PMC

3. Pohdinta

Kun yhä useammin on saatavilla nopeita ja tarkkoja testejä hCG:n havaitsemiseksi raskauden diagnosoimiseksi ja varhaisen ultraäänitutkimuksen käyttöä, molaarinen raskaus havaitaan nykyään tyypillisesti ensimmäisen raskauskolmanneksen alkuvaiheessa, ennen kuin klassiset kliiniset oireet ja merkit alkavat kehittyä (Lurain, 2010, Berkowitz ym., 2014). Verrattaessa täydellisten hydatidiformisten molaarien kliinistä esiintymistä vuosina 1988-1993 ja 1965-1975 New England Trophoblastic Disease Centerissä havaittiin emätinverenvuodon vähenemistä (97 %:sta 84 %:iin), hyperemeesiä (26 %:sta 8 %:iin), päivämääriä suurempaa kohdun kokoa (51 %:sta 28 %:iin), anemiaa (54 %:sta 5 %:iin), pre-eklampsiaa (27 %:sta 1,3 %:iin), kilpirauhasen liikatoimintaa (7 %:sta 0 %:iin) ja hengitysvaikeuksia (2 %:sta 0 %:iin). Tämä oli seurausta varhaisemmasta ensimmäisen raskauskolmanneksen diagnoosista, joka kasvoi 47 prosentista 84 prosenttiin tutkimusjaksojen välillä (Soto-Wright ym., 1995). Potilaamme molaariraskauden diagnoosin viivästyminen ”koukkuefektin” aiheuttaman virheellisen negatiivisen raskaustestin seurauksena johti hengenvaarallisiin komplikaatioihin.

Väärän negatiiviseen raskaustestiin johtava ”koukkuefekti” voi esiintyä korkeilla hCG-pitoisuuksilla, jotka tyypillisesti liittyvät pitkälle edenneisiin molaariraskauksiin (Yeung ja Cheung, 2014, Mori ja Lurain, 2015). Kaikki nykyiset kaupallisesti saatavilla olevat hCG-testit ovat kahden paikan ei-kilpailukykyisiä immunometrisiä testejä, joita kutsutaan myös ”sandwich”-testeiksi. Kun hCG on läsnä, se immobilisoidaan tai vangitaan sieppausvasta-aineella ja merkitään sitten merkkiaineella tai signaalivasta-aineella. Tämän seurauksena hCG-molekyylit yhdistyvät sekä immobilisoituun (kaappaus) että merkkiaineeseen (signaalivasta-aine) muodostaen sandwichin (immobilisoitu hCG-tracer-vasta-aine). Kun ylimääräinen materiaali on pesty pois, immobilisoidun leiman määrä mitataan, ja se on suoraan verrannollinen hCG:n määrään, joka yhdistää sandwichit toisiinsa. Näytteen hCG-pitoisuus saadaan sen jälkeen vertaamalla merkkiainesignaalin määrää näytteessä standardoituun hCG-pitoisuuskäyrään (kuva 2A) (Griffey et al., 2013).

Erittäin korkeilla seerumin hCG-pitoisuuksilla, tavallisesti yli 500 000 mIU/ml, sekä sieppausvasta-aineet että merkkiainevasta-aineet, joita käytetään immunometrisissä määrityksissä, kyllästyvät samanaikaisesti estäen näiden kahden sitoutumisen sandwichin muodostamiseksi. Koska sitoutumattomat merkkiainevasta-aineet huuhtoutuvat pois ylimääräisen materiaalin mukana, hCG-testi on negatiivinen (kuva 2B) (Griffey ym., 2013). Useimpien hCG-määritysten herkkyys on asetettu normaalin raskauden hCG-alueelle 8-11 viikolla, joka on noin 25 000-250 000 mIU/ml. Jos epäillään korkeampaan hCG-tasoon liittyvää raskausajan trofoblastisairauden diagnoosia, tästä on ilmoitettava laboratoriolle, jotta hCG-määritys tehdään laimennetulle näytteelle.

Kilpirauhasen myrsky on nykyään harvinainen mutta hengenvaarallinen täydellisen molaarisen raskauden komplikaatio. Potilaallamme oli joitakin kliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan klassisia oireita, joihin kuului diaforeesia, sydämentykytystä, hengenahdistusta, pahoinvointia ja oksentelua sekä sydämen vajaatoimintaan viittaavaa turvotusta. Vaikka häntä hoidettiin sekä kilpirauhaslääkkeellä että beetasalpaajalla, hän sai sydän- ja verenkiertoelimistön romahduksen molaariraskauden poiston aikana, mikä vaati verenpainetukea ja pitkittynyttä mekaanista ventilaatiota. Hänen tilansa parani nopeasti muutamassa päivässä sen jälkeen, kun edeltävä tapahtuma – molaarinen raskaus – oli poistettu.

Kilpirauhasen liikatoiminnan oireet, jotka liittyvät hydatidiformisiin luomeihin, johtuvat korkeasta hCG-pitoisuudesta, joka vaikuttaa kilpirauhasen TSH-reseptoreihin ja saa aikaan kilpirauhashormonien vapautumisen. Vaikka hCG:n tavanomainen teho TSH-reseptoreihin on 4000 kertaa pienempi kuin TSH:n, hydatidiformisten myyrien tuottamalla hCG:llä on enemmän tyreotrooppista aktiivisuutta verrattuna normaalin raskauden hCG:hen. Tämä hCG:n lisääntynyt tyreotrooppinen aktiivisuus yhdessä suhteellisen korkeiden hCG-pitoisuuksien kanssa, jotka ovat yleensä yli 100 000 mIU/ml, selittää joillakin potilailla, joilla on täydellinen molaarinen raskaus, havaitut kilpirauhasen liikatoiminnan kliiniset ilmenemismuodot (Walkington ym., ),

Kaksosraskauksia, joissa on täydellinen mooli ja rinnakkainen normaali sikiö, kuten potilaallamme tapahtui, esiintyy arviolta kerran 22 000-100 000 raskaudesta, ja niihin liittyy lisääntyneitä synnytyskomplikaatioita, kuten verenvuotoa, hyperemeesiä, pre-eklampsiaa ja kilpirauhasen liikatoimintaa (Sebire ym., 2002). Tämä liittyy todennäköisesti siihen, että kaksoismooli/sikiö -raskaudet diagnosoidaan myöhemmässä raskausiässä, jolloin kohdunsuu on suurempi ja hCG-tasot korkeammat kuin yksisikiöisissä täydellisissä moluissa. Myös potilailla, joilla on kaksoismooli/sikiö -raskaus ja joille kehittyy lääketieteellisiä tai synnytyskomplikaatioita, sikiö kuolee todennäköisemmin. Tiedot ovat kuitenkin ristiriitaisia siitä, onko kaksosraskauksissa, joissa on täydellinen luomi ja samanaikainen sikiö, suurentunut riski sairastua postmolaariseen gestationaaliseen trofoblastiseen neoplasiaan.

Yhteenvetona voidaan todeta, että potilaallamme esiintyi useita molaarisen raskauden komplikaatioita: kaksosraskaus täydellisen luomen/normaalin sikiön kanssa, henkeä uhkaava kilpirauhasen liikatoiminta ja väärä negatiivinen raskaustesti. Kaksoismooli/sikiö -raskaus diagnosoidaan tyypillisesti myöhemmässä raskauden vaiheessa, mikä johtaa useampiin synnytyskomplikaatioihin, suurempiin kohdunsuun ja korkeisiin hCG-pitoisuuksiin. Diagnoosin viivästyminen ”koukkuvaikutukseen” liittyvän väärän negatiivisen raskaustestin vuoksi johti potilaamme kilpirauhasmyrskyyn. Lisääntynyt tietoisuus hCG-immunomääritysten analyyttisistä rajoituksista ja potilaan oireisiin, fyysiseen tutkimukseen ja muihin laboratoriokokeisiin perustuvan kliinisen harkinnan käyttäminen ovat olennaisen tärkeitä, jotta voidaan ehkäistä väärä diagnoosi ja sitä seuraava huono hoito ja parantaa potilaan hoitotuloksia.