Muchos psicotrópicos pueden causar disfunción eréctil (DE) y otros problemas sexuales (Tablas 1 y 2). Este efecto secundario puede desalentar el cumplimiento del tratamiento y poner en peligro los resultados.
Este artículo ofrece estrategias basadas en la evidencia para prevenir y tratar la DE inducida por psicotrópicos. También se revisa la información que los psiquiatras deben compartir con los médicos de atención primaria cuando tratan a un paciente con DE.
Informe de un caso: Una buena relación
El Sr. A, de 52 años, ha experimentado una disminución de la función eréctil durante 6 meses y ahora no puede lograr una erección. Su relación con su esposa es buena; atribuye la pérdida de libido a su problema de erección.
Fumador de un paquete diario desde los 18 años, el Sr. A tiene diabetes de tipo 2 y ha estado tomando metformina, 850 mg bid, durante 2 años. Durante unos 2 meses ha estado tomando sertralina, 50 mg, para la depresión y dice haber mejorado significativamente el estado de ánimo, el sueño, la concentración y el apetito. También ha estado tomando lisinopril, 20 mg/d, para la hipertensión, y simvastatina, 40 mg por la noche, para la hiperlipidemia.
Tabla 1
Antidepresivos asociados a la disfunción sexual
| Clase de fármaco/agente | Mecanismo propuesto mecanismo | Disfunción |
|---|---|---|
| Inhibidores de la monoaminooxidasa | Desconocido | ED (raro), eyaculación retardada(rara) |
| Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina | Aumento de la prolactina sérica (posible) Aumento de la dopamina relativa ainhibición de la recaptación de serotonina Aumento de la serotonina central |
Disminución de la libido ED Anorgasmia Retraso/retraso de la eyaculación |
| Antidepresivos tricíclicos antidepresivos | Depresión del SNC Actividad anticolinérgica |
Disminución de la libido ED |
| Venlafaxina | Aumento de la reupción relativa de dopamina-a la inhibición de la recaptación de serotonina Aumento de la serotonina central |
ED Anorgasmia Retraso/retraso de la eyaculación |
| ED: Disfunción eréctil | ||
La hemoglobina A1C del Sr. A es del 9,8%, lo que indica un mal control de la diabetes. Su presión arterial es de 168/94 mm Hg, muy por encima de su objetivo de <135/80. No tiene dolor torácico ni antecedentes de infarto de miocardio; una prueba de esfuerzo reciente indicó que no hay enfermedad coronaria.
Discusión. Varias causas médicas -diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y 34 años de tabaquismo intenso- podrían explicar la DE del Sr. A. Se sospecha de enfermedad vascular, aunque la prueba de esfuerzo fue negativa.
La identificación de una causa específica es crucial para el tratamiento de la DE, pero puede ser difícil. Hasta el 80% de los casos pueden atribuirse a una o más causas orgánicas.1 La depresión del Sr. A podría ser un factor, aunque la DE psicógena no es frecuente. La adición del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) sertralina también puede haber empeorado su disfunción eréctil.
Otras posibles causas de la disfunción eréctil incluyen:
- fármacos no psicotrópicos (para ver una lista de agentes, consulte este artículo en currentpsychiatry.com)
- disminución de la libido, retraso del orgasmo y anorgasmia. La disminución de la libido y la anorgasmia suelen diagnosticarse erróneamente como disfunción eréctil primaria porque los síntomas de presentación son similares.
El tratamiento de la disfunción eréctil comienza con el control de los problemas médicos subyacentes, aunque el control óptimo por sí solo puede no aliviar la disfunción eréctil. Animar al paciente a dejar de fumar y ofrecerle estrategias para dejar de fumar.
Alertar al médico de atención primaria y al paciente cuando se prescriba un psicotrópico asociado a efectos secundarios sexuales, y explicar los beneficios potenciales del fármaco. Evaluar la función sexual de referencia antes de iniciar el psicotrópico para poder detectar cambios en la función sexual. Informe de sus hallazgos al médico remitente después de cada visita.
Si se cree que la disfunción eréctil es inducida por un psicotrópico:
- mantenga el régimen psicotrópico durante 6 a 8 semanas para ver si el paciente crea una tolerancia a sus efectos secundarios sexuales.
- reduzca la dosis del psicotrópico. En un estudio2 , casi el 75% de los pacientes cuyas dosis de ISRS se redujeron a la mitad informaron de una mejora de la función sexual con una eficacia antidepresiva sostenida. Este efecto de los ISRS se ha reproducido y también se ha demostrado con la imipramina.3-5
- programar «vacaciones» farmacológicas de 1 a 2 días (los fines de semana, por ejemplo) para los medicamentos con una vida media corta (como la sertralina o la paroxetina) si la condición subyacente lo permite.7
Tabla 2
Otros psicotrópicos asociados a la disfunción sexual
| Clase de fármaco/agente | Mecanismo propuesto | Disfunción |
|---|---|---|
| Amfetaminas | Aumento del síndrome nervioso simpático relativo/actividad del sistema nervioso parasimpático | ED |
| Anticolinérgicos | Actividad anticolinérgica | ED |
| Antipsicóticos (típicos y atípicos) | Depresión del SNC, aumento de la prolactina sérica Actividad anticolinérgica Bloqueo del receptor Alfa1 Disminución del cierre del esfínter uretral interno |
Disminución de la libido ED Eyaculación retardada Eyaculación retrógrada |
| Barbitúricos, benzodiazepinas, depresores del SNC | Depresión del SNC | Disminución de la libido |
| Carbamazepina, gabapentina | Disminución de la actividad androgénica | Disminución de la libido, DE, eyaculación retardada |
| Disulfiram | Desconocido | ED |
| Agentes de los receptores de la dopaminaagonistas de los receptores de dopamina | Desconocido | ED |
| Antagonistas de los receptores de dopamina | Aumento de la prolactina sérica | Disminución de la libido |
| ED: Disfunción eréctil | ||
Si estas medidas no funcionan, se hace necesario un tratamiento individualizado de la disfunción sexual. Para algunos pacientes, puede ser necesario cambiar de psicotrópicos para asegurar el cumplimiento y preservar la respuesta. Sin embargo, en casos como el del Sr. A, es posible que el médico y el paciente no quieran suspender un psicotrópico que está funcionando. Para estos pacientes, considere la posibilidad de añadir un fármaco para restaurar la función sexual.
Si la disfunción eréctil persiste después del tratamiento, el médico de atención primaria puede remitir al paciente a un urólogo.
Informe de un caso:Continuación
Se aconsejó al Sr. A que dejara de fumar y controlara su presión arterial y su diabetes. Su médico de atención primaria reinició el lisinopril, 20 mg/día, aumentó su metformina a 1.000 mg bid y añadió sildenafilo, 50 mg antes de la actividad sexual prevista. El Sr. A dice que el sildenafilo ha funcionado bien.
Psicotrópicos y disfunción sexual
Varios procesos fisiológicos contribuyen a los efectos secundarios sexuales de los psicotrópicos.
La libido es principalmente una función de control hormonal y del SNC. Por el contrario, las funciones eréctiles están mediadas por la estimulación parasimpática local y la eyaculación, que están controladas por la norepinefrina. El orgasmo es un acontecimiento cortical cerebral distinto de la eyaculación; cualquiera de los dos procesos puede alterarse de forma independiente. Los niveles elevados de serotonina central inhiben el orgasmo y, en menor medida, la eyaculación. La elevación de la dopamina a lo largo del tiempo conduce a la hiperprolactinemia y a la hipotestosteronemia resultante, disminuyendo la libido.