PMC

3. Megbeszélés

A terhesség diagnosztizálására szolgáló hCG kimutatására szolgáló gyors és pontos tesztek és a korai ultrahangvizsgálat egyre szélesebb körű elterjedésével a molaterhességet ma már jellemzően az első trimeszterben fedezik fel, mielőtt a klasszikus klinikai tünetek kialakulnának (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). A New England Trophoblastic Disease Centerben a teljes hidatidiform moláris terhesség klinikai megjelenésének összehasonlítása 1988-1993 és 1965-1975 között a hüvelyi vérzés (97%-ról 84%-ra), a hyperemesis (26%-ról 8%-ra), a dátumnál nagyobb méhméret (51%-ról 28%-ra), a vérszegénység (54%-ról 5%-ra), a preeclampsia (27%-ról 1,3%-ra), a hyperthyreosis (7%-ról 0-ra) és a légzési nehézség (2%-ról 0-ra) csökkenését mutatta. Ez a korábbi első trimeszteri diagnózisnak volt köszönhető, amely a vizsgálati időszakok között 47%-ról 84%-ra nőtt (Soto-Wright és mtsi., 1995). A molaterhesség diagnózisának késedelmes felállítása betegünknél a “kampóhatás” miatt tévesen negatív terhességi teszt következtében életveszélyes szövődményekhez vezetett.

A tévesen negatív terhességi tesztet eredményező “kampóhatás” magas hCG-szintek esetén fordulhat elő, amelyek jellemzően előrehaladott molaterhességhez társulnak (Yeung és Cheung, 2014, Mori és Lurain, 2015). A jelenleg kereskedelmi forgalomban kapható hCG-tesztek mindegyike két helyszínen végzett, nem kompetitív immunometriai teszt, más néven “szendvics” teszt. Amikor a hCG jelen van, azt a befogadó antitest immobilizálja vagy befogja, majd egy nyomjelző vagy jelző antitest jelöli. Ennek eredményeként a hCG-molekulák összekapcsolódnak az immobilizált (befogott) és a nyomjelző (jelző) antitesttel, és szendvicset alkotnak (immobilizált-hCG-nyomjelző antitest). A felesleges anyag kimosása után a most immobilizált jelölőanyag mennyisége mérhető, és egyenesen arányos a szendvicseket összekötő hCG mennyiségével. A mintában lévő hCG szintjét ezután úgy kapjuk meg, hogy a mintában lévő nyomjelző jel mennyiségét összehasonlítjuk egy standard hCG koncentrációs görbével (2A ábra) (Griffey et al.,

A hCG nagyon magas szérumszintjénél, általában 500 000 mIU/mL felett, mind a befogadó, mind a nyomjelző antitestek, amelyeket az immunometriai vizsgálatokban használnak, egyszerre telítődnek, megakadályozva a kettő szendvicsképződéshez való kötődését. Mivel a nem szandzsírozott nyomjelző antitestek a felesleges anyaggal kimosódnak, a hCG-teszt negatív lesz (2B ábra) (Griffey és mtsai., 2013). A legtöbb hCG-teszt érzékenységét a 8-11. héten a normál terhességi hCG-tartományra, körülbelül 25 000-250 000 mIU/mL-re állítják be. Ha magasabb hCG-szinttel járó terhességi trofoblasztikus betegség diagnózisára gyanakszanak, ezt közölni kell a laboratóriummal, hogy a hCG-vizsgálatot hígított mintán végezzék el.

A pajzsmirigyvihar ma már ritka, de életveszélyes szövődménye a teljes molaterhességnek. Betegünk a klinikai hyperthyreosis néhány klasszikus tünetét mutatta diaphoresis, palpitáció, dyspnoe, hányinger és hányás, valamint szívelégtelenségre utaló ödéma formájában. Bár pajzsmirigyellenes gyógyszerrel és béta-blokkolóval is kezelték, a moláris kiürítés során kardiovaszkuláris összeomlás alakult ki, ami vérnyomás-támogatást és hosszan tartó gépi lélegeztetést igényelt. Állapota a kiváltó esemény – a molaterhesség – eltávolítása után néhány nap alatt gyorsan javult.

A hidatidiform molákhoz társuló hyperthyreosis tüneteit a pajzsmirigy TSH-receptoraira ható és a pajzsmirigyhormonok felszabadulását kiváltó magas hCG-koncentráció okozza. Bár a hCG szokásos potenciája a TSH-receptorok számára 4000-szer kisebb, mint a TSH-é, a hydatidiform moles által termelt hCG nagyobb tireotrop aktivitással rendelkezik a normál terhességben előforduló hCG-hez képest. A hCG e fokozott tirotróp aktivitása a viszonylag magas, általában 100 000 mIU/mL-t meghaladó hCG-szintekkel együtt magyarázza a hyperthyreosis klinikai megnyilvánulásait, amelyeket néhány teljes molaterhességben szenvedő betegnél megfigyeltek (Walkington és mtsai.,

A becslések szerint minden 22 000-100 000 terhességből egyszer fordul elő teljes moláris terhesség és egyidejűleg fennálló normál magzat, mint például a mi betegünknél, és fokozott szülészeti komplikációkkal jár, mint például vérzés, hyperemesis, preeclampsia és hyperthyreosis (Sebire és mtsi., 2002). Ez valószínűleg azzal függ össze, hogy az ikermoly/magzat terhességeket későbbi terhességi korban diagnosztizálják, nagyobb méhszájjal és magasabb hCG-szinttel, mint az egypetéjű teljes anyajegyes terhességeket. Emellett az orvosi vagy szülészeti szövődményekkel járó iker mola/magzat terhességben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő magzati elhalás. Az adatok azonban ellentmondásosak abban a tekintetben, hogy a teljes anyajeggyel és egyidejűleg létező magzattal járó ikerterhességekben megnő-e a posztmoláris terhességi trofoblasztos neoplázia kialakulásának kockázata.

Összefoglalva, betegünknél a molaterhesség számos szövődménye jelentkezett: teljes anyajegy/normális magzat ikerterhesség, életveszélyes hyperthyreosis és téves negatív terhességi teszt. Az iker anyajegy/magzat terhességeket jellemzően a terhesség későbbi szakaszában diagnosztizálják, ami több szülészeti komplikációt, nagyobb méhet és magas hCG-szintet eredményez. A diagnózis késedelmes felállítása a “horoghatással” kapcsolatos téves negatív terhességi teszt miatt páciensünknél pajzsmirigyviharhoz vezetett. A hCG immunoassay analitikai korlátainak fokozott tudatosítása és a beteg tünetein, fizikális vizsgálatán és egyéb laboratóriumi vizsgálatokon alapuló klinikai ítélőképesség gyakorlása alapvető fontosságú a téves diagnózis és az azt követő rossz kezelés megelőzése és a betegek kimenetelének javítása érdekében.