valutazione delle risposte del cliente
- Reazioni febbrili
- Emolisi
- Reazioni allergiche
- Sepsi
Identificazione del cliente secondo la politica della struttura o dell’agenzia prima della somministrazione di globuli rossi e prodotti sanguigni
Alcune reazioni trasfusionali ed errori di trasfusione di sangue sono il risultato di un’identificazione imprecisa del cliente. In poche parole, l’identificazione errata del cliente può essere prevenuta facendo corrispondere il cliente all’ordine, assicurando che il sangue sia accuratamente abbinato al cliente e all’ordine e utilizzando la tecnica di verifica a due persone che prevede che due infermieri controllino il sangue, l’ordine e l’identità del cliente utilizzando almeno due identificatori unici.
Le due infermiere controlleranno il sangue rispetto all’ordine, controlleranno l’identità del cliente, controlleranno il tipo di sangue del cliente rispetto al tipo di sangue che sarà infuso, controlleranno la scadenza del sangue o dell’emocomponente, e controlleranno il numero del cliente rispetto al numero del prodotto ematico. Le infermiere controlleranno anche visivamente il sangue per qualsiasi colore insolito, precipitato, grumi e qualsiasi altro segno insolito.
L’ordine per il sangue o l’emocomponente deve essere un ordine completo che specifica esattamente cosa sarà somministrato. Il cliente darà anche il consenso per la trasfusione.
Il calibro del catetere endovenoso deve essere di 18 gauge e il sangue deve essere somministrato con soluzione salina normale utilizzando un set di infusione Y che è specificamente utilizzato per la somministrazione di sangue ed emoderivati. La soluzione fisiologica normale è compatibile con il sangue; lattato di ringer, destrosio, iperalimentazione e altre soluzioni endovenose con farmaci incompatibili non sono compatibili con il sangue e gli emoderivati. Se viene usato un filtro per il sangue, il filtro deve essere ispezionato per assicurarsi che sia adatto per il prodotto ematico specifico che il cliente riceverà.
Il sangue non deve rimanere nell’area di cura del cliente per più di 30 minuti, quindi è importante che l’infermiere sia preparato a iniziare la trasfusione poco dopo che il sangue viene consegnato all’area di cura del paziente. L’infermiere deve prendere i segni vitali di base appena prima dell’infusione di sangue o di un prodotto del sangue e poi l’infermiere deve rimanere con il cliente e monitorarlo per almeno 15 minuti dopo l’inizio della trasfusione ad un ritmo lento poiché la maggior parte delle reazioni e complicazioni gravi del sangue si verificano poco dopo l’inizio della trasfusione. Tutto il sangue e gli emoderivati devono essere somministrati completamente in meno di 4 ore.
Solo gli infermieri registrati e gli infermieri pratici autorizzati possono iniziare, monitorare e mantenere le trasfusioni di sangue. Questi aspetti dell’assistenza NON possono essere delegati a un membro del personale infermieristico non autorizzato. Inoltre, alcune strutture limitano le trasfusioni di sangue solo agli infermieri registrati, quindi è importante controllare le politiche e le procedure specifiche della struttura relative alla somministrazione di sangue ed emoderivati.
Controllare che il cliente abbia un accesso venoso appropriato per la somministrazione di globuli rossi ed emoderivati
L’infermiere deve assicurarsi che la linea endovenosa sia brevettata e che venga usato un catetere da 18 o 20 gauge e sia brevettato.
Documentare le informazioni necessarie sulla somministrazione di globuli rossi ed emoderivati
Tutti gli aspetti della somministrazione di globuli rossi ed emoderivati sono documentati. Questa documentazione deve minimamente includere:
- La data e l’ora in cui la trasfusione di sangue è iniziata
- Il nome del secondo infermiere che ha fatto il processo di verifica a due persone
- Il nome e la quantità del tipo specifico di trasfusione come 1 unità di globuli rossi confezionati
- Il numero dell’emoderivato
- Dove si trovava il sito della flebo
- Dimensione dell’angiocatetere usato
- La durata della trasfusione
- I segni vitali che sono stati presi e quando sono stati presi
- Il fatto che il cliente è stato informato su quando e perché contattare l’infermiere dopo il periodo iniziale di monitoraggio di 15 minuti
Somministrazione di prodotti sanguigni e valutazione delle risposte del cliente
Quando viene somministrato sangue o un prodotto sanguigno, l’infermiere deve monitorare attentamente il cliente per i segni e i sintomi di una possibile complicazione. La prima cosa che l’infermiere deve fare quando è possibile una reazione o una complicazione è interrompere la somministrazione del sangue o dell’emoderivato.
Le complicazioni associate alla somministrazione di sangue ed emocomponenti sono discusse di seguito:
Reazioni febbrili
Le reazioni febbrili sono la reazione più comune alla somministrazione di sangue ed emoderivati. Anche se una reazione febbrile può verificarsi con tutte le trasfusioni di sangue, è più frequentemente associata ai globuli rossi confezionati e questa reazione non è accompagnata da emolisi. I segni e i sintomi di questa reazione trasfusionale includono febbre, nausea, ansia, brivido e pelle arrossata calda.
Emolisi
L’emolisi si verifica come risultato di un’incompatibilità del sangue del donatore e del ricevente che viene chiamata incompatibilità ABO. Questa incompatibilità può essere il risultato di un errore di laboratorio in termini di tipizzazione e incrocio e di un errore dell’operatore in termini di controllo del sangue e di corrispondenza con il gruppo sanguigno del cliente. Questa complicazione è segnalata quando il cliente ha dolore al fianco, dolore al petto, irrequietezza, oliguria o anuria, difficoltà respiratoria, emissione di urina marrone, ipotensione, febbre, bassa pressione sanguigna e tachicardia. Il trattamento dell’emolisi include la somministrazione di soluzione fisiologica normale dopo che la trasfusione è stata interrotta e tutti i tubi sono stati cambiati per prevenire l’insufficienza renale e il collasso circolatorio. Anche se rara, una reazione emolitica ritardata, piuttosto che acuta e immediata, può verificarsi fino a circa 4 settimane dopo la trasfusione. Questa reazione ritardata non è così grave come una reazione emolitica acuta ed è caratterizzata da ittero, urine scolorite e anemia.
Il tubo endovenoso, il filtro del sangue, la sacca di sangue con il suo contenuto rimanente sono conservati e inviati al laboratorio. Anche un campione di sangue e di urina del cliente viene prelevato e inviato per test diagnostici.
Reazioni allergiche
Le reazioni allergiche a una trasfusione di sangue possono variare da lievi a gravi. Una reazione allergica lieve si verifica tipicamente come risultato di un’allergia alle proteine del plasma nel sangue, e le reazioni allergiche gravi si verificano da una grave reazione anticorpo-antigene. Le reazioni allergiche lievi sono accompagnate da possibile prurito, eritema prurito, gonfiore delle labbra, della lingua o della faringe e delle palpebre, e arrossamento della pelle; le reazioni allergiche gravi possono manifestarsi con dolore al petto, diminuzione della saturazione di ossigeno, perdita di coscienza, arrossamento, mancanza di respiro e stridore respiratorio. Le risposte allergiche lievi vengono trattate con la somministrazione di un corticosteroide e/o di un farmaco antistaminico; le reazioni allergiche gravi vengono trattate con la somministrazione di ossigeno supplementare e di farmaci. A volte, una reazione allergica grave può essere pericolosa per la vita.
Sepsi
La sepsi è caratterizzata da febbre, ipotensione, oliguria, raffreddamento, nausea e vomito. Questa complicazione viene trattata con fluidi endovenosi e antibiotici. Il tubo endovenoso, il filtro del sangue, la sacca di sangue con il suo contenuto rimanente sono conservati e inviati al laboratorio. Anche un campione di sangue e di urina del cliente viene prelevato e inviato per test diagnostici, come si fa anche quando il cliente ha una reazione emolitica.
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