Tässä NCLEX-RN-tutkinnon osassa sinun odotetaan osoittavan tietosi ja taitosi verestä ja verituotteista, jotta voit:
- Tunnistaa asiakkaan laitoksen/viraston käytäntöjen mukaisesti ennen punasolujen/verituotteiden antamista (esim, lääkemääräys, oikea tyyppi, oikea asiakas, ristiintaulukointi suoritettu, suostumus saatu)
- Tarkistetaan, että asiakkaalla on asianmukainen laskimoyhteys punasolujen/verivalmisteiden antoa varten (esim, oikean mittainen neula, pistokohdan eheys)
- dokumentoi punasolujen/verivalmisteiden antamiseen liittyvät tarvittavat tiedot
- Anna verivalmisteet ja arvioi asiakkaan vaste
Verensiirrot ovat aiheellisia asiakkaalle, jolla on hypovolemia, joka on seurausta verenvuodosta, anemiasta tai jostain muusta tautitapahtumasta, joka liittyy asiakkaan hyytymisen tai jonkun muun verenkierron osatekijän, esimerkiksi veren, puutokseen. Vaikka hypovolemiaa voidaan hoitaa nesteen korvaamisella, tämä neste ei anna asiakkaalle happea kuljettavia komponentteja, joita vain verellä on. Veren komponenttien eli happea kuljettavien punasolujen lisäksi veri kuljettaa myös hiilidioksidia, ja se sisältää infektioita torjuvia valkosoluja, hyytymistekijöitä ja välttämättömiä veriproteiineja.
Veriryhmiä on neljä, joista jokaisella on antigeeninsä punasoluissa. Nämä veriryhmät ovat A, jossa on A-antigeenejä, B, jossa on B-antigeenejä, AB, jossa on sekä A- että B-antigeenejä, ja O, jossa ei ole A- eikä B-antigeenejä. Ihmiset, joilla on O-veriryhmä, ovat universaaleja luovuttajia, mutta he ovat universaaleja imijöitä, koska O-veriryhmään kuuluvaa verta voidaan luovuttaa A-, B-, AB- ja O-veriryhmään kuuluville asiakkaille, mutta O-veriryhmään kuuluva asiakas voi vastaanottaa vain O-veriryhmän verta. Jokaisella veriryhmällä on myös vasta-aineita, joita kutsutaan agglutiniineiksi. A-veriryhmällä on B-agglutiniineja, B-veriryhmällä on A-agglutiniineja, AB-veriryhmällä ei ole vasta-aineita eli agglutiniineja ja O-veriryhmällä on sekä A- että B-agglutiniineja.
Ihmisillä on myös rhesus- eli Rh-tekijäantigeeni tai sen puute. Rh-positiivisen veren omaavilla asiakkailla, joita on valtaosa ihmisistä, on Rh-positiivinen veri ja ihmisillä, joilla ei ole Rh-tekijäantigeenia, on Rh-negatiivinen veri.
Kristillisen tiedeuskonnon jäsenet eivät tyypillisesti ota vastaan verensiirtoja, ja Jehovan todistajat -uskonnon jäseniä kielletään vastaanottamasta verta. Molempien näiden uskontojen jäsenet kuitenkin hyväksyvät plasmanlaajentajat, joissa ei ole lainkaan verta tai verituotteita.
Vähemmistö asiakkaista saa veripankin kautta toisten luovuttamaa verta ja verituotteita, mutta jotkut asiakkaat voivat halutessaan luovuttaa omaa vertansa esimerkiksi ennen vapaavalintaista leikkausta ja käyttää sitten tätä verta verenluovuttajan veren sijasta. Tällaista verensiirtoa kutsutaan autologiseksi verenluovutukseksi.
Veri ja veren komponentit valitaan ja annetaan asiakkaan erityistarpeiden perusteella. Erilaiset verivalmisteet ja niiden komponentit on kuvattu alla.
- Pakatut punasolut: Pakattuja punasoluja käytetään, kun asiakas tarvitsee lisää happea kuljettavia punasoluja, kuten voi tapahtua leikkauksen jälkeen ja akuutin verenvuodon yhteydessä.
- Verihiutaleet: Verihiutaleita annetaan asiakkaille, joilla on verihiutaleiden puutos tai vakava verenvuotohäiriö, kuten trombosytopenia tai verihiutaleiden toimintahäiriö, joka edellyttää verihiutaleiden sisältämiä hyytymistekijöitä.
- Tuore pakasteplasma: Jäädytettyä tuoreplasmaa, joka ei sisällä punasoluja, annetaan asiakkaille, jotka tarvitsevat hyytymistekijöitä tai jotka tarvitsevat lisää veritilavuutta, kuten tapahtuu hypovolemiassa ja hypovolemisessa sokissa. Tuorepakasteplasmaa ei tarvitse tyypittää ja ristiintunnistaa asiakkaan veriryhmään, koska plasma ei sisällä antigeenejä kantavia punasoluja.
- Albumiini: Albumiinia annetaan asiakkaille, jotka tarvitsevat suurennettua veritilavuutta ja/tai plasman proteiineja.
- Hyytymistekijät ja kryoprecipitaatti: Hyytymistekijöitä ja kryopresipitaattia annetaan asiakkaille, joilla on hyytymishäiriö, mukaan lukien fibrinogeenin puute.
- Kokoveri: Kokoveri varataan yleensä vain vakaviin verenvuototapauksiin. Kokoveri sisältää hyytymistekijöitä, punasoluja, valkosoluja, plasmaa, verihiutaleita ja plasman proteiineja.
- Asiakkaan tunnistaminen laitoksen tai viraston toimintaperiaatteiden mukaisesti ennen punasolujen ja verivalmisteiden antamista
- Asiakkaan tarkistaminen asianmukaisen laskimoyhteyden varmistamiseksi punasolujen ja verivalmisteiden antoa varten
- Punasolujen ja verivalmisteiden antoa koskevien tarvittavien tietojen dokumentointi
- Verivalmisteiden antaminen ja asiakkaan reaktioiden arviointi
- Kuumeiset reaktiot
- Hemolyysi
- Allergiset reaktiot
- Sepsis
Asiakkaan tunnistaminen laitoksen tai viraston toimintaperiaatteiden mukaisesti ennen punasolujen ja verivalmisteiden antamista
Joitakin verensiirtoreaktioita ja verensiirtovirheitä syntyy asiakkaan epätarkan tunnistamisen seurauksena. Yksinkertaisesti sanottuna asiakkaan virheellinen tunnistaminen voidaan estää vertaamalla asiakas tilaukseen, varmistamalla, että veri vastaa tarkasti asiakasta ja tilausta, ja käyttämällä kahden henkilön varmennustekniikkaa, jossa kaksi hoitajaa tarkistaa veren, tilauksen ja asiakkaan henkilöllisyyden vähintään kahden yksilöllisen tunnisteen avulla.
Kaksi hoitajaa vertaavat verta tilaukseen, tarkistavat asiakkaan henkilöllisyyden, tarkistavat asiakkaan veriryhmän ja infusoitavan veren tyypin, tarkistavat veren tai verikomponentin vanhentumisajan ja tarkistavat asiakkaan numeron ja verivalmisteen numeron. Sairaanhoitajat tarkastavat veren myös silmämääräisesti epätavallisen värin, saostuman, paakkuuntumisen ja muiden epätavallisten merkkien varalta.
Verta tai veren komponenttia koskevan tilauksen on oltava täydellinen tilaus, jossa täsmällisesti määritetään, mitä annetaan. Asiakas antaa myös suostumuksen verensiirtoon.
Venensisäisen katetrin mitan on oltava 18 gauge ja veri on annettava normaalilla suolaliuoksella käyttäen Y-infuusiosarjaa, jota käytetään erityisesti veren ja verituotteiden antamiseen. Normaali keittosuolaliuos on yhteensopiva veren kanssa; ringerin laktaatti, dekstroosi, hyperalimentaatio ja muut suonensisäiset liuokset, joissa on yhteensopimattomia lääkkeitä, eivät ole yhteensopivia veren ja verituotteiden kanssa. Jos käytetään verisuodatinta, suodatin on tarkastettava sen varmistamiseksi, että se soveltuu juuri sille verivalmisteelle, jota asiakas saa.
Veren ei pitäisi olla asiakkaan hoitoalueella yli 30 minuuttia, joten on tärkeää, että hoitaja on valmis aloittamaan verensiirron pian sen jälkeen, kun veri on toimitettu potilaan hoitoalueelle. Sairaanhoitajan on mitattava peruselintoiminnot juuri ennen veren tai verivalmisteen infuusiota, ja sen jälkeen sairaanhoitajan on pysyttävä asiakkaan luona ja seurattava häntä vähintään 15 minuuttia verensiirron aloittamisen jälkeen hitaasti, koska useimmat vakavat verireaktiot ja komplikaatiot ilmenevät pian verensiirron aloittamisen jälkeen. Kaikki veri ja verivalmisteet on annettava kokonaan alle neljässä tunnissa.
Vain rekisteröidyt sairaanhoitajat ja laillistetut käytännön sairaanhoitajat voivat aloittaa, seurata ja ylläpitää verensiirtoja. Näitä hoidon osa-alueita EI voida delegoida lisenssittömälle avustavalle hoitohenkilökunnalle. Lisäksi jotkin laitokset rajoittavat verensiirtojen antamisen vain rekisteröityneille sairaanhoitajille, joten on tärkeää tarkistaa laitoskohtaiset veren ja verituotteiden antamiseen liittyvät käytännöt ja menettelyt.
Asiakkaan tarkistaminen asianmukaisen laskimoyhteyden varmistamiseksi punasolujen ja verivalmisteiden antoa varten
Sairaanhoitajan on varmistettava, että laskimoyhteys on vapaa, ja hänen on varmistettava, että käytössä on 18- tai 20-ulotteinen katetri ja että se on vapaa.
Punasolujen ja verivalmisteiden antoa koskevien tarvittavien tietojen dokumentointi
Punasolujen ja verivalmisteiden antoon liittyvät kaikki seikat dokumentoidaan. Tämän dokumentoinnin on sisällettävä vähintään seuraavat tiedot:
- Päivämäärä ja kellonaika, jolloin verensiirto aloitettiin
- Kahden henkilön varmentamisprosessin tehneen toisen sairaanhoitajan nimi
- Verensiirron nimi ja määrä. verensiirron tyyppi, kuten 1 yksikkö pakattuja punasoluja
- Verivalmisteen numero
- Missä infuusiokohta oli
- Käytetyn injektiokanyylin koko
- Verinäytteen koko
- Verensiirron kesto
- mitatut elintoiminnot ja milloin ne mitattiin
- Se, että asiakkaalle kerrottiin milloin ja miksi ottaa yhteyttä hoitajaan ensimmäisen 15 minuutin seurantajakson jälkeen
Verivalmisteiden antaminen ja asiakkaan reaktioiden arviointi
Kun verta tai verivalmistetta annetaan, sairaanhoitajan on seurattava tarkasti asiakasta mahdollisten komplikaatioiden merkkien ja oireiden varalta. Ensimmäinen asia, joka sairaanhoitajan on tehtävä, kun reaktio tai komplikaatio on mahdollinen, on keskeyttää veren tai verivalmisteen antaminen.
Veren ja veren komponenttien antamiseen liittyviä komplikaatioita käsitellään seuraavassa:
Kuumeiset reaktiot
Kuumeiset reaktiot ovat yleisimmin esiintyvä reaktio veren ja verivalmisteiden antamisen yhteydessä. Vaikka kuumeista reaktiota voi esiintyä kaikkien verensiirtojen yhteydessä, se liittyy useimmiten pakattuihin punasoluihin, eikä tähän reaktioon liity hemolyysiä. Tämän verensiirtoreaktion merkkejä ja oireita ovat kuume, pahoinvointi, ahdistuneisuus, vilunväristykset ja lämpimän punoittava iho.
Hemolyysi
Hemolyysi syntyy luovuttajan ja vastaanottajan veren yhteensopimattomuuden seurauksena, jota kutsutaan ABO- yhteensopimattomuudeksi. Tämä yhteensopimattomuus voi johtua laboratoriovirheestä veriryhmän määrityksessä ja ristiintaulukoinnissa sekä lääkärin virheestä veren tarkistamisessa ja sen sovittamisessa asiakkaan veriryhmään. Tästä komplikaatiosta ilmoitetaan, kun asiakkaalla on kylkikipua, rintakipua, levottomuutta, oliguriaa tai anuriaa, hengitysvaikeuksia, ruskeaa virtsaneritystä, hypotensiota, kuumetta, matalaa verenpainetta ja takykardiaa. Hemolyysin hoitoon kuuluu normaalin keittosuolaliuoksen antaminen sen jälkeen, kun verensiirto on lopetettu ja kaikki letkut on vaihdettu munuaisten vajaatoiminnan ja verenkierron romahtamisen estämiseksi. Vaikka se on harvinaista, hemolyyttistä reaktiota voi esiintyä viiveellä eikä akuutin ja välittömän hemolyyttisen reaktion sijaan jopa noin 4 viikkoa verensiirron jälkeen. Tämä viivästynyt reaktio ei ole yhtä vakava kuin akuutti hemolyyttinen reaktio, ja sille on ominaista keltaisuus, virtsan värjäytyminen ja anemia.
Suonensisäinen letku, verisuodatin ja veripussi jäljelle jäävine sisältöineen säilytetään ja lähetetään laboratorioon. Asiakkaan verestä ja virtsasta otetaan myös näyte, joka lähetetään diagnostisia testejä varten.
Allergiset reaktiot
Verensiirron aiheuttamat allergiset reaktiot voivat vaihdella lievistä vakaviin. Lievä allerginen reaktio johtuu tyypillisesti veren plasmaproteiinien aiheuttamasta allergiasta, ja vakavat allergiset reaktiot johtuvat vakavasta vasta-aine – antigeenireaktiosta. Lieviin allergisiin reaktioihin liittyy mahdollisesti kutinaa, kutisevaa eryteemaa, huulten, kielen tai nielun ja silmäluomien turvotusta ja ihon punoitusta; vakaviin allergisiin reaktioihin voi liittyä rintakipua, alentunutta happisaturaatiota, tajunnan menetystä, punoitusta, hengenahdistusta ja hengitysstridoria. Lieviä allergisia reaktioita hoidetaan antamalla kortikosteroidia ja/tai antihistamiinilääkitystä; vakavia allergisia reaktioita hoidetaan antamalla lisähappea ja lääkkeitä. Toisinaan vakava allerginen reaktio voi olla hengenvaarallinen.
Sepsis
Sepsikselle on ominaista kuume, hypotensio, oliguria, vilunväristykset, pahoinvointi ja oksentelu Tämä verensiirtoreaktio johtuu jostain veressä olevasta kontaminaatista. Tätä komplikaatiota hoidetaan suonensisäisellä nesteytyksellä ja antibiooteilla. Suonensisäinen letku, verisuodatin, veripussi ja sen jäljellä oleva sisältö säilytetään ja lähetetään laboratorioon. Asiakkaan verestä ja virtsasta otetaan myös näyte, joka lähetetään diagnostisia testejä varten, kuten tehdään myös silloin, kun asiakkaalla on hemolyyttinen reaktio.
LIITTYVÄ SISÄLTÖ:
- haittavaikutukset/kontraindikaatiot/sivuvaikutukset/interaktiot
- veri ja verivalmisteet (Tällä hetkellä täällä)
- keskuslaskimoon pääsyn mahdollistavat laitteet
- annoslaskelmat
- Odotetut toimet/tulokset
- Lääkkeiden anto
- Parenteraaliset/suonensisäiset hoidot
- Farmakologinen kivunhoito
- Totaalinen parenteraalinen ravitsemus
.
SEE – Farmakologinen & Parenteraalisten hoitojen käytännön testikysymykset
- Tekijä
- Uudemmat viestit
