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3. Discussione

Con la crescente disponibilità di test rapidi e accurati per la rilevazione di hCG per diagnosticare la gravidanza e l’uso di un esame ecografico precoce, la gravidanza molare è ora tipicamente scoperta nel primo trimestre prima che si sviluppino i classici segni e sintomi clinici (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). Il confronto della presentazione clinica dei nei idatidiformi completi dal 1988-1993 al 1965-1975 presso il New England Trophoblastic Disease Center ha rivelato una diminuzione del sanguinamento vaginale (dal 97% all’84%), dell’iperemesi (dal 26% all’8%), delle dimensioni dell’utero superiori alle date (dal 51% al 28%), dell’anemia (dal 54% al 5%), della preeclampsia (dal 27% all’1,3%), dell’ipertiroidismo (dal 7% allo 0), e del distress respiratorio (dal 2% allo 0). Questo era il risultato di una diagnosi più precoce nel primo trimestre, che è aumentata dal 47% all’84% tra i periodi di studio (Soto-Wright et al., 1995). Ritardo nella diagnosi di una gravidanza molare nella nostra paziente come risultato di un test di gravidanza falsamente negativo a causa dell'”effetto gancio” ha portato a complicazioni pericolose per la vita.

L'”effetto gancio” con conseguente falso test di gravidanza negativo può verificarsi con alti livelli di hCG tipicamente associati a gravidanze molari avanzate (Yeung e Cheung, 2014, Mori e Lurain, 2015). Tutti gli attuali test hCG disponibili in commercio sono test immunometrici non competitivi a due siti, noti anche come test “a sandwich”. Quando l’hCG è presente, viene immobilizzata o catturata dall’anticorpo di cattura e poi etichettata da un tracciante o anticorpo segnale. Di conseguenza, le molecole di hCG si legano sia all’anticorpo immobilizzato (cattura) che a quello tracciante (segnale) per formare un sandwich (anticorpo immobilizzato-hCG-tracciante). Dopo il lavaggio del materiale in eccesso, la quantità di etichetta ora immobilizzata viene misurata ed è direttamente proporzionale alla quantità di hCG che unisce i sandwich. Il livello di hCG nel campione viene quindi ottenuto confrontando la quantità di segnale del tracciante nel campione con una curva di concentrazione standard di hCG (Fig. 2A) (Griffey et al, 2013).

A livelli sierici molto elevati di hCG, solitamente superiori a 500.000 mIU/mL, sia gli anticorpi di cattura che quelli traccianti utilizzati nei test immunometrici si saturano contemporaneamente impedendo il legame tra i due per creare un sandwich. Poiché gli anticorpi traccianti non saturati vengono lavati via con il materiale in eccesso, il test hCG sarà negativo (Fig. 2B) (Griffey et al., 2013). La sensibilità della maggior parte dei test hCG è impostata sul range normale di hCG in gravidanza a 8-11 settimane di circa 25.000-250.000 mIU/mL. Se si sospetta una diagnosi di malattia trofoblastica gestazionale associata a un livello di hCG più alto, questo dovrebbe essere comunicato al laboratorio in modo che il test hCG sarà eseguito su un campione diluito.

La tempesta tiroidea è ora una complicazione rara ma pericolosa per la vita di una gravidanza molare completa. La nostra paziente ha mostrato alcuni dei classici sintomi di ipertiroidismo clinico con diaforesi, palpitazioni, dispnea, nausea e vomito ed edema indicativo di insufficienza cardiaca. Sebbene sia stata trattata sia con un farmaco antitiroideo che con un beta-bloccante, ha sviluppato un collasso cardiovascolare durante l’evacuazione molare che ha richiesto il supporto della pressione sanguigna e una prolungata ventilazione meccanica. Le sue condizioni sono migliorate rapidamente in pochi giorni dopo aver rimosso l’evento precipitante – la gravidanza molare.

I sintomi di ipertiroidismo associati ai nei idatidiformi sono causati dall’alta concentrazione di hCG che agisce sui recettori TSH della tiroide e induce il rilascio di ormoni tiroidei. Anche se la potenza abituale dell’hCG per i recettori del TSH è 4000 volte inferiore a quella del TSH, l’hCG prodotta dai nei idatidiformi ha una maggiore attività tireotropica rispetto all’hCG della gravidanza normale. Questa maggiore attività tireotropica dell’hCG in combinazione con livelli di hCG relativamente elevati, di solito superiori a 100.000 mIU/mL, spiega le manifestazioni cliniche di ipertiroidismo osservate in alcune pazienti con gravidanza molare completa (Walkington et al, 2011).

Gestioni gemelle con una mole completa e feto normale coesistente, come si è verificato nel nostro paziente, si stima che si verificano una volta ogni 22.000 a 100.000 gravidanze e sono associati a maggiori complicazioni ostetriche, come sanguinamento, iperemesi, preeclampsia e ipertiroidismo (Sebire et al., 2002). Questo è probabilmente legato alla diagnosi di gravidanze gemellari mole/fetus in età gestazionale più avanzata con uteri più grandi e livelli di hCG più alti rispetto alle mole complete singleton. Inoltre, le pazienti con gravidanze gemellari mole/fetus che sviluppano complicazioni mediche o ostetriche hanno maggiori probabilità di andare incontro a morte del feto. I dati sono contrastanti, tuttavia, se le gravidanze gemellari con mole completa e feto coesistente sono ad aumentato rischio di sviluppare la neoplasia trofoblastica gestazionale postmolare.

In sintesi, la nostra paziente ha esibito diverse complicazioni della gravidanza molare: gravidanza gemellare mole completa/feto normale, ipertiroidismo pericoloso per la vita e un falso test di gravidanza negativo. Le gravidanze gemelle talpa/feto sono tipicamente diagnosticate in una gestazione più tardiva con conseguente più complicazioni ostetriche, uteri più grandi e alti livelli di hCG. Il ritardo nella diagnosi a causa di un falso test di gravidanza negativo legato all'”effetto gancio” ha provocato una tempesta tiroidea nella nostra paziente. Una maggiore consapevolezza dei limiti analitici dei test immunologici hCG e l’esercizio del giudizio clinico basato sui sintomi del paziente, l’esame fisico e altri test di laboratorio sono essenziali per prevenire diagnosi errate con conseguente gestione errata e migliorare i risultati dei pazienti.