PMC

Keskustelu

Spondyloptoosi tai vakava spondylolisteesi on harvinainen ja vakava tila kaularangan patologioiden joukossa. Yleisimpiä etiologioita ovat synnynnäiset tilat ja korkeaenergiset traumat. Subaksiaalisen selkärangan (C3-C7) traumaattinen spondylisteesi on vielä harvinaisempi, ja siihen liittyy yleensä vakavia neurologisia oireita. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvataan kuitenkin muutamia tapauksia, joissa vähintään III asteen subaksiaalinen spondylolisteesi on lievää tai ei lainkaan neurologista vajetta (taulukko 1) (1-3,6,7,10-12). Tämän vuoksi diagnoosi voi viivästyä. Kirjoittajien tietojen mukaan on kuvattu kaksi tapausta, joissa C4-C5- ja C5-C6-luokan spondylolisteesin diagnoosi on viivästynyt (1,2), mutta me raportoimme ensimmäisestä tapauksesta, jossa C7-T1-luokan III spondylolisteesi diagnosoitiin yhdeksän kuukautta ensimmäisen trauman jälkeen.

Korkea-asteinen spondylolisteesi syntyy tavallisimmin hyperextensio-fleksion seurauksena, Kuitenkin muutkin liitännäismekanismit, kuten rotaatio- tai lateraalivoimat, voivat olla mukana alkuperäisessä traumassa. Näillä rotaatiovoimilla on saattanut olla merkittävä rooli murtuman koronaalisessa siirtymisessä. Äärimmäisessä spondylolisteesissä on merkittävä nivelsiteiden repeämä, johon voi liittyä lateraalisten massojen, laminoiden, pedikkelien tai/ja nikamarunkojen murtumia. Selkäydinkanavan laajentumista, joka aiheuttaa nämä liitännäismurtumat, on aiemmissa julkaisuissa pidetty pääasiallisena syynä neurologisten puutosten puuttumiseen (7,13,14).

Tällaisten vammojen hoidon tulisi olla kirurgista. Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet hyviä tuloksia konservatiivisella hoidolla kohdunkaulan spondylolisteesissä (9,10). Luu- ja nivelsidekompleksin vakavan rikkoutumisen vuoksi vammoja on kuitenkin pidettävä erittäin epästabiileina. Lievien neurologisten oireiden esiintyminen tai niiden puuttuminen edellyttää lisäksi huolellista ja nopeaa hoitoa, jotta estetään alkuperäisen vajauksen paheneminen. Kaularangan vedon käyttö selkärangan leikkausta edeltävän linjauksen aikaansaamiseksi on hyödyllistä useimmissa tapauksissa, varsinkin jos murtuma on tuore (1-4,7-10). Kroonisessa spondylolisteesissä linjaus on kuitenkin yleensä mahdotonta kohdunkaulan vedolla. Tämä johtuu todennäköisesti, kuten meidän tapauksessamme, lukkiutuneista faseteista ja fibroosista tai pseudoartroosin muodostumisesta murtumatasolla (1). Lisäksi jotkut kirjoittajat (6) esittävät, että kohdunkaulan traktio voi lisätä alkuperäistä neurologista vahinkoa erityisesti neurologisesti ehjillä potilailla. Aikaisemman kirjallisuuden mukaan alle 20 paunan veto 3-10 päivän ajan näyttää kuitenkin olevan turvallista.

Kirurginen hoito voidaan suunnitella joko anteriorisella, posteriorisella tai yhdistetyllä lähestymistavalla. Hoidon valinta riippuu useista tekijöistä, kuten kaularangan leikkausta edeltävästä linjauksesta, traumaattisen välilevytyrän olemassaolosta tai kirurgin kokemuksesta. Hyväksytyin lähestymistapa on yhdistetty anteriorinen ja posteriorinen 360º:n tai 540º:n lähestymistapa, joko korpektomian kanssa tai ilman. Tällä lähestymistavalla saadaan aikaan laaja kanavan dekompressio ja onnistunut kohdunkaulan selkärangan oikaisu (1-7,10-13). Lisäksi kroonisen spondylisteesin hoitoon liittyy kokemuksemme mukaan joitakin näkökohtia. Laminektomioista ja transpedikulaarisista korpektomioista huolimatta intraoperatiivisen vedon avulla toteutetut oikaisutoimenpiteet voivat johtaa motoristen ja somatosensoristen herätepotentiaalien merkittävään vähenemiseen. Gasco ym. (1) ehdottaa anterioristen totaalisten korpektomioiden suorittamista anatomisen linjauksen lisäämiseksi kroonisen spondylisteesin tapauksessa, mutta hänen raportissaan ei mainita intraoperatiivisten evokoitujen potentiaalien muutoksia. Niinpä päätimme tehdä subtotaalisen repositioleikkauksen ja anteriorisen ja posteriorisen fuusioleikkauksen, johon liittyi suoliluun harjanteen poisto. Nämä havainnot viittaavat siihen, että jos neurologiset rakenteet ovat vaarassa, on parempi tehdä vakaa 360º-fuusio, johon liittyy selkäytimen laaja dekompressio, kuin yrittää saada selkärangan täydellinen linjaus.

Johtopäätöksenä tämä tapaus osoittaa, että vaikean kaularangan subaksiaalisen spondylolisteesin tai spondyloptoosin diagnoosin viivästyminen voi aiheuttaa eteneviä neurologisia puutteita ja vaikeuksia murtuman kokonaisvaltaisessa kirurgisessa hoidossa. Kohdunkaulan selkärangan linjauksen täydellinen korjaaminen riippuu osteoligamenttirakenteiden joustavuudesta ja selkäytimen sietokyvystä reponointitoimenpiteille. Sen vuoksi on välttämätöntä, että hoitotiimi suorittaa selkäytimen herätettyjen potentiaalien intraoperatiivisen seurannan.