Munasarjasyöpä

Posted on

Munasarjasyövän hoito koostuu koko olemassa olevan, näkyvän kasvaimen kirurgisesta poistosta. Tätä kutsutaan optimaaliseksi leikkaukseksi. Tätä seuraa useimmiten solunsalpaajahoito. Hoitoa kuvataan jäljempänä yksityiskohtaisemmin teoreettisesta näkökulmasta sen mukaan, onko kyseessä alkuvaihe vai pitkälle edennyt vaihe. Erityistapauksessa on suositeltavaa keskustella lääkärin kanssa, jotta hän selittää vaihtoehdot tapauksessasi.

VALMISTELU ALKUVAIHEESSA

Kun gynekologinen kirurgi havaitsee munasarjassa massan ilman viitteitä levinneestä taudista vatsaontelossa tai lantiossa leikkauksen aikana potilaalle, jolla epäillään munasarjasyövän esiintymistä, ensimmäisenä askeleena on munasarjan poistaminen ja sen lähettäminen patologille.

Kun munasarjasyöpä on varmistunut, kirurgi jatkaa toimenpidettä taudin vaiheistuksen loppuunsaattamiseksi, jotta voidaan määrittää yksityiskohtaisesti, onko tauti levinnyt munasarjan ulkopuolelle. Tämä staging-prosessi suoritetaan käyttäen kirurgista protokollaa, joka sisältää seuraavat toimenpiteet:

  • Toisen munasarjan ja kohdun poisto.
  • Suolen edessä olevan rasvan osan (omentum) poisto.
  • Näytteiden ottaminen (biopsiat) vatsaontelon eri kohdista ja epäilyttäviltä alueilta.
  • Imusolmukkeiden biopsia.

Kaikkien näiden näytteiden patologinen analyysi määrittää taudin lopullisen vaiheistuksen (ks. taulukko 2).

Useimmilla potilailla, joilla kasvain on I-vaiheessa (kasvain rajoittuu munasarjoihin), leikkauksella saavutetaan taudin paraneminen. Kuitenkin 20-30 %:lla potilaista tauti uusiutuu ja he voivat teoriassa hyötyä leikkauksen lisäksi adjuvantti lääkehoidosta.

Tekijät, jotka on yhdistetty lisääntyneeseen uusiutumisriskiin, ovat:

  • Histologinen aste: 3. asteen kasvainta sairastavilla potilailla elossaoloaika on lyhyempi kuin 1. asteen kasvainta sairastavilla.
  • Vaihe: Viiden vuoden elossaoloaika leikkauksen jälkeen ilman liitännäishoitoa on yli 90 % vaiheissa IA-IB ja noin 70-80 % vaiheissa IC.
  • Munasarjakapselin repeäminen joko leikkauksen aikana tai ennen leikkausta.

Potilaat on jaettu näiden ennustetekijöiden perusteella kahteen pääryhmään (taulukko 4): 1) matalan riskin potilaat, joiden viiden vuoden eloonjäämisennuste on > 90 % ja jotka eivät tarvitse adjuvanttihoitoa leikkauksen jälkeen, ja 2) korkean riskin potilaat, joilla on suurempi todennäköisyys relapsiin viidessä vuodessa (relapsi- eli uusiutumisriski 20-40 %) ja jotka voivat hyötyä adjuvanttihoidosta.

Taulukko 4. Varhaisen munasarjasyövän riskiryhmät

MATALA RISKI

KORKEA RISKI

IA-IB-luokka 1

Luokka 2-3
IC-II
Tyhjiä soluja

Ei indikaatiota adjuvantti-sytostaattihoidolle

Kyllä indikaatiota adjuvantti-sytostaattihoidolle

Kliinisistä tutkimuksista on saatu tietoa, joka osoittaa, että adjuvanttisten tutkimukset, jotka osoittavat, että sisplatiini- tai karboplatiinipohjainen solunsalpaajahoito lisää selviytymismahdollisuuksia naisilla, joilla on varhaisvaiheen munasarjasyövän leikkaus ja joilla on huono ennuste.

Parasta solunsalpaajahoitoa tässä tilanteessa ja optimaalista syklien lukumäärää ei ole määritelty. On käytettävä karboplatiinia tai sisplatiinia sisältävää hoitosuunnitelmaa ja annettava vähintään 3-4 hoitojaksoa. Yleisimmin käytetty hoito on paklitakseli ja karboplatiini.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että uusiutumisen estämiseksi ja eloonjäämisajan pidentämiseksi useimmat potilaat saavat yleensä adjuvanttihoitoa paklitakseli- ja karboplatiinipohjaisella kemoterapialla. Ainoastaan potilaille, joilla on hyvin varhaisessa vaiheessa IA-IB-luokan matala-asteinen kasvain (aste 1), suositellaan pelkkää seurantaa, koska pelkkä leikkaus on käytännössä parantava.

Edistyneen vaiheen leikkaus

Kirurgia pitkälle edenneissä vaiheissa

Mitä gynekologinen kirurgi yleensä havaitsee avatessaan vatsaonteloa potilailla, joilla on pitkälle edennyt kasvain, on se, että kasvain on levinnyt munasarjojen ulkopuolelle ja että sillä on useita erikokoisia implantteja vatsa- ja lantionontelossa.

Näillä potilailla olisi varhaisvaiheessa suoritettavan kirurgisen toimenpiteen (kohdun, munasarjojen ja suolen edessä olevan rasvan poisto – momentektomia) lisäksi poistettava mahdollisimman suuri osa näkyvästä kasvaimesta.

Tavoitteena on pyrkiä poistamaan kaikki näkyvä kasvain, sillä tiedetään, että potilailla, joille ei jää makroskooppisesti näkyvää kasvainta, on parempi eloonjäämismahdollisuus kuin potilailla, joille jää jäännöskasvain.

Tätyyppistä leikkausta kutsutaan ”sytoreduktiiviseksi”, ja muista pahanlaatuisista kasvaimista poiketen leikkauksen laadun ja potilaan eloonjäämismahdollisuuksien välillä on korrelaatio.

Kun näkyvää jäännöstautia ei ole, sanotaan, että ”optimaalinen sytoreduktio” on saavutettu, ja näissä tapauksissa eloonjäämismahdollisuudet ovat paremmat.

Edistyneen vaiheen solunsalpaajahoito

Solunsalpaajahoidon aloittamisajankohdan mukaan suhteessa leikkaukseen johdetaan kaksi hoitovaihtoehtoa:

Neoadjuvantti solunsalpaajahoito
Tällä tarkoitetaan solunsalpaajahoitoa ennen leikkausta.
Tulee harkita vain hyvin pitkälle edenneillä potilailla, joilla on erittäin suuri tai laajalle levinnyt kasvain ja joiden kohdalla kirurgi ennakoi, että optimaalinen leikkaus (ei jäännöskasvainta) ei ole mahdollinen.
Hoitojärjestelyt ja annosteltavat lääkkeet ovat samat kuin adjuvanttisessa solunsalpaajahoidossakin, jota käsitellään jäljempänä. Tyypillisesti annetaan 3 tai 4 hoitoa.
Neoadjuvanttisen solunsalpaajahoidon tarkoituksena on saada kasvain pienenemään riittävästi, jotta sitä seuraava leikkaus voidaan tehdä, jolloin on paremmat mahdollisuudet saavuttaa optimaalinen sytoreduktio.
Neoadjuvanttisen solunsalpaajahoidon jälkeistä leikkausta kutsutaan intervallikirurgiaksi.
Adjuvantti kemoterapia
Tämänhetkinen vakiohoito ja yleisimmin käytetty hoito on paklitakselin ja karboplatiinin yhdistelmä, jota annetaan suonensisäisesti 21 päivän välein kuuden syklin ajan.
Paklitakselia voidaan antaa myös viikoittain. Tämä aikataulu, jota kutsumme ”annostiheäksi”. Sen ei ole osoitettu olevan tavanomaista hoitoa parempi.
Paklitakselin ja karboplatiinin yhdistelmän yleisimmät haittavaikutukset ovat:
– Pahoinvointi ja oksentelu.
– Alopesia.
– Valkosolujen (leukopenia), verihiutaleiden (trombopenia) ja punasolujen (anemia) väheneminen, joka aiheuttaa harvoin kuumejaksoja heikentyneen puolustuskyvyn vuoksi tai verenvuotoa verihiutaleiden vähenemisen vuoksi.
– Sensorinen neuropatia, joka koostuu jalkojen ja käsien aistihäiriöistä, joilla on hanska- ja sukkajakauma ja joille on ominaista: pistely, kouristelu, kipu, tuntoaistin menetys…
– Myalgiat ja artralgiat, jotka koostuvat keskivaikeista (joskus vaikeista) lihas- ja nivelkivuista, jotka ilmaantuvat 2-5 vuorokauden kuluttua paklitakselin annostelusta, ja jotka tavallisesti häviävät spontaanisti 3 – 4:ssä vuorokaudessa.
Intraperitoneaalinen solunsalpaajahoito

Intraperitoneaalisella solunsalpaajahoidolla tarkoitetaan solunsalpaajahoidon antamista suoraan vatsaonteloon katetrin kautta.

Tämä hoitomuoto perustuu useisiin periaatteisiin:

  • Munasarjasyöpä on sairaus, joka rajoittuu vatsaonteloon lähes koko kulkunsa ajaksi.
  • Suoraan vatsaonteloon annosteltujen lääkkeiden pitoisuudet vatsaontelossa ovat paljon korkeammat kuin suonensisäisesti annosteltuna.
  • Munasarjasyövässä on olemassa kemoterapian annos-vastesuhde.
  • Intraperitoneaalinen kemoterapia kulkeutuu vain muutaman millimetrin etäisyydelle kasvaimesta, joten tätä toimenpidettä voidaan käyttää vain pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavilla potilailla, joiden kohdalla on saavutettu täydellinen sytoreduktio (kasvain ei ole jäänyt jäljelle) tai joiden jäljelle jääneet implantit ovat alle 10 mm.

Vatsakalvon sisäisen solunsalpaajahoidon rajoitukset liittyvät suurelta osin katetriin ja toimenpiteeseen liittyviin komplikaatioihin:

  • Virtauksen estyminen tai hoidon vääränlainen jakautuminen.
  • Infektio: vatsakalvotulehdus, vatsanpeitteen tai katetrin tulehdus.
  • Suolikanavan perforaatio.

Vertailevista kliinisistä tutkimuksista on tietoja, jotka osoittavat, että pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavilla potilailla, joilla on täydellinen sytoreduktio (jäännöskasvainta ei jää jäljelle) tai alle 10 mm:n jäännösimplantit, eloonjäämisennuste paranee, jos solunsalpaajahoito annetaan vatsakalvonsisäisesti verrattuna laskimonsisäiseen annosteluun).

Aikataulu, joka on osoittanut selkeimmän hyödyn, koostuu paklitakselista, joka annetaan laskimoon ensimmäisenä päivänä, sisplatiinista, joka annetaan vatsakalvoon toisena päivänä, ja paklitakselista, joka annetaan vatsakalvoon kahdeksantena päivänä, toistamalla syklit 21 päivän välein.

Tämän lisäksi nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että tällä hetkellä saatavilla olevat vatsakalvoon sisäiset solunsalpaajahoitoajankohdat ovat huomattavasti myrkyllisempiä kuin laskimoon annettavat hoitojaksot.

Tämä tarkoittaa, että vain potilaat, joiden yleinen kliininen tila on hyvä ja jotka sietävät hoitoa, ovat ehdokkaita tälle hoitojärjestelmälle.

Tosiasiassa edellä mainitulla aikataululla vain 40 % potilaista pystyy suorittamaan kuusi hoitokertaa. Loput joutuvat keskeyttämään varhain sivuvaikutusten vuoksi.

Sivuvaikutukset, jotka ovat yleisimpiä intraperitoneaalisen kemoterapian yhteydessä, ovat: leukopenia, pahoinvointi ja oksentelu, vatsakipu, infektiot, väsymys, perifeerinen neuropatia, munuaisten toimintahäiriöt ja aineenvaihduntahäiriöt.

Intraperitoneaalista solunsalpaajahoitoa pidetään nykyään vakiovaihtoehtona potilailla, joilla on saavutettu optimaalinen solunsalpaajahoito, koska se on todistetusti lisännyt eloonjäämistä. Se on vaihtoehto, jota on harkittava erikoistuneissa keskuksissa potilaille, joiden yleiskunto on hyvä ja leikkaus riittävä.

Vakiosytostaattihoitoon liittyvät liitännäishoidot
Antiangiogeeninen hoito
Antiangiogeenisessä hoidossa annetaan lääkkeitä, jotka estävät sellaisten verisuonten kehittymistä, joita kasvain tarvitsee kehittyäkseen ja lisääntyäkseen.
Ainoa munasarjasyövän hoitoon hyväksytty antiangiogeeninen lääke on bevasitsumabi käytettäväksi yhdessä solunsalpaajahoidon kanssa potilailla, joilla on pitkälle edennyt epiteeliperäinen munasarjasyövän sairaus. Sen hyväksymistä osana alkuhoitoa suositellaan potilailla, joiden ennuste on huonompi (vaiheen IV potilailla tai potilailla, joilla on jäljellä oleva tauti leikkauksen jälkeen). Sen hyväksyntä ulottuu tapauksiin, joissa tauti on uusiutunut.
Bevatsitsumabi on monoklonaalinen vasta-aine, joka estää verisuonten endoteelin kasvutekijää (VEGF), ja sitä annetaan laskimoon 21 päivän välein. Sen yhdistäminen solunsalpaajahoitoon (paklitakseli ja karboplatiini), jota seuraa muutaman kuukauden pituinen hoito itse bevasitsumabilla pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavilla potilailla, on osoittanut, että sairauden hallinnassa pysymisen kesto on hieman pidentynyt.
Tärkeimmät bevasitsumabiin liittyvät haittavaikutukset ovat verenpainetauti (hypertensio) ja valkuaisainehäviö (proteiinin häviäminen virtsasta). Muita vakavia mutta onneksi harvinaisia haittavaikutuksia ovat tromboosi, verenvuoto, suolen perforaatio tai fisteli.
PARP:n estäjät
Viime vuosina on kehitetty uusia PARP:n estäjiksi kutsuttuja lääkkeitä erityisesti munasarjasyöpäpotilaille, joilla on muutoksia niin sanotuissa DNA:n korjausreiteissä. Näitä muutoksia esiintyy erityisesti naisilla, joilla on BRCA-geenien mutaatioita.
Yli 20 %:lla munasarjasyöpäpotilaista on näitä mutaatioita, mutta lisäksi 20-30 %:lla on jokin muutos DNA:n korjausreiteissä. PARP:n estäjät ovat erityisen tehokkaita sekä edellisessä että jälkimmäisessä tapauksessa.
Hyväksyttyjä lääkkeitä on kolme: Olaparibi, Niraparibi ja Rucaparibi, mutta hyväksyntä rajoittuu tällä hetkellä potilaisiin, joilla tauti on uusiutunut. Erinomaiset tulokset hyvin tuoreissa tutkimuksissa, jotka on tehty tämäntyyppisestä lääkkeestä yhdessä alkuvaiheen solunsalpaajahoidon kanssa, viittaavat kuitenkin siihen, että se hyväksytään pian Espanjassa leikkauksen jälkeiseen ensilinjan hoitoon (Euroopan lääkevirasto EMA on hyväksynyt olaparibin).

RAPPARIBIN KÄYTTÖÖNOTTO

70 %:lla munasarjasyövän sairastaneista potilailta diagnosoidaan munasarjasyövän myöhäisempi etenemisvaihe (vaihetta III ja IV). Riittävästä alkuhoidosta ja lääkkeiden tehosta huolimatta suuri osa potilaista (50-90 %) sairastuu uudelleen.

Moninkertaiset uusiutumiset ovat yleisiä, ja siksi ne vaativat erilaista hoitoa kutakin uusiutumista varten.

Useimmilla potilailla uusiutumishoito perustuu jälleen solunsalpaajahoitoon, johon yhdistetään mahdollisuuksien mukaan bevasitsumabi tai PARP:n estäjät. Hoidon tavoitteena on pidentää elossaoloaikaa, parantaa oireita ja ylläpitää elämänlaatua.

Säästävää leikkausta voidaan harkita myös valikoiduilla potilailla (potilailla, joilla on rajallinen ja/tai myöhäinen uusiutuminen ja joiden kliininen yleiskunto on hyvä).

On olemassa useita lääkkeitä ja lääkeyhdistelmiä, joiden on osoitettu olevan hyödyllisiä munasarjasyövän uusiutumisen hoidossa. Jommankumman hoidon valinta perustuu erilaisiin kliinisiin kriteereihin, kuten:

  • BRCA-mutaatioiden esiintyminen tai puuttuminen.
  • Vastaus aiempaan kemoterapiahoitoon.
  • Aikaväli tällaisen hoidon päättymisestä ottaen huomioon saatujen hoitojen määrä ja tyyppi (platinahoito, muu kuin platinahoito, biologinen hoito ja tyyppi).
  • Edellisen hoidon jäännöstoksisuus.
  • Potilaan tilanne.
  • Potilaan fyysinen kunto.

Toisen tai myöhemmän hoitolinjan vasteen todennäköisyys relapsissa riippuu edellä mainituista tekijöistä. Potilaat, jotka alun perin vastasivat platinaan ja joiden hoitovapaa aika on yli 6-12 kuukautta, reagoivat todennäköisemmin platinayhdistelmän uudelleen käyttöön, jos toksisuutta tai intoleranssia ei esiinny. Vaihtoehtoisesti on saatavilla platinattomia vaihtoehtoja.

Suunnitelmat, joilla on tällä hetkellä eniten tieteellistä tukea (saatu vertailevista kliinisistä tutkimuksista), ovat paklitakseli-karboplatiini, karboplatiini-gemsitabiini ja pegyloidut liposomaaliset karboplatiini-doksorubisiini.

Sen sijaan platinan uudelleen käyttöönotto potilailla, joilla on varhaisia relapseja, johtaa huonoon vasteeseen platinalääkkeelle, jolloin on tarpeen valita muita lääkkeitä tai suositella osallistumista kliiniseen tutkimukseen.

Logisesti tässä potilasryhmässä hoidon päätavoitteena on tautiin liittyvien oireiden hallitseminen huolehtimalla siitä, että niiden laatu ei heikkene hoidon sivuvaikutusten vuoksi.

Hoito bevasitsumabilla relapsin yhteydessä
Sen lisäksi, että bevasitsumabi on hyväksytty ensilinjan hoitoon, kuten edellisessä kohdassa todettiin, se on sisällytetty relapsin hoitoon sekä myöhäisen relapsin (platinaherkkä) että varhaisen relapsin (platinaresistentti) tilanteessa. Molemmissa tapauksissa yhdistettynä solunsalpaajahoitoon.
Bevatsitsumabi yhdistettynä solunsalpaajahoitoon johtaa pidempään ja kestävämpään vasteeseen verrattuna pelkkään solunsalpaajahoitoon. Sen suositus saattaa sulkea pois joitakin potilaita, jotka eivät hyväksyntäkriteerien perusteella sovellu sen käyttöön.
PARP-entsyymi-inhibiittorihoito uusiutuneessa taudissa

Potilailla, joilla on uusiutunut tauti ja jotka reagoivat uudelleen platinahoitoon ja joilla on mutaatioita BRCA1- ja BRCA2-geeneissä (20 prosentilla) tai joilla on mutaatio tässä reittivaiheessa, PARP:n inhibiittoreilla hoidettaessa on havaittu huomattavaa hyötyä.

Espanjassa on tällä hetkellä hyväksytty kolme lääkettä, jotka on tarkoitettu platinaherkille uusiutuneille potilaille: Olaparib, Niraparib ja Rucaparib. Niitä kaikkia annetaan ylläpitohoitona platinapohjaisen solunsalpaajahoidon jälkeen.

Neiden teho on hyvin samankaltainen, ja ne eroavat toisistaan joidenkin haittavaikutusten osalta. Niiden välillä voi olla myös pieniä eroja riippuen potilaiden mutaatio-ominaisuuksista.

Munasarjasyövän kliiniset tutkimukset

Edistyneen munasarjasyövän nykyhoidon kokonaistulokset eivät ole täysin tyydyttäviä joko siksi, että syöpä diagnosoidaan pitkälle edenneessä vaiheessa, tai siksi, että hoidon teho on toisinaan rajallinen.
Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytetään uusia lääkkeitä, tutkitaan uusia hoitomuotoja tai hoitostrategioita, joiden tavoitteena on parantaa paranemisprosenttia.
Kliiniset tutkimukset suunnittelevat henkilöt, joilla on asiantuntemusta munasarjasyövän hoidosta, ja ne toteutetaan tiukan protokollan mukaisesti pätevän ryhmän valvonnassa, ja ne edellyttävät terveysviranomaisten ja eettisten toimikuntien lupaa.
Viimeisin Espanjassa jo saatavilla oleva yhdistelmä on ollut PARP:n estäjät.
Muut molekyylit, kuten immunoterapiaan liittyvät molekyylit, ovat tutkimusvaiheessa. Myös pitkälle edenneessä vaiheessa tutkitaan erilaisia antiangiogeenisten lääkkeiden yhdistelmiä PARP:n estäjiin ja jälkimmäisten yhdistelmiä immunoterapiaan.
Kliinisten tutkimusten ansiosta tiedämme, mitkä uusista lääkkeistä todella lisäävät munasarjasyövän sairastaneiden potilaiden eloonjäämisikää.

Kliinisten tutkimusten ansiosta tiedämme, mitkä uusista lääkkeistä todella lisäävät munasarjasyövän sairastaneiden potilaiden eloonjäämisikää.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.