MAO:n estäjät: unohdettu masennuslääke, joka pelasti elämäni

Tiedekirjailija kertoo pitkäaikaisesta kamppailustaan paniikkihäiriön kanssa, joka johti epätavalliseen ratkaisuun

Kirjoittaja David Levine Lähetetty 7.4.2016

Sain ensimmäisen paniikkikohtaukseni vuonna 1972, kun olin 20-vuotias ja opiskelija Lontoon yliopistossa. Kesti 10 vuotta saada diagnoosi ja toiset 15 vuotta löytää lääkitys, joka auttaisi minua. Lääkitys on Nardil (feneltsiini) ja se on monoamiinioksidaasin estäjä eli MAOI, vanhin masennuslääke.

Lääkettä käytetään enää harvoin, eivätkä useimmat ihmiset, myös nuoret lääkärit ja lääketieteen opiskelijat, tiedä siitä paljoakaan. Jos olet kuullut termin MAOI, se on luultavasti liittynyt Prozacin (fluoksetiini) kaltaisen lääkkeen mainokseen ja varoitukseen ”älä ota tätä lääkettä, jos käytät MAO:n estäjää.”

Nardil on pelastanut minut pelon, häpeän, yksinäisyyden ja eristäytyneisyyden täyttämästä elämästä. Sen avulla voin kirjoittaa, solmia ihmissuhteita, pelata tennistä ja matkustaa – asioita, joita en pystynyt tekemään, kun paniikkikohtaukseni olivat pahimmillaan.

Tuskin kukaan enää käyttää MAO:n estäjiä, koska niillä on ruokavaliorajoituksia ja yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa ja koska selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI-lääkkeet, masennuslääkkeet, jotka voivat olla myös tehokkaita paniikkihäiriön hoitoja, ovat yleistyneet. Tähän lääkeryhmään kuuluvat Prozac (fluoksetiini) Zoloft (sertraliini) Lexapro (esitalopraami) ja Paxil (paroksetiini). Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi kuitenkin Prozacin, ensimmäisen SSRI-lääkkeen, käyttöön vasta vuonna 1987. Joten vaikka minut olisi diagnosoitu oikein vuonna 1972, nämä lääkkeet eivät olleet vaihtoehto.

Minulla oli myös epäonnekseni paniikkikohtauksia ennen kuin paniikkihäiriö tunnustettiin erilliseksi sairaudeksi. 1970-luvun lopulla tutkijat olivat nähneet tarpeeksi minun kaltaisiani tapauksia tajutakseen, että he olivat tekemisissä sairauden kanssa, joka ei sopinut perinteisen ahdistuneisuuden malliin. Ihmiset saivat kohtauksia ”yllättäen”, eivätkä ne liittyneet heidän elämänsä stressiin, lääkkeen vaikutuksiin tai muuhun sairauteen. Kohtauksia ei voitu hoitaa perinteisillä ahdistuslääkkeillä tai puheterapialla. Paniikkihäiriö sisällytettiin ensimmäisen kerran American Psychatric Associationin diagnostiseen ja tilastolliseen käsikirjaan vuonna 1980. Mutta kesti useita vuosia, ennen kuin lääketieteellinen laitos sai kiinni tämän uuden sairauden.

”Auttakaa minua, minä kuolen!”

Ensimmäinen paniikkikohtaukseni sattui kauniina sunnuntaiaamuna keväällä. Heräsin uhkaavaan tuhon tunteeseen. Tunne oli hyvin voimakas, mutta minulla ei kuitenkaan ollut kipuja, enkä ollut sekaisin. Aluksi luulin näkeväni unta, mutta tunne siitä, että kuolen, ei hävinnyt. Sydämeni hakkasi kovaa. Tuntui kuin en voisi hengittää.

Huusin kämppikselleni: ”Auttakaa minua, auttakaa minua, minä kuolen!”

Hän luuli, että vitsailin. ”Ihanko totta? Mihin sinä kuolet?”

Minulla ei ollut vastausta. ”En tiedä, mitä minulle tapahtuu.”

Minulla ei ole vieläkään selitystä sille, miksi se tapahtui juuri sinä päivänä. Lukuun ottamatta huolta hyvien arvosanojen saamisesta lukiossa ja yliopistossa, en ollut erityisen ahdistunut ihminen. Enkä ollut koskaan masentunut. Itse asiassa olin juuri palannut matkoilta Ranskasta, Italiasta ja Sveitsistä lukukausien väliseltä tauolta, ja minulla oli ollut ihanaa aikaa.

Kämppikseni ehdotti, että menisimme kävelylle, ja päivän mittaan oloni parani. Mutta seuraavana päivänä heräsin taas paniikkiin taas. Menin yliopistoklinikalle ja kerroin lääkärille, mistä oli kyse. Lääkäri tutki minut, mutta ei löytänyt mitään vikaa. Sanoin hänelle: ”Pelkään, että kuolen”, mutta hän vakuutti minulle, että mitään ei ollut vialla, ja ohjasi minut koulun psykiatrille. Hän määräsi minulle Valiumia (diatsepaamia) hermojeni helpottamiseksi. Hän kehotti palaamaan kotiin Yhdysvaltoihin heti koulun päätyttyä ja selitti ahdistuneisuuteni johtuvan koti-ikävästä.

Kotiin lähteminen ei valitettavasti auttanut. Menin sisätautilääkärille, joka kertoi, ettei hänkään löytänyt mitään vikaa, ja lähetti minut neurologille, koska äkilliset muutokset käyttäytymisessä johtuivat usein aivokasvaimesta. No, onneksi minulla ei ollut aivokasvainta tai epilepsiaa, eikä minulla ollut hypoglykemiaa (alhainen verensokeri), joka oli suosittu diagnoosi 1970-luvulla.

Mitä minulla oli, oli yhä paksumpi sairauskertomus, mutta ei diagnoosia. Valium auttoi hieman, mutta ei paljon. Sain kohtauksia päivittäin, jopa viisi päivässä, ja itseluottamukseni oli vieläkin vähäisempi kuin ennen.

Kohtaukset tulivat usein niinä harvoina hetkinä, jolloin tunsin itseni rentoutuneeksi – esimerkiksi haaveillessani tai käydessäni kävelyllä. Pahimmat kohtaukset iskivät unettomien päiväunien päätteeksi. Heräsin täysin läpimärkänä, hämmentyneenä, sydämeni jyskyttäen. Usein tunsin itseni irralliseksi itsestäni, aivan kuin se olisi tapahtunut jollekin toiselle, ei minulle. Esineet näyttivät oudoilta, jopa epätodellisilta. En tuntenut menneisyyttä tai tulevaisuutta. Olin täysin tässä hetkessä, mutta sen sijaan, että olisin tuntenut olevani yhtä maailmankaikkeuden kanssa, tunsin olevani hirvittävän yksin ja peloissani.

Vaikka paniikkikohtaukset tuntuvat kestävän ikuisesti, ne eivät kestä. Ne kestävät noin 10 minuuttia, vaikka ihminen järkyttyy paljon kauemmin. Pystyin siis palaamaan Johns Hopkinsin yliopistoon ja suorittamaan siellä viimeisen opiskeluvuoteni loppuun, minkä jälkeen suoritin taiteen maisterin tutkinnon yliopiston Writing Seminars -ohjelmassa. Tänä aikana aloin kirjoittaa näytelmiä. Kirjoitin komedioita, jotka saivat hyvän vastaanoton. Mutta elämäni ei ollut tänä aikana hauskaa. Osallistuin kursseille, kävin psykiatrilla ja kävin kouluklinikalla, kun sain kohtauksen. En seurustellut, eikä minulla ollut paljon ystäviä. Pysyin asunnossani, koska en halunnut kenenkään näkevän, että minulla oli paniikkikohtaus, koska ne, jotka näkivät, pelkäsivät niitä ja pakenivat.

Valmistuttuani maisteriksi palasin kotiin Long Islandille asumaan vanhempieni luo. Kompastuin uralle suhdetoiminnan parissa työskentelemällä piirikunnan päihde- ja alkoholiriippuvuusosastolla. Monet ihmiset, joiden kanssa työskentelin, olivat entisiä narkomaaneja ja alkoholisteja. Tunsin oloni kotoisaksi, olin jälleen yksi häiriintynyt ihminen. Ja vaikka sain satunnaisia kohtauksia työssäni, ihmiset yleensä hyväksyivät minut.

Vuonna 1977, viisi vuotta ensimmäisen kohtaukseni jälkeen, tapahtui outo asia. Kohtausteni vakavuus väheni dramaattisesti. Pystyin menemään New Yorkiin ja aloittamaan taas seurustelun, nauttimaan elämästä hieman enemmän. Löysin uudelleen leikkimielisyyden. Kun jokainen ajatuksesi on kuoleminen, menetät huumorintajusi ja nautintosi pienistä asioista – jäätelötötterön syömisestä, aurinkoisesta päivästä nauttimisesta tai kirjan lukemisesta. Vaikka vakavat kohtaukseni katosivat, sain edelleen lievempiä kohtauksia, varsinkin kun otin päiväunet. Vaikka seurustelin tänä aikana ja nautin elämästä, olin aina valppaana odottamassa ensimmäisiä ahdistuksen merkkejä, jotka olisivat merkki sairauteni paluusta.

Kesäkuussa 1982 kohtaukset palasivat raivokkaasti. Tämä oli todellinen ongelma, sillä olin menossa naimisiin tuossa syyskuussa. Vuosien mittaan olin oppinut salaamaan kohtausteni vaikutukset melko hyvin, joten entinen vaimoni ei pitkään aikaan tiennyt, kuinka pahoja ne olivat. Sattumalta hänen veljensä oli psykiatri, joka tutki paniikkihäiriöitä. Puhuin hänelle siitä, mitä minulle tapahtui.

Nykyinen entinen lankoni oli ensimmäinen lääketieteen asiantuntija, joka antoi sairaudelleni nimen – paniikkihäiriö – ja hän näytti minulle kirjan, jossa lueteltiin kaikki sen oireet: aivan samat oireet, joita olin kokenut kaikki nämä vuodet: kuolemanpelko, hengenahdistus, huimaus jne. Mikä parasta, hän kertoi minulle, että paniikkihäiriötä voi hoitaa. Hän ohjasi minut kollegansa, tohtori Roger Brunswickin luo, joka vahvisti diagnoosin ja alkoi hoitaa minua.

Tohtori Brunswick tarjosi minulle valinnanvaraa; masennuslääkitys tai tuleminen kaksi kertaa viikossa terapiaan. Valitsin jälkimmäisen. En pitänyt lääkevaihtoehdoista ja halusin antaa terapialle mahdollisuuden. Monille ihmisille psykoterapia, erityisesti kognitiivinen käyttäytymisterapia, auttaa masennukseen ja paniikkihäiriöön. Valitettavasti se ei auttanut minua. Paniikkikohtaukseni olivat vakavia ja biologisesti perusteltuja.

Vuonna 1982 paniikkikohtausten hoitoon valittu lääke oli Tofranil (imipramiini), trisyklinen masennuslääke, jota tutkijat käyttivät ensimmäisen kerran vuonna 1955 Sveitsissä skitsofrenian hoitoon. Se ei auttanut, mutta se kohotti mielialaa. Sveitsiläinen psykiatri Ronald Kuhn antoi imipramiinia usealle sadalle vakavasti masentuneelle potilaalle ja raportoi tuloksistaan vuonna 1958. Muut tutkijat vahvistivat hänen havaintonsa, ja Tofranil tuli saataville Yhdysvalloissa vuonna 1960.

Masennuksen oireet ovat hyvin erilaisia kuin paniikkihäiriön oireet. Niinpä niitä ei määrätty ihmisille, joilla oli ahdistuneisuushäiriö. Columbian yliopiston Nathan S. Kline -instituutin tutkimuspsykiatri Donald F. Klein sai masennuksesta kärsiviltä potilailtaan kuulla, että heidän ahdistusoireensa hävisivät, kun heille annettiin Tofranilia. Tohtori Klein näki, että Tofranil saattoi estää paniikkikohtauksia ja että masennuslääkkeet olivat parempi hoito paniikkihäiriöisille kuin Valiumin kaltaiset ahdistuslääkkeet.

Minulle Tofranil ei valitettavasti tehonnut. Minun oli vaikea sietää sen sivuvaikutuksia, joita ovat suun kuivuminen, näön hämärtyminen, ummetus ja virtsanpidätys. Jäljelle jäi vain yksi muu lääkeryhmä kokeiltavaksi: MAO:n estäjät – viimeisenä keinona käytettävät lääkkeet masennuksen tai paniikkihäiriön hoidossa.

”Onnellinen onnettomuus”

MAO:illa on mielenkiintoinen historia. Ne löysivät Staten Islandilla sijaitsevan Sea View Hospitalin lääkärit, jotka testasivat tuberkuloosilääkkeitä 1950-luvulla. Tuohon aikaan lääkärit eivät voineet tuoreen ilman ja levon lisäksi tehdä juuri mitään muuta tuberkuloosin hoitamiseksi. Kaksi testattua lääkettä olivat isoniatsidi ja iproniatsidi. Kukaan ei olisi tuolloin voinut uneksia, että niistä tulisi ensimmäisen masennuslääkkeen perusta.

Kahdesta lääkkeestä isoniatsidi osoittautui tehokkaimmaksi tuberkuloosiin. Sitä käytetään edelleen nykyäänkin. Vaikka iproniatsidilla oli joitakin myönteisiä tuloksia tuberkuloosin hoidossa, se ei ollut yhtä hyvä kuin isoniatsidi. Sillä oli kuitenkin epätavallinen vaikutus: se teki ihmiset onnellisiksi. Yksi lääkäreistä totesi, että iproniatsidia käyttäneet potilaat olivat elinvoimaisempia, osallistuivat enemmän sosiaalisiin aktiviteetteihin ja ilmaisivat halunsa lähteä sairaalasta kotiin, vaikka he olivat kuolemassa. Associated Pressin vuonna 1953 julkaisemassa valokuvassa Sea View -sairaalan potilaat tanssivat. Kuvatekstissä luki: ”Muutama kuukausi sitten ainoa ääni täällä oli tuberkuloosin uhrien ääni, jotka yskivät elämäänsä.”

”Yhden fiksun lääkärin havaintojen perusteella alkoi lääkkeiden käyttö masennuksen hoidossa”, sanoi tohtori Patrick J. McGrath, New Yorkin osavaltion psykiatrisen instituutin masennuksen arviointipalvelun toinen johtaja ja kliinisen psykiatrian professori Kolumbian yliopiston lääkäreiden ja kirurgien korkeakoulussa. ”Se oli sattumanvarainen löytö.”

Itse asiassa monet nykyisin käytetyistä lääkkeistä ovat ”onnellisia sattumia”. Viagraa tutkittiin ensin lääkkeenä angina pectoriksen hoitoon. Se ei toiminut siihen, mutta yksi tutkijoista huomasi, että sillä oli epätavallinen sivuvaikutus: se sai tutkimukseen osallistuneille miehille erektioita. Loppu on historiaa.

MAOI:iden varjopuoli

Tuskin kukaan enää määrää MAOI:ita. Yleinen sisätautilääkäri ei tarjoa sitä sinulle. Sitä määräävät vain psykiatristen lääkkeiden erikoislääkärit potilaille, joiden kaikki hoidot ovat epäonnistuneet. MAOI:t putosivat suosiosta ”juustovaikutuksen” takia, joka aiheutti hengenvaarallisia päänsärkyjä MAOI:ita käyttäville ihmisille, jotka söivät juustoa sisältäviä tuotteita. Yhteyden havaitsi brittiläinen apteekkari, joka huomasi, että hänen MAOI-lääkettä käyttävällä vaimollaan oli kova päänsärky aina, kun hän söi aterian, jossa oli juustoa.

Juusto sisältää tyramiinia, monissa elintarvikkeissa esiintyvää yhdistettä, joka on yhdistetty päänsärkyyn migreenistä kärsivillä. MAOI-hoitoa saaville ihmisille tyramiinia sisältävien tuotteiden syöminen voi aiheuttaa nopean ja vaarallisen korkean verenpaineen nousun, joka voi johtaa kuolemaan johtavaan aivohalvaukseen. Kypsytetyt juustot, kuten cheddar, sisältävät erityisen paljon tyramiinia. MAOI-valmisteita käyttäviä henkilöitä kehotetaan olemaan syömättä kypsytettyä juustoa (raejuusto, tuorejuusto ja maalaisjuusto ovat sallittuja), fava- tai härkäpapuja, hapankaalia, suolakurkkua, oliiveja, soijakastiketta, teriyakikastiketta, hanaolutta, vermuttia tai punaviiniä ja rajoittamaan suklaan, kofeiinipitoisten juomien, jogurtin, kermaviilin, avokadon ja vadelmien nauttimista.

MAOI-valmisteilla on myös yhteisvaikutuksia sekä reseptilääke- että ilman reseptiä saatavien lääkkeiden kanssa. Et voi ottaa antihistamiinia, kuten Sudafedia, ja sinun on muistutettava hammaslääkäriäsi siitä, ettei hän käytä Novokaiinia, jotta vältät yhteisvaikutuksen, joka voi aiheuttaa hypertensiivisen kriisin.

Nykyisin saatavilla olevia MAOI-lääkkeitä ovat Nardil (fenltsiini) ja Parnate (tranyylisykpromiini). ”Niitä on ollut olemassa jo vuosikymmeniä. Ne ovat yhtä tehokkaita kuin Tofranil tai Prozac”, tohtori McGrath toteaa. ”Masennuksen ja paniikkihäiriön hoidossa emme ole edistyneet tehokkuudessa sitten 1960-luvun.”

Vuonna 2006 hyväksyttiin MAOI-laastari nimeltä Emsam TD (selegiliini transdermaalisesti). Potilas käyttää laastaria, joka antaa Parkinsonin taudin hoitoon käytettävää selegiliinia ihon läpi verenkiertoon. Pieniä Emsam-annoksia saavien potilaiden ei tarvitse noudattaa mitään ruokavaliorajoituksia. Suuremmilla annoksilla FDA kuitenkin suosittelee, että potilaat noudattavat MAOI-ruokavaliorajoituksia.

Suositusta haittavaikutusprofiilista ja tehosta huolimatta Emsamia käytetään harvoin. ”Useimmat potilaat ja psykiatrit eivät ole tottuneet laastareihin. Emsam on myös kallis (450 dollaria kuukaudessa), eivätkä useimmat vakuutusyhtiöt kata sitä”, tohtori McGrath sanoi. ”Se on sääli, koska ne ovat tehokkaita ja potilaiden hyvin sietämiä, ja niillä on vain vähän sivuvaikutuksia.”

Kokeillaan SSRI-lääkkeitä

Tänä päivänä SSRI-lääkkeet ovat edelleen masennus- ja paniikkihäiriöpotilaiden ensisijainen hoitomuoto. Vaikka niillä on sivuvaikutuksia, kuten viivästynyt siemensyöksy miehillä ja orgasmin saavuttamisen vaikeus naisilla, niitä tarvitsee ottaa vain kerran päivässä, ja sisätautilääkärit voivat määrätä niitä.”

Muutama vuosi sitten Prozac hyväksyttiin vuonna 1987, ja päätin kokeilla sitä. Kaipasin pizzan syömistä. Jotta voisin aloittaa Prozacin käytön, minun oli lopetettava Nardilin käyttö ja oltava siitä pois kaksi viikkoa. Prozac oli kuitenkin liian stimuloiva minulle. En voinut ottaa yli 2 mg:n annosta, ja standardiannos oli 20 mg. Kun Zoloft hyväksyttiin, kokeilin sitä. Mutta sain siitä paniikkikohtauksia enkä saanut unta. Tämä oli minulle valtava pettymys, sillä työskentelin tuolloin Pfizerilla, joka markkinoi Zoloftia, ja tiesin, että se oli yhtä tehokas kuin Prozac, mutta sen levottomuusaste oli vain kaksi prosenttia. Valitettavasti kuuluin siihen kahteen prosenttiin, ja minua neuvottiin olemaan ottamatta enää koskaan SSRI-lääkkeitä. Niinpä siirryin takaisin Nardiliin, ja sitä käytän nykyäänkin yhdessä pienten annosten Xanaxin (alpratsolaami), ahdistuslääkkeen, kanssa.

Tohtori Brunswick sanoi, että olen hänen ainoa potilaansa, joka käyttää MAOI-lääkettä. Vaikka hän on tarjonnut sitä potilaille, jotka ovat epäonnistuneet muiden lääkkeiden käytössä, hän kertoi minulle, että he ovat haluttomia kokeilemaan sitä ruokavaliorajoitusten ja lääkkeiden yhteisvaikutusten vuoksi, joita voi esiintyä.

Tapaus MAOI:iden puolesta

MAO:n estäjiin liittyvistä haittapuolista huolimatta olen solminut rauhan sen kanssa. Mieluummin otan Nardilia kuin saan paniikkikohtauksia. Käytän MedicAlert-lappua, jossa lukee, että käytän MAO:n estäjiä, ja kannan mukanani verenpainelääkettä siltä varalta, että syön vahingossa ruokaa tai otan lääkettä, jolla on yhteisvaikutuksia Nardilin kanssa. Sen jälkeen kun aloitin Nardilin käytön, minulla ei ole koskaan ollut ongelmia eikä minun ole tarvinnut nostaa annostani. Itse asiassa olen pienentänyt annostani huomattavasti vuosien varrella. Uskon, että ihmisille, jotka eivät reagoi muihin masennus- ja paniikkikohtauslääkkeisiin, se on hyvä vaihtoehto.

Kummankin tohtorin, McGrathin ja Brunswickin, mielestä MAOI-lääkkeitä pitäisi käyttää enemmän.

”Minulla on ollut masennuspotilaita, joille on annettu sähkökouristushoitoa (ECT), eikä se parantanut heidän oloaan”, tohtori McGrath sanoi. ”Mutta he vastasivat hyvin MAOI:iin. Toivoisin, että useammat lääkärit harkitsisivat MAOI:n kokeilemista ensin, ennen kuin menevät ECT:hen.”

Tohtori Brunswick huomauttaa, että niiden potilaiden kohdalla, joiden oireet eivät täysin lievity Prozacilla tai Zoloftilla, psykiatrit lisäävät usein lääkitykseen antipsykoottisia lääkkeitä, kuten Seroqueliä (kvetiapiini), mutta nämä voivat aiheuttaa voimakasta painonnousua ja aineenvaihduntahäiriöitä, kuten diabetesta. ”Kaikki etsivät vaihtoehtoisia hoitomuotoja masennukseen ja muihin mielisairauksiin, kuten transkraniaalista magneettistimulaatiota ja ketamiinia”, hän sanoi. ”Kukaan ei tiedä, miten hyvin nämä uudet hoidot toimivat, mutta tiedämme, että MAOI:t toimivat, ja ne ovat yhtä tehokkaita kuin mitkään nykyiset hoitomuodot sekä masennukseen että paniikkihäiriöön.”