PMC

Discussion

A spondyloptosis vagy súlyos spondylolisthesis ritka és súlyos állapot a nyaki gerinc patológiái között. A leggyakoribb etiológiák a veleszületett állapotok és a nagy energiájú traumák. A szubaxiális gerinc (C3-C7) traumás spondylisthesis még ritkább, és általában súlyos neurológiai tünetekkel jár. Mindazonáltal az orvosi szakirodalom néhány olyan esetet ír le, amikor a III. vagy magasabb fokú szubaxiális spondylolisthesis enyhe vagy semmilyen neurológiai deficittel nem jár (1. táblázat) (1-3,6,7,10-12). Emiatt lehetséges a diagnózis késedelmes felállítása. A szerzők legjobb tudomása szerint két olyan esetet írtak le, amikor a C4-C5 és C5-C6 spondyloptosis diagnózisa késett (1,2), mi azonban a C7-T1 III. fokozatú spondylolisthesis első olyan esetéről számolunk be, amelyet 9 hónappal a kezdeti trauma után diagnosztizáltak.

A magas fokú spondylolisthesis leggyakrabban hyperextensio-flexióval jön létre, azonban más kísérő mechanizmusok, például rotációs vagy laterális erők is szerepet játszhatnak a kezdeti traumában. Ezek a rotációs erők jelentős szerepet játszhattak a törés koronális elmozdulásában. A szélsőséges spondylolisthesisben a szalagok jelentős szakadása következik be, ami az oldalsó tömegek, laminae, pedikulumok vagy/és csigolyatestek töréseivel járhat együtt. A gerinccsatorna kitágulását, amely ezeket a társuló töréseket okozza, a neurológiai deficitek hiányának fő okának tekintették korábbi publikációkban (7,13,14).

Ezeknek a sérüléseknek a kezelése műtéti jellegű kell, hogy legyen. Egyes szerzők jó eredményekről számoltak be a nyaki spondylolisthesis konzervatív kezelésével kapcsolatban (9,10). Az osseoligamentosus komplex súlyos sérülése miatt azonban rendkívül instabil sérüléseknek kell tekinteni. Az enyhe neurológiai tünetek jelenléte vagy azok hiánya további gondos és gyors kezelést igényel a kezdeti hiány súlyosbodásának megelőzése érdekében. A legtöbb esetben hasznos a nyaki vontatás alkalmazása a gerinc műtét előtti beállítása érdekében, különösen, ha a törés friss (1-4,7-10). Mindazonáltal krónikus spondylolisthesisben a nyaki trakcióval történő újraegyenesítés általában lehetetlen. Ez, mint a mi esetünkben is, valószínűleg a záródott facettáknak és a törés szintjén kialakult fibrózisnak vagy pszeudoarthrosisnak köszönhető (1). Emellett egyes szerzők (6) szerint a nyaki trakció a kezdeti neurológiai károsodás fokozódásához vezethet, különösen a neurológiailag ép betegeknél. A korábbi szakirodalom szerint azonban a 3-10 napig tartó, 20 fontnál kisebb súlyú húzás biztonságosnak tűnik.

A műtéti kezelés tervezhető elülső, hátsó vagy kombinált megközelítéssel. A kezelés megválasztása több tényezőtől függ, mint például a nyaki gerinc műtét előtti átrendeződésétől, a traumás porckorongsérv jelenlététől vagy a sebész tapasztalatától. A legelfogadottabb megközelítés a kombinált elülső és hátsó 360º-os vagy 540º-os megközelítés, corpectomiával vagy anélkül. Ez a megközelítés széles csatornadekompressziót és sikeres nyaki gerinc helyreállítását biztosítja (1-7,10-13). Emellett a krónikus spondylisthesis kezelésének tapasztalataink szerint lenne néhány megfontolandó szempontja. A laminectomiák és a transpedicle corpectomiák ellenére az intraoperatív trakcióval végzett helyreállítási manőverek a motoros és szomatoszenzoros kiváltott potenciálok jelentős csökkenéséhez vezethetnek. Gasco és munkatársai (1) krónikus spondylisthesis esetén az anatómiai igazodás fokozása érdekében anterior totális corpectomia elvégzését javasolják, de beszámolójában nem tesz említést az intraoperatív kiváltott potenciálok változásával kapcsolatban. Ezért úgy döntöttünk, hogy szubtotális reponálást és elülső-hátsó fúziót végzünk, csípőcsontgerinc-eltávolítással. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy ha a neurológiai struktúrák veszélyben vannak, előnyösebb stabil 360º-os fúziót végezni a gerincvelő széles dekompressziójával, mint megpróbálni a gerinc teljes kiegyenesítését.

Összefoglalva, ez az eset azt mutatja, hogy a súlyos nyaki szubaxiális spondylolisthesis vagy spondyloptosis diagnózisának késése progresszív neurológiai deficitet és a törés teljes sebészeti kezelésének nehézségeit okozhatja. A nyaki gerincoszlop beállításának teljes korrekciója az osteoligamentális struktúrák rugalmasságától és a gerincvelőnek a redukciós manőverekkel szembeni toleranciájától függ. Ezért elengedhetetlen, hogy az orvosi csapat intraoperatívan monitorozza a gerincvelő kiváltott potenciálokat.