La perte de muscle cardiaque vivant à la suite d’une occlusion d’une artère coronaire. L’infarctus du myocarde ou ses syndromes apparentés (syndrome coronarien aigu ou angor instable) survient généralement lorsqu’une plaque athéromateuse dans une artère coronaire se rompt et que le caillot qui en résulte obstrue le vaisseau sanguin lésé. La perfusion du tissu musculaire situé en aval de l’artère obstruée est perdue. Si la circulation sanguine n’est pas rétablie en quelques heures, le muscle cardiaque meurt. Synonyme : infarctus cardiaque
L’infarctus aigu touche 1,1 million de personnes chaque année, et environ 350 000 d’entre elles en meurent. La probabilité de mourir d’un IM est liée à l’état de santé sous-jacent du patient, à l’apparition éventuelle d’arythmies telles que la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire, et à la rapidité avec laquelle le patient consulte un médecin et reçoit les traitements appropriés (tels que des médicaments thrombolytiques, une angioplastie, des antiplaquettaires, des bêtabloquants et une surveillance électrocardiographique intensive). Voir : illustration ; réanimation cardiaque avancée ; athérosclérose ; arrêt cardiaque ; mort subite
Étiologie
Les facteurs de risque avérés d’infarctus du myocarde sont le tabagisme, le diabète sucré, un taux de cholestérol anormalement élevé, l’hypertension artérielle, le sexe, l’âge avancé, l’obésité, l’inactivité physique, l’insuffisance rénale chronique, les antécédents familiaux d’infarctus du myocarde à un âge précoce et la perte d’albumine dans les urines. Certaines recherches suggèrent que des niveaux élevés de protéine C réactive, et d’autres conditions peuvent également conduire à un risque accru.
Symptômes
Les symptômes classiques de l’IM chez les hommes sont une apparition graduelle de la douleur ou de la pression, ressentie le plus intensément au centre de la poitrine, irradiant dans le cou, la mâchoire, les épaules ou les bras, et durant plus d’une demi-heure. La douleur est généralement sourde ou lourde plutôt que vive ou lancinante, et elle est souvent associée à une respiration difficile, des nausées, des vomissements et une transpiration abondante. Les présentations cliniques varient toutefois considérablement, et des présentations distinctes sont observées chez les femmes et les personnes âgées, chez qui, par exemple, un essoufflement inexpliqué est souvent le principal symptôme. De nombreux patients peuvent confondre leurs symptômes avec une indigestion, des gaz intestinaux ou des douleurs musculaires. Environ un tiers des infarctus sont cliniquement silencieux, et près de la moitié présentent des symptômes atypiques. Souvent, les patients souffrant d’IM ont eu une angine de poitrine pendant plusieurs semaines auparavant et ne l’ont tout simplement pas reconnue.
Diagnostic
Une anamnèse compatible associée soit à une élévation du segment (sur un électrocardiogramme à 12 dérivations), soit à des taux sanguins élevés d’enzymes du muscle cardiaque comme les troponines ou la créatine kinase, permet d’établir le diagnostic. Un sus-décalage du segment ST de plus de 1 mm au-dessus de la ligne de base dans au moins deux dérivations précordiales contiguës ou dans deux dérivations adjacentes des membres suggère une lésion du myocarde. Les infarctus du myocarde ayant cette présentation sont connus sous le nom d’infarctus avec élévation du segment ST (STEMI). Cette constatation indique généralement des lésions musculaires importantes dans la zone de l’infarctus, un pronostic plus défavorable et une incidence plus élevée de complications (arythmies, choc cardiogénique) que dans le cas d’un IM sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques doit toujours être soigneusement envisagé car d’autres maladies graves, telles que l’embolie pulmonaire, la péricardite, la dissection aortique, la rupture de l’œsophage, la cholécystite aiguë, l’œsophagite ou la rupture splénique peuvent mimer un IM.
Traitement
L’infarctus du myocarde est une urgence médicale ; le diagnostic et le traitement ne doivent pas être retardés. Il faut apprendre aux personnes qui présentent des symptômes évocateurs d’un infarctus à appeler immédiatement le 911 et à mâcher et avaler de l’aspirine. L’oxygène est administré à 4 L/min dès qu’il est disponible. Les antécédents sont recueillis au cours des premières minutes suivant l’admission, alors même qu’un ECG à 12 dérivations est réalisé et qu’une prise de sang est effectuée pour les biomarqueurs. Les troponines cardiaques peuvent ne devenir élevées que 4 heures ou plus après le début des symptômes. Si le patient est hypotendu ou en choc cardiogénique, les dérivations droites de l’ECG sont évaluées pour détecter un infarctus du ventricule droit (VD). Un accès intraveineux est établi ainsi qu’une surveillance cardiaque continue, et les médicaments (qui peuvent inclure de l’aspirine à mâcher, des héparines, ou d’autres médicaments pour inhiber l’agrégation plaquettaire, de la nitroglycérine, de la morphine IV et des bêta-bloquants) sont administrés comme prescrit. La douleur est évaluée sur une échelle d’intensité de 1 à 10, et la morphine est administrée par voie IV à raison de 2 à 10 mg, avec des doses progressives de 2 à 8 mg toutes les 5 à 15 minutes jusqu’à ce que le soulagement soit obtenu. Les bêta-bloquants (comme le métoprolol ou l’aténolol) diminuent la demande en oxygène du myocarde, ce qui permet de limiter la quantité de muscle cardiaque endommagé. Un bêta-bloquant par voie IV doit être administré si le patient est hypertendu ou présente une tachyarythmie, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indication. Les patients atteints de STEMI qui arrivent à l’hôpital dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes sont traités par un traitement fibrinolytique ou une intervention coronarienne percutanée (ICP). L’objectif pour l’administration du traitement fibrinolytique est de 30 minutes après l’apparition des symptômes (de la porte à l’aiguille) ; pour l’ICP, il faut 90 minutes (de la porte au gonflement du ballonnet). Les contre-indications absolues du traitement fibrinolytique sont les suivantes : antécédents d’hémorragie intracrânienne ou d’accident vasculaire cérébral ischémique dans les 3 mois (tumeur maligne intracrânienne), hémorragie active ou troubles de la coagulation (à l’exception des règles), traumatisme crânien ou facial fermé important dans les 3 mois (lésions vasculaires cérébrales structurelles connues) et suspicion de dissection aortique. L’objectif immédiat est la reperfusion, généralement obtenue par angioplastie par ballonnet et pose de stent endovasculaire, bien qu’un pontage coronarien d’urgence puisse être nécessaire en cas d’échec de l’ICP. Un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) est administré dans les 24 heures suivant un STEMI pour supprimer le système rénine-angiotensine-aldostérone et empêcher une rétention excessive de liquide. Les inhibiteurs de l’ECA empêchent également la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II (un puissant vasoconstricteur), réduisant ainsi la postcharge pour aider à prévenir l’insuffisance cardiaque.
En cas d’IM compliqué par un œdème pulmonaire, des diurétiques sont administrés et des perfusions de dobutamine peuvent être nécessaires pour augmenter le débit cardiaque. Un contrôle strict de la glycémie (maintien des sucres sanguins en dessous de 150 mg/dl, et de préférence dans la plage normale) réduit la mortalité dans l’IM aigu. L’hypotension et le collapsus circulatoire surviennent fréquemment chez les patients présentant un infarctus important du ventricule droit, et une provocation liquidienne est administrée pour optimiser la précharge du ventricule droit. En cas d’échec, le patient présentant un infarctus du VR aura besoin d’un soutien inotrope, d’une correction de la bradycardie et de mesures pour obtenir une synchronisation auriculo-ventriculaire (cardioversion pour la fibrillation auriculaire, etc.). Chez les patients présentant des arythmies ventriculaires, une défibrillation ou une cardioversion, des perfusions de lidocaïne, de vasopressine ou d’amiodarone, ou d’autres médicaments, peuvent être nécessaires. Les patients anémiques (hématocrite inférieur à 30 ou ceux qui saignent activement) bénéficient de transfusions sanguines (concentré de globules rouges).
Avec les soins contemporains, environ 95 % des patients atteints d’IM aigu qui arrivent à temps à l’hôpital survivront. Ces patients sont orientés vers des thérapeutes en nutrition pour apprendre à utiliser des régimes pauvres en graisses et en cholestérol, et vers des programmes de réadaptation cardiaque pour l’entraînement à l’exercice, l’arrêt du tabac et le soutien psychosocial.
Soins aux patients
Soins aigus : A l’admission, toutes les procédures de diagnostic et de traitement sont expliquées brièvement pour réduire le stress et l’anxiété. Une surveillance électrocardiographique continue est utilisée pour identifier les changements dans le rythme cardiaque, la fréquence et la conduction. La localisation, le rayonnement, la qualité, la gravité et la fréquence de la douleur thoracique sont documentés et soulagés par de la morphine en IV. Les saignements sont la complication la plus fréquente des traitements antiplaquettaires, anticoagulants et fibrinolytiques. L’hémogramme complet, le temps de prothrombine et le temps de thromboplastine partielle activée sont surveillés à intervalles quotidiens. Les sites intraveineux sont évalués pour détecter tout signe de saignement. L’équilibre hydrique et l’état pulmonaire sont étroitement surveillés pour détecter les signes de rétention et de surcharge liquidienne. Les bruits respiratoires sont auscultés à la recherche de crépitements (qui peuvent disparaître en faisant tousser le patient s’ils sont causés par une atélectasie, ou qui peuvent indiquer un œdème pulmonaire s’ils ne le font pas). Les bruits du cœur sont auscultés pour détecter des galops S3 ou S4 ou de nouveaux souffles cardiaques. Les soins aux patients et les autres activités doivent être organisés de manière à permettre des périodes de repos ininterrompues. Des émollients fécaux sont prescrits pour éviter les efforts lors de la défécation, qui peuvent provoquer une stimulation vagale et ralentir le rythme cardiaque. Des bas anti-embolie aident à prévenir la veinostase et la thrombose veineuse profonde. Un soutien émotionnel est fourni pour diminuer le stress et l’anxiété. Les patients souffrant d’IM sont souvent confrontés à des troubles de l’adaptation et à la dépression, et le patient et sa famille sont aidés à gérer ces sentiments. Les tests d’effort, la coronarographie, les procédures d’imagerie cardiaque, les techniques de reperfusion et d’autres interventions sont expliqués. Le patient reçoit une aide pour faire face aux changements de son état de santé et de son concept de soi.
Soins ambulatoires : La réadaptation cardiaque commence dès que le patient est physiologiquement stable. L’objectif de la réadaptation cardiaque est d’amener le patient à établir un mode de vie sain qui minimise le risque d’un autre IM. La marche est lentement augmentée et un test sur tapis roulant de faible intensité peut être demandé avant la sortie de l’hôpital pour déterminer la tolérance à l’exercice et le risque de futurs infarctus. Les patients apprennent non seulement à mesurer leur pouls, mais aussi à évaluer leur réaction à l’exercice en termes de fatigue, de facilité de respiration et de charge de travail perçue. Après la sortie de l’hôpital, l’exercice est lentement augmenté, d’abord en étant surveillé de près par la réadaptation cardiaque supervisée, puis de manière plus autonome. Le patient reçoit également des informations sur un régime pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en calories, tel que le plan alimentaire DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), sur la reprise de l’activité sexuelle, du travail et d’autres activités. Le patient est informé des effets souhaités et indésirables de tous les médicaments : l’aspirine est généralement prescrite comme traitement antiplaquettaire continu (avec ou sans clopidogrel), mais les patients doivent être avertis du risque de saignement et il faut leur conseiller d’éviter les produits contenant de l’ibuprofène, qui bloque les effets antiplaquettaires de l’aspirine. L’arrêt du tabac est un important moyen de prévention des infarctus futurs. L’hypertension artérielle, l’obésité, l’hypercholestérolémie et le diabète sucré doivent également être soigneusement pris en charge pour aider à prévenir les infarctus. La consommation d’alcool doit être limitée à un verre par jour (femmes) et à deux verres par jour (hommes). Des occasions sont créées pour que les patients et les familles puissent partager leurs sentiments et recevoir un réconfort réaliste concernant les craintes courantes.