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Discussione

La spondiloptosi o spondilolistesi grave è una condizione rara e grave tra le patologie della colonna cervicale. Le eziologie più frequenti sono condizioni congenite e traumi ad alta energia. La spondilistesi traumatica nella colonna subassiale (C3-C7) è ancora più infrequente e di solito è associata a gravi sintomi neurologici. Tuttavia, la letteratura medica descrive pochi casi di spondilolistesi subassiale di grado III o più che presentano un deficit neurologico lieve o nullo (Tabella 1) (1-3,6,7,10-12). A causa di ciò, è possibile un ritardo nella diagnosi. Al meglio delle conoscenze degli autori, sono stati descritti due casi con un ritardo nella diagnosi di spondiloptosi C4-C5 e C5-C6 (1,2), ma noi riportiamo il primo caso di spondilolistesi C7-T1 grado III diagnosticato 9 mesi dopo il trauma iniziale.

La spondilolistesi di alto grado è più comunemente portata da una iperestensione-flessione, tuttavia altri meccanismi di accompagnamento, come le forze rotazionali o laterali, potrebbero essere coinvolti nel trauma iniziale. Queste forze rotazionali potrebbero aver avuto un ruolo significativo nella traslazione coronale della frattura. C’è una rottura significativa dei legamenti nella spondilolistesi estrema che può essere associata a fratture delle masse laterali, lamine, pedicelli e/o corpi vertebrali. L’allargamento del canale spinale che causa queste fratture associate è stato considerato il motivo principale dell’assenza di deficit neurologici in pubblicazioni precedenti (7,13,14).

La gestione di queste lesioni deve essere chirurgica. Alcuni autori hanno riportato buoni risultati con il trattamento conservativo nella spondilolistesi cervicale (9,10). Tuttavia, a causa della grave rottura del complesso osteoligamentoso devono essere considerate lesioni altamente instabili. La presenza di sintomi neurologici lievi o la loro assenza richiede un trattamento supplementare attento e rapido per evitare che il deficit iniziale peggiori. L’uso della trazione cervicale per ottenere un allineamento pre-operatorio della colonna è utile nella maggior parte dei casi, soprattutto quando la frattura è recente (1-4,7-10). Tuttavia, nella spondilolistesi cronica il riallineamento con la trazione cervicale è di solito impossibile. Questo, come nel nostro caso, è probabilmente dovuto alle faccette bloccate e alla formazione di fibrosi o pseudoartrosi a livello della frattura (1). Inoltre, alcuni autori (6) suggeriscono che la trazione cervicale può portare ad un aumento del danno neurologico iniziale, specialmente in pazienti neurologicamente intatti. Tuttavia, la trazione con meno di 20 libbre durante 3-10 giorni sembra essere sicura secondo la letteratura precedente.

Il trattamento chirurgico può essere pianificato con un approccio anteriore, posteriore o combinato. La scelta del trattamento dipende da diversi fattori come il riallineamento preoperatorio della colonna cervicale, la presenza di ernia discale traumatica o l’esperienza del chirurgo. L’approccio più accettato è quello combinato anteriore e posteriore a 360º o 540º, con o senza corpectomie. Questo approccio fornisce un’ampia decompressione canalare e un riallineamento di successo della colonna cervicale (1-7,10-13). Inoltre, la gestione della spondilistesi cronica avrebbe alcune considerazioni secondo la nostra esperienza. Nonostante le laminectomie e le corpectomie transpedicali, le manovre di riallineamento con trazione intraoperatoria possono portare ad una diminuzione significativa dei potenziali evocati motori e somatosensoriali. Gasco et al. (1) suggerisce l’esecuzione di corpectomie totali anteriori per aumentare l’allineamento anatomico in caso di spondilistesi cronica, ma nella sua relazione non c’è alcuna menzione in relazione ai cambiamenti intraoperatori dei potenziali evocati. Così, abbiamo deciso di eseguire una riduzione subtotale e una fusione anteriore-posteriore con prelievo della cresta iliaca. Questi risultati suggeriscono che se le strutture neurologiche sono in pericolo, è preferibile eseguire una fusione stabile a 360º con ampia decompressione del midollo spinale piuttosto che cercare di ottenere un allineamento completo della colonna vertebrale.

In conclusione, questo caso dimostra che un ritardo nella diagnosi di una grave spondilolistesi cervicale subassiale o spondiloptosi può produrre deficit neurologici progressivi e difficoltà nella gestione chirurgica totale della frattura. La correzione completa dell’allineamento della colonna cervicale dipende dalla flessibilità delle strutture osteoligamentose e dalla tolleranza del midollo spinale alle manovre di riduzione. È quindi essenziale che l’équipe medica effettui un monitoraggio intraoperatorio dei potenziali evocati del midollo spinale.